Definición, generalidades, fisiopatología de la Eritroblastosis fetal en el paciente neonatal y pediátrico.

2. ISOINMUNIZACION MATERNO-
FETAL
Hospital Infantil Universitario
Universidad Autónoma de
Coahuila
Docente :
Dr. Domingo García Alcántar.
Ponente:
Dr. Edgar Yadhir Trejo Salas R1

3. Objetivos
Identificar y definir la isoinmunización materno fetal.
Al conocer el concepto de la patología y su fisiopatología conocer las
posibles variaciones en la clínica.
Conocer el diagnóstico de certeza de la patología y de este modo
iniciar un monitoreo constante del binomio madre hijo así evitar la
mayoría de las complicaciones de la enfermedad.
Conocer la inmunoglobulina Anti D y sus indicaciones de uso.
Conocer el manejo correcto de la patología.

4. Contenido
1) Definición.
2) Generalidades.
3) Tipificación del Sistema ABO
4) Hemotipos
5) Isoinmunización materno fetal.
6) Incompatibilidad Sanguínea Materno Fetal.
7) Causas
8) Isoinmunización.
9) Fisiopatogenia.
10) Cambios Placentarios
11) Profilaxis.
12) Administración de Inmunoglobulina anti D.
13) Diagnóstico.
14) Tratamiento.
15) Manejo.

5. Eritroblastosis fetal o enfermedad
hemolítica perinatal (ehp)
Es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido,
originada por el proceso de isoinmunización materna .
1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido. La
Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.

6. Definición
Proceso patológico caracterizado por:
• Incompatibilidad de uno o varios antígenos de glóbulos rojos entre
la madre y el feto.
• Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes
del feto.
• Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la
circulación fetal
• Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y hemólisis
de estos.
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7. Generalidades
• En la membrana de los hematíes existen diferentes proteínas
responsables de los distintos grupos sanguíneos.
• Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el
tipo de sangre: A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4
grupos sanguíneos : A , B , AB, O.
• El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los
eritrocitos.(85%)
• Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
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8. Tipificación molecular del sistema AB0 Y
Rh
• En el sistema AB0, los genes que determinan los
fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el
cromosoma 9.
• Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo
0
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9. Tipificación molecular del sistema AB0 Y
Rh
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10. Tipificación del sistema ABO y
Rh
• En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags
determinantes de la mayoría de los fenotipos:
D,C,c,E,e
• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a
las personas Rh(+)
• Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión
débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o
incompleto (D parcial)
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11. 1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido. La
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12. Hemotipos
• La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor
trascendencia clínica es la Rh

13. Isoinmunización Materno Fetal.

14. Isoinmunización Materno Fetal.

15. Incompatibilidad sanguínea materno
fetal
Se presenta cuando la madre
Rh(-) y el padre Rh (+)
conciben un feto Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) 100%
Padre heterocigoto (D) 50%
Hijos Rh (+)
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16. Causas de Isoinmunización
materna
• Transfusiones
feto maternas
• Procesos patológicos: aborto, embarazo ectópico, parto
abrupto, traumatismo abdominal.
• Procedimientos obstétricos: Biopsia coriales, amniocentesis,
cordocentesis.
• Transfusión sangre incompatible.
-Anteparto (sobre todo 3º trimestre)Anteparto (sobre todo 3º trimestre)
-En el partoEn el parto
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17. Isoinmunizacion.
•
Los eritrocitos fetales acceden al
torrente sanguíneo materno.
El sistema inmune materno trata
las células fetales como
sustancias extrañas, y forma Acs
anti-Rh(D)
No sensibilización
previa
Feto no afectado
en 1er embarazo
Pm: no pasan barrera placentaria
Dependen dosis
transferencia desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
IgM
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18. Isoinmunizacion
Embarazo posterior con feto Rh(+)
síntesis de IgG (menor Pm)
atraviesan la barrera placentaria
( >16º semana de gestación)
Reacción contra los Ag Rh(D) y
destrucción de eritrocitos fetales
Sensibilización precoz
EHP
ENFERMEDAD
HEMOLITICA PERINATAL

