Historia clínica psicológica.

1. Historia clínica psicológica
Yisel Hernández

2. Historia clínica psicológica
• Nombres y Apellidos: Y. S. A. H.
• Edad y fecha de nacimiento: 8 años (07/10/2013)
• Dirección Del Paciente: XX
• Institución Educativa: XX
• Ocupación/ profesión: Estudiante
• Lugar de procedencia: Montería
• Localidad: Montería
• Identificación: XX
• Sexo: Femenino
• Teléfono: XX
• Nivel Escolaridad: Segundo de primaria
• Religión: Cristiana

3. • Eps: Nueva Eps
• Nombre del acudiente: XX
• Parentesco: Madre
• Dirección: XX
• Teléfono: XX
• Remitido por: cirujano plástico, debido a las consecuencias psicológicas después de un
evento traumático, en el cual se ocasiono quemaduras de segundo grado, con una
yesquera de forma accidental.
• Fecha inicio de atención psicológica: 12-10-2021
• Hora de la atención psicológica: 09:20 am
• Evaluado por: Yisel Hernández, psicóloga en formación.
• Numero de sesiones realizadas: 6

4. Examen mental
• Paciente se encuentra en camilla, acompañada por su madre, con vestimenta
acorde a su edad, aparenta su edad cronológica, facilita contacto visual.
• Examen mental: consciente, orientada en sus tres esferas, presenta leve agitación
psicomotora, poco control de impulsos, pensamiento coherente, sin ideas
obsesivas o delirantes, lenguaje fluido con buen tono de voz, sin alteraciones en la
sensopercepción, no presenta alteración del sueño, refiere sueños ocasionales con
contenido relacionado a vivencias con el padre fallecido, euproséxica, memoria
conservada, aparenta un nivel de inteligencia promedio, sin alteraciones de
conductas alimentarias.

5. 3. MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente llega por urgencias a Fundación amigos de la salud, remitida desde un
centro de salud de atención primario, debida a lesiones de quemaduras de III grado,
en el área del abdomen.
La madre de la paciente refiere: “mi hija necesita ayuda psicológica debido a que:
no cumple las ordenes que le digo, es desafiante y grosera cuando no le otorgo lo
que desea, más o menos desde hace un año que murió su padre, antes de este hecho,
la persona que lograba imponerle autoridad era él”.

6. Identificación y descripción de los problemas
• ¿Qué le preocupa: su madre refiere: “no acata ordenes, se inmiscuye en
conversaciones que tengo con personas mayores, respondiendo a lo que me
preguntan, es desafiante, si le niego el uso del celular, me lo jala, además me
amenaza con colocarse rebelde si no se lo entrego, yo termino cediendo ante sus
caprichos para que se pueda calmar, las actividades escolares no le gusta
realizarlas con mi ayuda, por lo que recurro a pagarle a una persona para que la
acompañe, con personas diferentes si logra concentrarse en las tareas”.

7. • Hace cuanto le preocupa (años, meses, días): “este comportamiento ha iniciado
desde la muerte de su padre hace más de un año, ya que previo a su muerte, él
cumplía el papel de autoridad, en ese entonces tampoco me hacía caso en las
ocasiones que yo tratara de mandarla, actualmente forma berrinches, se coloca
nerviosa, y llora antes de bañarse por medio a lastimarse las secuelas de las
quemaduras”.

8. • Describa Qué dificultades siente o le genera la problemática que esta afrontando:
• “Por todo lo anterior, no logro tener una buena convivencia con mi hija, teniendo
varios conflictos con ella en el día”.
• Podría describir la parte emocional frente a las dificultades que siente:
• “me siento triste y frustrada por no poder cumplir el papel de madre”.

9. • Otras observaciones clínicas que se evidencian en el paciente dentro de la
consulta:
• Se nota inquieta, a pesar de estar en condición de reposo, se traslada de su parte de
la habitación, a donde está la otra camilla, para entablar conversación con otras
personas, además intenta manipular a su madre, cuando esta le niega el permiso
para utilizar el celular, mostrándose enojada y cruzada de brazos, por lo que su
mamá termina entregándole el celular, interrumpe en la conversación cuando estoy
hablando con su acompañante, para negar o contradecir lo que dice esta, además
se muestra con miedo al no querer separarse de su madre, cuando ella intenta salir
para hablar conmigo en privado, además se enoja por no escuchar algo que se le
dice a su acompañante, en varias ocasiones intenta manipularla, a lo que esta
termina cediendo.

10. • Además se muestra con un apego dependiente, por el miedo a la separación, y
mostrando conductas con frases verbales inferiores de su edad como por ejemplo:
“dame teta”, intentando tocarle el seno, en símbolo de juego.
• Además cuando se encuentra con un familiar diferente sus intentos de
manipulación, no funcionan, ya que este no cede ante sus peticiones.

11. Análisis funcional
Antecedente Intentos de manipulación hacia su figura materna
Conducta
Rta. Cognitiva Creencia de que sí se muestra apática cuando su madre
le habla, esta va a ceder a entregarle el celular.
Rta. Emocional Enojo, indiferencia.
Rta. Motora
/comportamental
Se cruza de brazos y se voltea de espalda a su madre
Rta. Fisiológica No existe respuesta a nivel fisiológico
Consecuencia Su madre termina entregándole el celular.
Antecedente interrumpe en las conversaciones
Conducta
Rta. Cognitiva Habla de forma impulsiva, es decir sin premeditar.
Rta. Emocional Se muestra alegre, al no saber que su conducta es
inadecuada.
Rta. Motora
/comportamental
Contradice o niega lo que madre acaba de decir
Rta. Fisiológica No existe respuesta a nivel fisiológico
Consecuencia Su madre le dice que no interrumpa, pero no la castiga,
o le explica de forma asertiva que lo que acaba de hacer
está mal.

