EASL

1. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
R1 Werner Chuquilin Zegarra

2. Definición
La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral causada por insuficiencia
hepática y/o derivación portosistémica; se manifiesta con un amplio espectro de
anormalidades neurológicas o psiquiátricas que van desde alteraciones
subclínicas al coma.

3. Clasificación
Clasificación La encefalopatía hepática debe clasificarse de acuerdo a los cuatro factores siguientes
1. De acuerdo con la enfermedad de base, la EH se subdivide en:
• Tipo A ocasionada por IHA
• Tipo B ocasionado principalmente por derivación portosistémica
• Tipo C como consecuencia de la cirrosis
2. De acuerdo con la gravedad de las manifestaciones, la continuidad de la EH se ha subdividido
arbitrariamente. Para propósitos clínicos y de investigación. Se debe usar cuando sea posible
clasificaciones operativas que se refieren a impedimentos funcionales definidos y tienen como
objetivo aumentar la fiabilidad.
3. De acuerdo a su evolución en el tiempo, la EH está subdividida en:
• EH episódica
• EH recurrente: episodios que se producen con un intervalo de tiempo de 6 meses o menos
• EH persistente: Que denota un patrón de alteraciones de comportamiento que están siempre
presentes y entremezcladas con recaídas de EH manifiesta.
4. De acuerdo con la existencia de factores precipitantes, la EH se subdivide en:
• No precipitada o
• Precipitada, y los factores precipitantes deben ser especificados. Los factores precipitantes
pueden ser identificados en prácticamente todos los episodios de la EH episódica tipo C y deben
ser buscados activamente y tratados cuando se encuentren.

4. REVISIÓN – JOURNAL OF HEPATOLOGY EASL
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS
• La junta de gobierno de la asociación europea
para el estudio del higado (EASL)
proporcionar la mejor evidencia disponible
sobre el diagnóstico y manejo de la
encefalopatia hepatica (EH)
MÉTODO
• Se recuperaron 416 referencias de PubMed,
326 de Embase y 257 de la biblioteca
Cochrane, para un total de 999 referencias,
que luego se redujeron a 726 despues de la
deduplicación
• Formulación de preguntas PICO
Referencias
PubMed 416
Embase 326
Cochrane 257
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy – Journal of Hepatology 2022 vol. 77

6. 1. Preguntas y Recomendaciones
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy – Journal of Hepatology 2022 vol. 77