19. Isoinmunizacion
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20. Isoinmunizacion
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21. Expresión clínica variable
Anemia
Destrucción de los
glóbulos rojos
Hidropesía
IctericiaDestrucción masiva de
hematíes fetales
(anemia grave)
Hb Bilirrubina
Después
del parto
Ictericia severa
(hepatomegalia)
- Insuficiencia. Cardiaca Fetal
- Edema Corporal Total
- Colapso Circulatorio
Kernícterus
Convulsiones
-Daño Cerebral
-Sordera
-Muerte (10%)
Distintos grados de
enfermedad hemolítica Muerte fetal y
aborto en el 2º
trimestre
PATOGENIA DE LA EHPPATOGENIA DE LA EHP

23. Producción materna de ac anti D
Ingreso de ac en la circulación fetal
Hemólisis extravascular
Hiperbilirrubinemia Anemia fetal
I. cardiacaAnoxia Hematopoyesis
extramedular
Hepatomegalia Esplenomegalia
Compresión del tejido hepático
Hipertensión portal
ascitis
Metabolismo hepático
Hipoalbuminemia Deficit fc coagulación
Trombopenia
Anasarca
Edema placentario
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24. Cambios placentarios
La placenta muestra escaso desarrollo que puede
llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal,
edema y palidez
Vellosidades edematosas y voluminosas
Transformación fibrinoide
Alteración funcional de la placenta
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25. Profilaxis
• Si cuando tiene lugar el pasaje importante de glóbulos fetales Rh
positivos a la madre se administran una cantidad suficiente de Ac
anti –Rh (gammaglobulina anti D): se impide el desarrollo de la
repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de Ag
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26. Indicaciones para administrar
inmunoglobulina anti D
1. A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-)
2. Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A)
3. Aborto (espontáneo o provocado) (A)
4. Embarazo ectópico (A)
5. Mola hidatiforme (B)
Procedimientos:
1. Amniocentesis (A)
2. Biopsia de vellosidades coriónicas (A)
3. Funiculocentésis (A)
1. Muerte fetal intrauterina (A)
2. Trauma abdominal (C)
3. Placenta previa con sangrado (C)
4. Versión cefálica externa (C)
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27. Diagnóstico
Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.
1- Determinar el tipo de sangre fetal
- Estudio pareja.
- Estudio fetal.
2- Evaluar la sensibilización:
- Títulos de Ac maternos.
3- Evaluar la severidad de la anemia
- Ecografía.
- Doppler de ACM .
- Espectrofotometria de LA.
- Sangre de cordón guiada por Eco.
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28. Determinar el tipo de sangre fetal
A) Estudiar al padre
• Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -)
• Rh+: saber
- Homo: 100% de prob. Feto Rh +
- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +
Seguir estudiando:
Grupo de sus padres
Grupo de otros hijos
Genética
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29. Diagnóstico
Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.
1- Determinar el tipo de sangre fetal
- Estudio pareja
- Estudio fetal
2- Evaluar la sensibilización:
- Titulos de Ac maternos
3- Evaluar la severidad de la anemia
- Ecografía
- Doppler de ACM
- Espectrofotometria de LA
- Sangre de cordón guiada por Eco
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30. Evaluar la sensibilización:
Títulos maternos de anticuerpos
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31. Evaluar la sensibilización:
Títulos maternos de anticuerpos
• Seguimiento materno:
PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA
Los títulos de anticuerpos son útiles en el seguimiento en 1º
embarazo sensibilizado donde correlaciona con cantidad
de células fetales en circulación materna
• Si negativa: PCI mensual
• Si positiva: madre sensibilzada
Screening + =
Feto en riesgo de desarrollar
enfermedad hemolitíca:
No significa - que tenga la enfermedad
- que vaya a desarrollarla

32. Títulos maternos
• Si el título aumenta significativamente en dos determinaciones
consecutivas o se alcanza el título crítico: seguir estudiando al
feto (eco, doppler, LA).
• Titulo crítico:
Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops
• Distinto en diferentes hospitales
- > 1:32
- < 1:32 riesgo bajo o moderado
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33. Si títulos elevados...
Metodos para evaluar la severidad
de la anemia
• Ecografía
• Doppler de ACM
• Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO)
• Espectrofotometria de LA
• Sangre de cordón guiada por Eco

34. Evaluar la severidad de la anemia
• A) ECOGRAFIA
• Signos: - Edema placentario
- Diámetro de la vena umbilical
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Polihidramnios
- Derrame pericárdico
No alcanzan para predecir
la anemia en el feto
Hidrops
Signo tardío
(Hto<20%)

