obesity

1. ClinicalGynecology Endocrinology and Infertility 9th ed
Leon Sperrof, MD and MarcA. Fritz, MD
RonnyAdrian

2.  Hampir sepertiga dari penduduk dewasa Amerika
menderita obesitas
 66% dari wanita Amerika kelebihan berat badan
(Overweight) bahkan obes (38%)
 Meningkatnya kehidupan yang mapan + makanan
berkalori tinggi  Obese  atherosclerosis, DM,
Hiperkolesterol, hipertrigliserida, HT.

3.  Obesitas: berlebihnya simpanan trigliserida dlm sel
lemak  berlebihnya lemak tubuh
 Overweight: berat badan lebih (termasuk otot,
tulang, lemak dan kandungan air tubuh) dari BB
standar atau ideal
 Prevalensi obesitas Wanita > Pria yang lebih besar
dibanding pria.

4. BMI = Berat Badan (kg)
tinggi badan2 (meter)
Overweight : BMI 25-29,9 kg/cm2
Obesitas : > 30 kg/cm2

5.  3 fungsi utama jaringan adiposa:
- Jaringan adiposa merupakan gudang penyimpanan
energi
- Lemak memberikan perlindungan terhadap trauma
- Jaringan adiposa memainkan peranan dalam regulasi
panas tubuh

6.  Tiap sel lemak dapat dianggap sebagai sebuah
kumpulan trigliserida (bentuk konsentrat energi
simpanan)
 Total penyimpanan karbohidrat manusia dewasa pada
jaringan dan cairan (sekitar 300cc) tidak mencukupi
untuk kebutuhan energi antara jam makan.
 Cadangan energi pada jaringan lemak memungkinkan
kita untuk melakukan hal lain selain makan.

7. Glukosa menyediakan atom karbon dalam bentuk
asetil coenzimA (asetil CoA)
Glukosa menyediakan hidrogen untuk proses
reduksi
Glukosa merupakan sumber utama dari gliserofosfat

8.  The mechanism
for mobilizing
energy from fat
involves various
enzymes and
neurohormonal
agents

10. Leptin dan Gen Ob (Gen Lep pada manusia)
 Lokasi pusat nafsu makan pada hipotalamus ditemukan
pada 1940
 Kata Leptin berasal dari Yunani “Leptos” yang berarti tipis.
Leptin adalah 167-asam peptida amino yang disekresi oleh
jaringan adiposa, yang beredar di darah terikat oleh protein,
dan bekerja pada neuron susunan saraf pusat untuk mengatur
perilaku makan dan keseimbangan energi.
 Peptida yang dilepaskan dari lambung dan usus bekerja
sebagai sinyal kenyang. Neuropeptida yang menghambat
nafsu makan termasuk corticotropin-releasing hormone
(CRH), neurotensin, dan siklo (HisPro), peptida yang berasal
dari proteolisis dari thyrotropin releasing hormone.

11.  Ghrelin adalah hormon kompleks, bekerja
menstimulasi pelepasan growth hormone.
 Ghrelin berperan dalam pengaturan asupan
makanan dan metabolisme energi, tetapi juga
mempengaruhi tingkah laku dan tidur.
 sasaran dari ghrelin adalah pusat pengaturan energi
di hipothalamus.
 Ghrelin adalah sinyal untuk menjaga energi dengan
cara meningkatkan nafsu makan

12.  Ghrelin secara akut meningkatkan asupan makanan dan
menyebabkan obesitas pada tikus.
 Kadar sirkulasi ghrelin lebih rendah pada individual yang
obese dan meningkat dengan puasa.
 Kadar ghrelin lebih tinggi pada individu dengan
anorexia, bulimia, atau kakeksia, perubahan ini
berlawanan dengan pengaruh leptin.
 Leptin (dan insulin) adalah sinyal untuk mengeluarkan
energi (dipengaruhi kadar glukosa dalam sirkulasi)