8. En pacientes con EH ¿los criterios de clasificación predefinidos pueden
mejorar la precision diagnóstica y los efectos del tratamiento?
RECOMENDACIÓN
• La EH debe calificarse como tipo A en pacientes con insuficiencia hepática
aguda, tipo B en aquellos con shunt portosistémico y tipo C en aquellos con
cirrosis. La EH manifiesta debe calificarse como recurrente si se produce ≥ a 2
veces en un plazo de 6 meses y persistente si el paciente no vuelve a su
rendimiento inicial entre los episodios. También se debe registrar la gravedad
de la alteración mental, cualquier precipitante identificado y la presencia de
shunt portosistémicos, ya que estos factores afectan tanto la precisión
diagnóstica como el tratamiento. (recomendación fuerte, 96% de consenso)
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9. En pacientes con EH ¿los criterios West Haven y la escala de coma de
Glasgow son apropiados para la clasificación?
RECOMENDACIÓN
• Los criterios de West Haven deben usarse para la clasificación EH, cuando al
menos hay presente desorientación temporal, es decir las calificaciones de
West Haven ≥ 2. En pacientes sin o leve anomalía neuropsiquiátrica, es decir,
que no cumplan con los criterios para diagnóstico de grados EH ≥ 2 basados
en los criterios de West Haven, se debe utilizar una prueba neuropsicológica/
neurofisiológica, o terapéutica para diagnosticar la EH encubierta. En
pacientes con criterios de West Haven, grado III - IV se debe añadir la escala
de coma de Glasgow. (recomendación fuerte, 96% de consenso)
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10. ¿Como se relaciona con la EH el termino “falla cerebral” en pacientes con
insuficiencia hepatica aguda sobre crónica?
RECOMENDACIÓN
• El término “falla cerebral” debe ser reemplazado por el término “encefalopatía
aguda”, de acuerdo con las guías internacionales de delirio, la encefalopatía
aguda no debe usarse como sinónimo de EH en pacientes con insuficiencia
hepática aguda sobre crónica porque, si bien puede explicarse por EH, puede
haber causas alternativas o concomitantes para su desarrollo.
(recomendación fuerte, 91% de consenso)
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11. En pacientes con cirrosis, ¿las características y el pronostico de la EH
dependen de la etiología de la cirrosis?
RECOMENDACIÓN
• Los pacientes con EH no deben clasificarse en función de la etiología de su
enfermedad hepática subyacente. (recomendación fuerte, 93% de consenso)
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12. En pacientes con sospecha de EH ¿la exclusión o identificación de causas alternativas o
adicionales de deterioro neuropsiquiátrico puede mejorar la precisión, pronostica, y los
resultados del tratamiento?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con sospecha de EH se deben identificar causas alternativas o
adicionales de deterioro neuropsiquiátrico para mejorar la precisión del
pronóstico y los resultados del tratamiento. (recomendación fuerte, 100% de
consenso)
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13. ¿El deterioro cognitivo leve (DCL) de etiología diferente a la disfunción hepática muestra
características diferentes a las de la EH encubierta en pacientes con cirrosis?
DECLARACIÓN
• las características de EH encubierta y DCL de una etiología diferente a la
disfunción hepática muestra una superposición significativa (90% de
consenso)
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14. En pacientes con delirio ¿la medición de amoniaco es útil para fines de diagnóstico,
diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con delirio/encefalopatía, enfermedad hepática, se debe realizar
la medición de amoníaco plasmático, ya que un valor normal cuestiona el
diagnóstico de EH (recomendación fuerte, 95% de consenso)
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15. ¿Deben los pacientes con cirrosis y delirio someterse a imágenes cerebrales con
fines de diagnóstico, Dx diferencial y tratamiento?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con delirio, encefalopatía y enfermedad hepática, se debe
realizar una imagen cerebral mediante tomografía computarizada o
resonancia magnética en caso de dudas diagnósticas o falta de respuesta al
tratamiento. (recomendación fuerte, 96% de consenso)
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16. ¿En pacientes con cirrosis, algún método de imagen cerebral proporciona resultados
que demuestren EH?
DECLARACIÓN
• Ninguna imagen cerebral prueba un diagnóstico de EH (96% de consenso)
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17. En pacientes con cirrosis se debe realizar un cribado de EH encubierta?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con cirrosis y sin antecedentes de EH manifiesta, se debe
realizar un cribado de EH encubierta con pruebas para las que se dispone de
experiencia/herramientas y normas locales. Como la única prueba de
cabecera disponible hasta la fecha, la prueba de denominación de animales
merece más estudio y validación (recomendación fuerte, 83% de consenso)
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18. En pacientes con cirrosis ¿el cribado de EH encubierta permite el inicio del
tratamiento y prevención manifiesta de la EH?
RECOMENDACIÓN
• los pacientes con EH encubierta deben ser tratados con disacáridos no
absorbibles (recomendación fuerte, 92% de consenso)
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19. En pacientes con insuficiencia hepática y EH. ¿Son los sistemas de soporte hepático
de beneficio comprobado para la EH?
DECLARACIÓN
• en pacientes con insuficiencia hepática y HE manifiesta, la diálisis con
albúmina mejora la EH y puede considerarse. Sin embargo, el impacto en el
pronóstico es incierto y se justifica un estudio adicional (77% de consenso)
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20. En pacientes con EH manifiesta ¿la prevención de una mayor descompensación
/empeoramiento de la enfermedad hepática subyacente mejora el pronóstico?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con EH deben tomar todas las medidas para controlar la
progresión de la enfermedad hepática subyacente (recomendación fuerte,
100% de consenso)
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21. En pacientes con EH manifiesta ¿la identificación, prevención y manejo de los eventos
desencadenantes, si los hay, mejoran los resultados del tratamiento y el pronóstico?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con EH se deben buscar y manejar los factores precipitantes.
(recomendación fuerte, 100% de consenso)
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22. En pacientes con EH manifiesta. ¿Qué criterios deben usarse para guiar la admisión a
una unidad de cuidados intensivos para mejorar el resultado?
RECOMENDACIÓN
• Los pacientes con EH, manifiesta De grado 3 y 4 tienen riesgo de aspiración y
deben ser tratados en la UCI. Ningún marcador único puede identificar a los
pacientes que se beneficiarán de la admisión en la UCI. La derivación se basa
en el juicio clínico. (recomendación fuerte, 96% de consenso)
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23. ¿En pacientes con EH manifiesta, qué criterios se deben utilizar para orientar la