35. Evaluar la severidad de la anemia
DOPPLER DE LA ACM
• Surgió como la mejor herramienta para predecir anemia en
embarazos de alto riesgo
• Con la utilización del doppler de la ACM se ha reducido el nº
de procedimientos invasivos en un 80%.
• Se recomienda la utilización a partir de la semana 16-18.
• Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y está indicada la
cordocentesis y TIU
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36. RH (-)
ANTICUERPOS
IRREGULARES
<1:32
EXPECTANTE
>1:32
V max ACM
DOPPLER
<1.5 DE >1.5DE
CORDOCENTESIS
HB NORMAL HB BAJA
TIU
REPETIR SEMANAL

37. Evaluar la severidad de la
anemia
AMNIOCENTESIS:
Espectrofotometría del LA:
- Durante los últimos 50 años ha sido el
método para evaluar indirectamente la
severidad de la anemia.
- La bilirrubina en el LA se correlaciona con
el grado de hemólisis
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38. Espectrofotometría del LA:
• La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de
seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica del
liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones
de longitud y se compara contra un patrón grafico propuesto por
Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y
establece un pronostico que consta de 3 zonas:
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39. Evaluar la severidad de la anemia
ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:
- La curva de Liley se divide en 3 zonas
- Se puede usar a partir de las 27 semanas
ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite
cada 21 días)
ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero el
riesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días)
ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta
probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 días siguientes:
Interrupción del embarazo o transfusión intrauterina (según
madurez)

40. Feto Ligeramente afectado:
Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta ligeramente
afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3
semanas.
Parto se efectuara cerca del término
Feto moderadamente afectado:
Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas
Parto antes del término tan pronto tenga
madurez fetal
Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3
El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y
neonatales sean menores que los del tto intra útero

41. Evaluar la severidad de la anemia
SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO
• Permite el acceso directo a circulación fetal
para obtener valores en sangre de:
- Hematocrito
- Coombs directa
- Tipo de Sangre fetal
- Recuento de reticulocitos
- Bilirrubina

42. Evaluar la severidad de la anemia

43. CORDOCENTESISCORDOCENTESIS
Hb < 10
Hto < 30%
TIU
INTRAPERITONEAL
REPETIR CADA
2 SEMANAS
NACIMIENTO PROGRAMADO
INTRAVASCULAR
NORMALIZAR
Hb Y Hto
CADA 2 SEM
Hb > 10
Hto >30%
CADA 2- 4 SEM

45. Manejo
Evaluar
anemia!!
Madre RH negativa
+
Padre RH positivo
Madre no sensibilizada Madre sensibilizada
previamente
Anticuerpos carecen de
valor!!
Semana 18 de gestación
Controlar títulos de Ac:
•< semana 24 : mensualm.
•> semana 24 : cada 15d
Títulos < al
valor crítico
(1/32)
Se aguarda
al término
Títulos >= al
valor crítico
(1/32)
Semana 24 de gestación

46. Evaluar anemia!!
Amniocentesis + curva de Liley
cada 15 días (si hubiera: Doppler
de la ACM)
OD450 en
la zona sup
de la curva
Control de la vitalidad
fetal a partir de la
semana 32
Semana 37
Cordocentesis:
evaluar Hto fetal
Hto fetal < 30%
Transfusión
intrauterina
Hto fetal > 30%
Repetir cordoc.
en 1 o 2 sem.
Evaluación de la
maduración pulmonar
fetal + OD450:
Amniocentesis
OD450 debajo
de la zona sup
de la curva

47. Amniocentesis:
OD450
+
evaluación de la
maduración
pulmonar fetal
MADURO
DEBAJO de
zona más alta de
la curva
MADURO
EN la zona más
alta de la curva
INMADURO
EN la zona más
alta de la curva
INMADURO
DEBAJO de la
zona más alta de
la curva
INDUCIR
Parto a las 38
semanas
INDUCIR
Parto
MADURAR
(corticoides)
REPETIR
Amniocentesis en
15 días

48. Conclusiones...
El conocimiento de dicho padecimiento es una necesidad imprante ya
que se presenta en una estadistica importante de los Rn.
La falta de control en el embarazo puede derivar en complicaciones
inecesarias.
El constante monitoreo por parte del servicio de Ginecología y
obstetricia además de la notificación y manejo por el servicio de manera
prenatal disminuye el riesgo de incidencias.
Es posible un manejo adecuado de la incompatibilidad de Grupo Rh .