13. Lingkaran Umpan Balik Fisiologis
 Leptin mencetuskan hilangnya berat pada anak tikus akibat
berkurangnya nafsu dan konsumsi makan serta peningkatan
aktifitas serta produksi panas.
 Leptin terletak di ventrikulus lateralis pada otak hewan
pengerat yang menyebabkan berkurangnya berat badan,
berhubungan dengan berkurangnya ekspresi dan sekresi
neuropeptidaY (NPY).
 Neuropeptida Y adalah 36-asam amino polipeptida yang
merupakan stimulator kuat untuk makan.
 NPY menstimulasi asupan makanan, mengurangi produksi
panas, dan meningkatkan sekresi insulin dan kortisol.

16.  Dapat disimpulkan bahwa obesitas terjadi karena
resistensi terhadap leptin.
 Ini bisa terjadi karena permasalahan transport leptin
kedalam otak, seperti ditunjukkan pada penelitian
perbedaan kadar leptin antara individu obes dan
kurus, lebih banyak ditemukan Leptin di dalam
darah dibandingkan cairan serebrospinal pada
individu obese.

18.  Turunnya berat badan pada orang obes dan kurus
 berkurangnya leptin, insulin, dan peningkatan
ghrelin.
 Dengan berkurangnya berat dan lemak, leptin
berkurang dan ghrelin meningkat, menyebabkan
peningkatan nafsu makan dan berkurangnya energi.
Hal ini baik jika terjadi saat seseorang sakit, tetapi
tidak baik untuk seseorang yang kelebihan berat
badan dan mencoba untuk menurunkannya.

19.  Kadar leptin dalam sirkulasi berhubungan dengan
persentase lemak tubuh. Dengan kata lain
peningkatan lemak tubuh meningkatkan ekspresi
gen lep pada sel lemak.
 Pengurangan 10% dari berat badan berhubungan
dengan 53% pengurangan serum leptin. Ini dapat
memicu usaha untuk menambah berat badan.

20.  Peningkatan berat badan sebanyak 10%
berhubungan dengan 300% peningkatan
serum leptin.
 Tujuan dasarnya adalah untuk
mempertahankan energi pada masa puasa
dan mencegah terjadinya obesitas yang
berlebihan.

21.  Defisiensi leptin dilaporkan pada dua anak Pakistan
yang obes berat dan keduanya merupakan sepupu.
 Selain lemak mereka yang tebal, serum leptin
mereka sangat rendah dan studi biologi molekuler
dari biopsi lemak menunjukkan hilangnya
homozigous dari guanin tunggal pada gen leptin.
 Anak-anak ini mempunyai berat lahir normal, tetapi
secara cepat mulai bertambah berat badannya

22.  Beberapa observasi mendukung peran leptin dalam
fisiologi reproduksi.
 Pemberian leptin pada tikus akan mempercepat pubertas.
 Kadar leptin meningkat pada anak laki-laki yang mengalami
pubertas. Begitu juga kadar leptin saat malam hari meningkat
pada monyet sebelum peningkatan sekresi LH malam hari.
 Kadar leptin yang rendah ditemukan pada atlit dan pasien
dengan anorexia dan pubertas yang terlambat.
 Tikus ob/ob mengalami pertumbuhan seksual yang normal,
tetapi akan tetap dalam kondisi prepubertas dan tidak pernah
berovulasi; infertilitas dikembalikan dengan pemberian
leptin. Presentasi serupa dan reaksi yang sama telah
dilaporkan pada anak dengan defisiensi leptin kongenital.