derivación a un centro de trasplante hepático.
RECOMENDACIÓN
• Los pacientes con EH recurrente o persistente deben ser considerados para
un trasplante de hígado y un primer episodio de EH evidente debe derivar a
un centro de trasplante para su evaluación. (recomendación fuerte, 85% de
consenso)
• ESCALA DE MELD
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24. En pacientes que han tenido un primer episodio de EH manifiesta ¿debe iniciarse una
profilaxis secundaria para prevenir más episodios?
RECOMENDACIÓN
• La lactulosa se recomienda como profilaxis secundaria
después de un primer episodio de EH manifiesta y debe
titularse para obtener dos a 3 deposiciones por día.
(recomendación fuerte, 96% de consenso)
• La rifaximina como complemento de la lactulosa se
recomienda como profilaxis secundaria después de ≥ 1
episodio adicional de EH manifiesta dentro de los 6
meses posteriores al primero. (recomendación fuerte,
92% de consenso)
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25. ¿Se debe utilizar la profilaxis de la EH en un episodio hemorrágico agudo en
pacientes con cirrosis?
RECOMENDACIÓN
• los pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal se pueden utilizar la
extracción rápida de sangre del tracto gastrointestinal (Lactulosa o Manitol por
sonda Nasogástrica o Enemas de lactulosa) para prevenir EH (recomendación
fuerte, 85% de consenso)
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26. ¿Se debe realizar profilaxis de EH antes de la colocación de TIPS en pacientes con
cirrosis?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con cirrosis y episodios previos de EH manifiesta, se puede
considerar la rifaximina para profilaxis de la EH antes de la colocación de
TIPS no urgente. Los disacáridos no absorbibles, solos o en combinación,
merecen un estudio más profundo en este contexto (recomendación fuerte,
82% de consenso)
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27. ¿Cuando se debe interrumpir el tratamiento profiláctico de EH en pacientes con
cirrosis?
RECOMENDACIÓN
• Los pacientes con antecedentes de EH manifiesta con mejoría de la función
hepática, del estado nutricional y en los que se han controlado los factores
desencadenantes, se debe considerar la interrupción del tratamiento anti EH
de forma individualizada (recomendación débil, 77% de consenso)
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28. ¿En pacientes con h la suplementación con zinc es una opción de tratamiento para
mejorar el estado mental?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con EH no se recomienda la suplementación rutinaria de zinc.
(recomendación fuerte, 95% de consenso)
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29. ¿Es la suplementación con vitaminas, micronutrientes, una opción de tratamiento para
mejorar el estado mental en pacientes con EH?
RECOMENDACIÓN
• en pacientes con EH se debe tratar las deficiencias de vitaminas
micronutrientes demostradas o sospechosas, ya que pueden agravar la EH
(recomendación débil, 88% de consenso)
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30. En pacientes con EH recurrente/persistente. ¿La identificación y cuando sea posible, la
obliteración de las derivaciones portal-sistémicas es una opción de tratamiento para mejorar el
resultado?
RECOMENDACIÓN
• la obliteración de las derivaciones portosistémicas accesibles en pacientes
con cirrosis con EH recurrente o persistente a pesar del tratamiento médico
adecuado, se puede considerar en pacientes estables con buena puntuación
MELD <11 (recomendación débil, 100% de consenso)
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31. En pacientes con EH recurrente/persistente ¿la sustitución de proteína animal por
proteína vegetal y láctea es una opción de tratamiento para mejorar el resultado’
RECOMENDACIÓN
• los pacientes con EH recurrente persistente se puede considerar la sustitución
de proteínas animales por proteínas vegetales y lácteas, siempre que no se
comprometa la ingesta total de proteínas y se tenga en cuenta la tolerancia
del paciente (recomendación débil, 83% de consenso)
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32. En pacientes con EH recurrente/persistente. ¿Es el trasplante hepático, una opción de
tratamiento para mejorar el resultado?
RECOMENDACIÓN
• los pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal que EH recurrente o
persistente que no respondan a otros tratamientos deben ser evaluados para
un trasplante de hígado (recomendación fuerte, 100% de consenso)
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33. En pacientes con mielopatía hepática ¿es el trasplante de hígado una opción de
tratamiento para mejorar el resultado?
RECOMENDACIÓN
• en pacientes con mielopatía Hepática se debe considerar el trasplante
hepático lo antes posible, ya que no existe otra opción terapéutica
(recomendación fuerte, 94% de consenso)
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34. En pacientes con parkinsonismo relacionado con cirrosis ¿los fármacos
dopaminérgico son una opción de tratamiento para mejorar el resultado?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con parkinsonismo relacionado con cirrosis si se debe probar el
tratamiento dopaminérgico (recomendación fuerte, 95% de consenso)
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35. En pacientes con EH recurrente/persistente. ¿Es el transplante de microbiota fecal,
una opción de tratamiento para mejorar el resultado?
RECOMENDACIÓN
• en pacientes con EH recurrente persistente El FMT no se recomienda de
forma rutinaria como una opción de tratamiento, pero se justifica su validación
en grandes ensayos aleatorizados, controlados con placebo potenciados para
resultados clínicos (recomendación débil, 93% de consenso)
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36. En pacientes con cirrosis y EH encubierta ¿es útil instaurar tratamientos con fines
diagnóstico diferencial y para reducir la probabilidad de desarrollar EH manifiesta?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes con EH encubierta se debe considerar el tratamiento anti EH
para fines de diagnóstico diferencial y para prevenir EH manifiesta
(recomendación fuerte, 89% de consenso)
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37. ¿Se debe asesorar a los pacientes con antecedentes de EH, manifiesta sobre la
conducción por razones de seguridad propia y pública?
RECOMENDACIÓN
• Los pacientes que han tenido un episodio de EH manifiesta deben recibir
información sobre los riesgos asociados con la conducción y sobre la
necesidad de una evaluación formal de conducción con las autoridades
pertinentes (recomendación fuerte, 100% de consenso)
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38. En pacientes con cirrosis que son considerados para TIPS ¿Que estudio neurológico
se debe realizar para evaluar el riesgo EH post TIPS?
RECOMENDACIÓN
• En pacientes programados para TIPS no urgentes, se debe evaluar
minuciosamente la presencia y/o antecedentes de EH manifiesta y encubierta.
Un solo episodio de EH no es contraindicación absoluta, especialmente si se
precipita por sangrado (recomendación fuerte, 89% de consenso)
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