12. Antecedente Ansiedad ante el hecho de un previo aviso de separación
de su madre
Conducta Rta. Cognitiva Creencia de que no puede estar bien si separa de su
madre
Rta. Emocional Se muestra con llanto fácil, al saber que la madre, va a
salir y la dejara sin su compañía.
Rta. Motora
/comportamental
Abraza a su madre, para que no salga.
Rta. Fisiológica No existe respuesta a nivel fisiológico
Consecuencia Su madre, se niega a salir, para que esta deje de llorar.

13. Historia personal
• La paciente es la segunda hija de la relación. Tiene un hermano de 17 años. Nació a las 36
semanas de gestación, por cesárea debido a que la capacidad de la cavidad uterina de su
madre no permitió un parto de forma natural. Durante los primeros meses, los patrones de
alimentación y de sueño fueron normales.
• Respecto a los antecedentes médicos, niega sufrir de algún tipo de enfermedad hasta la
actualidad.
• En relación al desarrollo motor, pudo caminar sin dificultades aproximadamente a los 8
meses. En la actualidad no presenta dificultades en la motricidad gruesa y fina. Sin embargo
nota que de forma constante está inquieta.
• En relación con la adquisición del lenguaje, su madre refiere que fue normal. En la actualidad,
pronuncia adecuadamente, maneja un vocabulario adecuado para su edad.
• Los hábitos de autonomía, en cuanto a la vestimenta y a la alimentación están adquiridos. En
referencia al control de esfínteres, también esta adquirido.
• En cuanto a la atención, la madre advierte dificultades para concentrarse cuando realiza
actividades escolares. Informa de cierta impulsividad, por ejemplo en el momento que
interrumpe en las conversaciones.

14. Historia familiar:
• Convivió con su madre, quien desde el inicio de su desarrollo, se mantuvo al
margen de su rol de madre, mostrando una conducta pasiva y quien cedió todo el
poder de autoridad a su padre, quien lograba mostrarle carácter a su hija, que
desde edad temprana fue inquieta, sin embargo en ocasiones tuvo que acceder a
castigarla físicamente para que pudiera hacer caso. El papá murió por Covid-19
positivo el año pasado en el mes de julio, actualmente desde un año de su
fallecimiento su hija presenta conductas desobedientes y desafiantes, al tener que
adaptarse a su muerte. Su hermano mayor de 17 años, es ahora quien reemplaza el
rol de la persona fallecida, quien también la castiga de forma física o la amenaza
con hacerlo para que logre comportarse. La madre refiere que ha acudido también
al castigo físico aunque ha dejado de hacerlo porque no logra obtener los
resultados deseados con esta conducta.

16. Historia académica
• Actualmente se encuentra cursando segundo de primaria de forma virtual, su
madre refiere que necesita apoyo de otra persona que la oriente en las actividades,
porque con su ayuda, no logra mantener la atención en la tarea, en cambio que se
deja guiar por otras personas. El grado primero lo hizo de forma virtual debido a la
pandemia de covid-19. En el grado de transición la profesora le reportaba
frecuentemente a su padre que no terminaba las actividades por distraerse o falta
de motivación. Mediante una evaluación de su proceso de lectura se logra
evidenciar que no logra leer las palabras de forma continuada pese a que conoce el
sonido de las silabas que la componen, y en algunos casos desconoce o confunde
el sonido de las silabas.

17. • LABORAL:
• Hasta el momento actual la persona no ha laborado.
• HISTORIA SOCIOAFECTIVA:
• Desde edad temprana se ha mostrado como una persona inquieta, no logra
mantenerse mucho tiempo sin realizar alguna actividad, además muestra
conductas negativistas, haciendo caso omiso a órdenes de sus padres, actualmente
se muestra con conductas de apego dependiente a su madre, muestra ansiedad de
separación, miedo a tener que separarse de su madre en algún momento, y además
conductas impulsivas, como interrumpir en las conversaciones que su mamá tenga
con otras personas.

18. 8. EVALUACIÓN CLÍNICA
Nombre de la
Prueba
Puntu
ación
Obteni
da
Fech
a
Aplic
ación
Descripción
u
observación.
Cuan
tas
Aplic
acion
es
Cuestionario de ansiedad
estado-rasgo para niños y
adolescentes (STAIC).
A/E= 34
Alto.
A/R= 28
Sobre
promedio.
12-10-2021 Se encuentra
motivada a
responder las
preguntas, mantiene
la atención durante
todo el tiempo de
aplicación de la
prueba.
1
Escala de calificaciones
para padres Conners
Problemas de
conducta:
5-(58).
Problemas de
aprendizaje:
5-(71).
Psicosomático
: 0-(43)
Impulsivo-
hiperactivo:
8-(68)
Ansiedad:
1-(45)
Índice de
hiperactividad
: 13-(57).
13-10-2021 La familiar se
encuentra motivada,
y sin distracción
durante todo el
tiempo de
aplicación de la
prueba.
1

19. Impresión diagnostica
• Z62.8
• Otros problemas especificados y relacionados con la crianza del niño
• Z63.4
• Problemas relacionados con la desaparición o muerte de un miembro de
la familia

20. Formulación clínica

21. Objetivos terapéuticos

22. 12. PLAN DE TRATAMIENTO E
INTERVENCIÓN

24. Anexos: pruebas aplicadas

33. Referencias
• https://es.scribd.com/document/334290459/Correccion-Puntaje-
Cuestionario-Stai
• https://es.slideshare.net/denysmontoyagalan/manual-escala-conner