23.  Kadar leptin lebih tinggi pada wanita dibanding pria, dan
lebih tinggi pada wanita premenopause dibandingkan
wanita postmenopause.
 Saat pubertas sensitifitas terhadap leptin akan meningkat.
Dari sudut pandang lain hubungan antara berkurangnya
leptin saat pubertas karena tubuh butuh asupan makanan
yang banyak untuk pertumbuhan dengan cara menurunkan
sinyal kenyang.
 Penurunan berat badan diketahui berhubungan dengan
peningkatan respon adrenal dan pengurangan dari fungsi
tiroid; perubahan endokrin ini, bersamaan dengan supresi
siklus estrous, terjadi pada tikus yang puasa dan dapat
dikembalikan dengan pemberian leptin.

24.  Penurunan leptin dan peningkatan NPY adalah
penurunan berat badan yang berhubungan dengan
stress, tapi ini tidak cukup untuk menekan
peningkatan CRH yang dipengaruhi oleh stress.
 Pola yang jelas tampak pada atlit yang mengalami
amenorrhea. Peningkatan CRH sebagai akibat dari
hiperkortisolisme kemudian meningkatkan
metabolisme dan menurunkan berat badan.

25.  Perubahan endokrin yang sangat penting pada
obesitas adalah peningkatan dari kadar insulin
darah basal.
 Kadar insulin yang beredar seimbang dengan
volume lemak tubuh.
 Insulin cenderung mengurangi asupan makan
dengan cara menghambat ekspresi dari
neuropeptidaY bersamaan dengan mempengaruhi
agen lain yang mempengaruhi nafsu makan.

26.  Individu dengan kelebihan berat badan mempunyai
karakteristik resisten terhadap insulin.
 Faktor kunci yang mempengaruhi resistensi insulin
adalah jumlah jaringan lemak di dalam tubuh,
asupan kalori perhari, dan jumlah karbohidrat
dalam diet, serta jumlah latihan fisik perhari.
 Peningkatan resistensi insulin mempengaruhi
metabolisme dari karbohidrat, lemak dan protein.

27.  60% dari pria dan wanita obes mempunyai
sindroma metabolik yang mempunyai risiko
kardiovaskular dan diabetes mellitus yang tinggi.
 Sindroma metabolik meliputi tiga atau lebih kriteria
klinis berikut:
Hipertensi - 130/85 mmHg atau lebih
Kadar trigliserid - 150mg/dL atau lebih
Kadar kolesterol-HDL - kurang dari 50mg/dL
Obesitas abdominal - lingkar pinggang diatas 35 inchi
(pria 40 inchi)
Glukosa puasa - 110 mg/dL atau lebih

28.  Karena bermacam-macam hal yang berpengaruh
terhadap pengukuran insulin, glukosa puasa
dibanding insulin puasa tidak lagi dianjurkan untuk
menunjukkan resistensi insulin;
 tes toleransi glukosa 2 jam oral sekarang merupakan
metode yang dianjurkan, dengan pengukuran kadar
glukosa dan insulin 2 jam setelah pemberian glukosa
75 g.

29. Intepretasi dari respon glukosa 2 jam:
 Normal kurang dari 140 mg/dL
 Gangguan 140-199 mg/dL
 Noninsulin-dependent
Diabetes mellitus 200 mg/dL atau lebih
Intepretasi dari respon insulin 2 jam :
 Resistensi insulin ringan 100-150 μU/mL
 Resistensi insulin 151-300 μU/mL
 Resistensi insulin berat lebih dari 300 μU/mL

30.  Obesitas gynoid (bentuk pir) distribusi lemak ke bagian tubuh bawah
(daerah femur dan gluteal)
 Obesitas android (bentuk apel) lemak ketengah tubuh.
 Kegemukan gynoid pada prinsipnya adalah simpanan lemak. Makna
klinisnya adalah wanita dengan gynoid lebih kecil kecenderungan untuk
menjadi diabetes mellitus dan penyakit jantung koroner dibanding
obesitas android.

31.  Lingkar pinggang > 102 cm (sekitar 40 inchi) pada
pria dan 88 cm (sekitar 35 inchi) pada wanita
sebagai prediktif dari abnormal endokrinologi dan
fungsi metabolik dan berhubungan dengan risiko
penyakit kardiovaskuler.
 Risiko akan meningkat mulai batas >94cm pada
pria dan > 80cm pada wanita.

