Naskah perjanjian hibah daerah

1. NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
antara
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
dengan
YAYASAN BUDI LUHUR – KABUPATEN SUBANG
TAHUN ANGGARAN 2013
Nomor :
Pada hari ini ............... tanggal .............. bulan ............. tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini;
I. Nama : Prof. Dr. H. MOH. WAHYUDIN ZARKASYI, CPA
NIP : 195708071986011001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat berdasarkan
Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor ................................. tentang Penunjukan Kuasa
Penandatanganan naskah perjanjian Belanja Hibah Daerah kepada Kepala Organisasi
Perangkat Daerah/Kepala Biro di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Dra. INA MARLINA,M.Pd
Nomor KTP : 3213036103650004
Jabatan : Ketua Yayasan Budi Luhur Subang
Alamat : Jl. A. Yani Gg. Pangrango No. 2 Rt. 11/04 Pasirkareumbi - Subang
Yang bertindak untuk dan atas nama SMP Terpadu Lampang yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA,
Kedua belah pihak sepakatuntuk melakukan perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
.........../............./..................................
.........../ YBL / XI / 2013

2. JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
1) PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar
Rp.20.000.000,00 ( dua puluh juta rupiah)
2) PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMAberupa uang
sebesar Rp. 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)
3) Belanja hibah sebagai mana yang dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Dramben
sesuai dengan Recana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari naskah perjanjian hibah daerah ini, meliputi :
No Uraian Jumlah Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)
1 Snare Drum Band 14 10 625.000,- 6.250.000,-
Tenore Drum 14 6 600.000,- 3.600.000,-
Bass Drum 3 759.000,- 2.250.000,-
Marching Bell 6 650.000,- 3.800.000,-
Stik Mayoret 2 650.000,- 1.300.000,-
Symbal 2 650.000,- 1.300.000,-
Tamtam 2 750.000,- 1.500.000,-
Jumlah Total 20.000.000,-
4) Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk memotivasi sekolah dalam
melakukan reformasi diri sesuai prinsip-prinsip manajemen berbasis sekolah (MBS)dalam
rangka meningkatkan prasarana gedung pada jenjang pendidikan dasar.
Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
1) Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2013 dilakukan secara
langsung sesuai dengan kebutuhan.
2) Pencairan PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan
melampirkan :

3. a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah(NPHD)
b. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Yayasan dan diketahui Oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Belanja Hibah;
d. Kwitansi Bermaterai cukup, rangkap 4;
e. Rekening Bank atas nama Yayasan yang masih berlaku;
f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Ketua Yayasan; dan
g. Rencana Anggaran Belanja (RAB).
3) Belanja hibah sebagaimana dimaksud pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan
dari rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Cabang
Subang atas nama YAYASAN BUDI LUHUR SUBANG dengan nomor rekening
0005918405100.
4) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain;
5) PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja
Hibah/Proposal dan peraturan perundang-undangan.
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah;
2) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan
jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3) Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah
kepada Gubernur melalui SKPD Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat disertai Dokumentasi
(foto) kegiatan dan dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Belanja Hibah
yang ditandatangani pimpinan Lembaga/Organisasi;
4) Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan
ke kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan Nomor Rekening 001.021.0238361 dan
menyerahkan bukti setorannya kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.

4. Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1) Mencairkan dana belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA;
2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan
yang ditetapkan;
3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah;
4) Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.
Pasal 5
S A N K S I
PIHAK KEDUA yang melanggar pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (5) dapat dikenakan
sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian
pencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.
Pasal 6
LAIN-LAIN
1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibaut rangkap 4 (empat) lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
sama;
2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

5. PIHAK KEDUA
KETUA YAYASAN
BUDI LUHUR SUBANG
Dra. INA MARLINA, M.Pd
PIHAK PERTAMA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA BARAT
Prof. Dr. H. MOH. WAHYUDIN ZARKASYI, CPA
NIP. 19570807 1986011001

6. PIHAK KEDUA
KETUA YAYASAN
BUDI LUHUR SUBANG
Dra. INA MARLINA, M.Pd
PIHAK PERTAMA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA BARAT
Prof. Dr. H. MOH. WAHYUDIN ZARKASYI, CPA
NIP. 19570807 1986011001