32.  Program penurunan berat badan yang efektif
membutuhkan komitmen dari pasien dan klinisi.
 Klinisi dan pasien harus saling memahami tujuan
dari program diet. Motivasi akan meningkat bila ada
pemahaman terhadap tujuan program tersebut.
Pada bulan pertam penurunan berat badan dapat
mencapai 4-5 pon dan 20-30 pon pada 4-5 bulan
 Untuk mencapai pengurangan berat badan yang
baik, asupan harus sekitar 500-1000 kalori dibawah
pengeluaran energi.

33. Diet ideal : Karbohidrat - 50%
Protein - 15-20%
Lemak - kurang dari 30%
• Diet regimen ketogenik dan modifikasi tingkah laku
dapat membuat penurunan berat badan jangka
panjang yang bermakna  ketosis

34. Agen simpatomimetik noradrenergik
(obat berhubungan dengan amphetamin)
Dietilpropion (Tenuate) 25 mg sebelum makan; 75 mg dalam
bentuk slow release dipagi hari
Phentermine 8 mg sebelum makan; 15 atau 37,5 mg
dipagi hari
Phendimetrazine (Bontril) 35 mg sebelum makan; 105 mg slow
release perhari
Benzphetamine (Didrex) 25-50 mg 1-3 kali perhari
Noradrenergik dan agen serotonergik
Sibutramin (Meridia) 10-15 mg perhari
Lipase inhibitor
Orlistat (Xenical) 120 mg tiga kali perhari

35.  Kebanyakan penurunan berat badan tercapai setelah 6 bulan
terapi, dan terbatas hanya sampai 5-10 Kg (11-22 lbs).
 Namun, penggunaan jangka panjang obat ini
memungkinkan bagi seseorang untuk menjaga penurunan
berat badan dan untuk lebih mendukung sistem diet dan
perubahan gaya hidup.
 Dianjurkan pemberian terapi obat penekan nafsu makan
dibatasi pada seseorang yang telah gagal dengan metode
penurunan berat badan konvensional, dan seseorang dengan
penyulit seperti, kegemukan android, penyakit jantung
koroner, resistensi insulin, dan hipertensi.

36.  Setiap penurunan berat badan 5 % sampai 10 %
akan memberikan keuntungan bagi faktor resiko
yang menyertai. Namun, perubahan gaya hidup
tetap menjadi langkah utama dan intervensi paling
bermakna dalam penanganan kegemukan.

37.  Terapi pembedahan dan pembatasan jumlah makan
dapat dipertimbangkan  obesitas berat.
 Penggunaan sediaan tiroid dan human chorionic
gonadotropin belum terbukti efektif, terapi
penambahan hormon hanya akan mengurangi massa
tubuh non lemak dibandingkan jaringan lemak.
 Sangat jelas bahwa penggunaan obat-obat tambahan
tidak akan berhasil kecuali penderita termotivasi baik
untuk mengurangi asupan kalori maupun
meningkatkan latihan fisik

38.  Pola teratur dari latihan fisik mengurangi risiko miokardial
infark pada manusia  (LDL) ↓, dan (HDL) ↑.
 Keuntungan lebih jauh menghambat nafsu makan dan akan
bertahan sampai berjam-jam
 Program yang optimal termasuk 1-4 jam/hari olah raga
teratur (intensitas moderat, seperti jalan cepat),
bahkan 2-3x/minggu juga efektif.
 Kombinasi antara diet dan latihan fisik lebih baik
dibandingkan jika hanya salah satu & dengan latihan dapat
lebih berhasil dlm mempertahankan penurunan berat badan.
Waktu yang tepat untuk latihan fisik adalah sebelum makan
atau 2 jam setelah makan.