Internado Rotatorio en Peditría

1. UNIVERSIDADNACIONALAUTONOMADEHONDURAS
FACULTADDECIENCIASMÉDICAS
DEPARTAMENTODEPEDIATRÍA
INTERNADOROTATORIOAGOSTO-OCTUBRE2015
Caso Clínico

2. Nombre: LEIG Expediente: 2544560
Sexo: Femenino Sala: Nutrición
Edad: 4 años y 10 meses Cama: 11
Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2011
Raza: Mestiza
Lugar de residencia: Tegucigalpa, col. 14 de marzo
Informante: Madre y Padre
Confiabilidad: Buena
Historiadores: Grupo T5
Motivo de consulta: “Mi hija tuvo secreciones por la nariz el sábado, y el
domingo tenia tos, le chiflaba el pecho y le costaba respirar ”
Síntoma Principal: Disnea, Tos y Sibilancias
Madre refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 días de evolución,
acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolución y tos
con expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante,
cuadro desencadenado después de la exposición al humo de cigarrillo, sin
exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y opresión torácica. Es la
segunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatología , por lo cual
preocupados por la situación de su hija, sus padres deciden traerla a este
centro asistencial.

3. Funciones Orgánicas Generales
ANTES DURANTE RELACIÓN
APETITO 3 tiempos 0 tiempos Disminuyo
SED 5 vasos NPB Disminuyo
MICCIÓN 5 veces 3 veces Disminuyo
DEFECACCIÓN 2 veces 0 veces Disminuyo
SUEÑO 12 horas 5 horas Disminuyo
Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas
- General: Afirma fatiga, niega fiebre - C/P: Sibilancias, tos y disnea
- SNC: Sin alteraciones - GI: Sin alteraciones
- Cabeza: Sin alteraciones - Genitourinario: Sin alteraciones
- Ojos: Sin alteraciones - M/E: Sin alteraciones
- Oidos:Sin alteraciones - Hematológico: Sin alteraciones
- Nariz: Afirma rinorrea - Piel y faneras: Sin alteraciones
- ORL:Sin alteraciones
- Cuello: Sin alteraciones

4.  G:2 P:0 C:2 A:0 HV:2 HM:0
 4 USG. Tomo acido fólico, prenatales y sulfato ferroso
 Cesárea electiva por desproporción cefalopelvica realizada en el
bloque Materno Infantil del HEU
 Peso del RN: 8.5 lbs
 APGAR no recuerda pero lloro al nacer
 Tipo y Rh no recuerda
 Sostén cefálico a los 3 meses
 Pinza fina a los 4 meses
 Sedestación: 5 meses y medio
 Balbuceo a los 6 meses
 Habla-Dice mama: 13 meses
 Caminar: 15 meses
 Le pega la pelota a los
 Control de esfinteres: 3 años
Antecedentes Prenatales, Natales Y Neonatales
Crecimiento y Desarrollo

5.  No porta carnet de vacunación
 Quirúrgicos: Negativos
 Traumáticos: Negativos
 Infecciosos: Negativos
 Transfusionales: Negativos
 Alérgicos: Probable atopía al humo de cigarro y peluches
 HTA, Cáncer, DM2, Epilepsia, Psiquiátricos: Negativos
 Padre fumador desde hace 30 años y asmático diagnosticado hace 15
años controlado con bromuro de ipratropio en dispensador inhalado.
 Casa propia, de ladrillo, 2 cuartos, con servicio sanitario dentro de la
casa, habitada por 3 personas, cocina con estufa eléctrica, sin
presencia de mascotas, con acceso a los servicios básicos de agua
potable, electricidad, y tren de aseo. Ingreso mensual total aproximado
de 15,800 lps.
Antecedentes Inmunológicos
Antecedentes Patológicos
Antecedentes Familiares
Datos socioeconómicos

6. EXAMEN FISICO

7. Apariencia General al momento
del Ingreso
Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida,
consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luce
agudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria, irritable y no
colaboradora al interrogatorio.
Signos Vitales:
- FC: 125x´
- FR: 46 X´
- Pulso: 125 x´
- Temperatura: 37.6
Antropometría:
- Peso: 19 KG
- Talla: 98 cm
- Perímetro cefálico: 49 cm

8.  Cabeza y Cráneo: Cráneo normocéfalo, fontanelas cerradas, no se palpan
masas, cabello negro, escaso, limpio, de buena implantación sin áreas de
alopecia, ni presencia de ectoparasitos.
 Ojos: Simétricos, color negro, con conjuntivas palpebrales y conjuntivales sin
tinte ictérico, esclera clara sin signos de irritación, presencia reflejos fotomotor
directo, consensual, y de acomodación. Sin signos de hipertensión
endocraneana.
 Boca y ORL: Labios levemente deshidratados sin presencia de queilosis,
queilitis. Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni
pústulas, lecho ungueal sin tinte ictérico. Lengua simétrica de color rosado,
hidratada con movimientos normales, sin ulceraciones. No se observó presencia
de gingivorragia. Úvula central, amígdalas de tamaño normal y pared posterior
sin alteraciones.
 Cuello: Tráquea central, sin presencia de bocio, ni hallazgo de adenopatías
 Tórax: Simétrico, entrada de aire asimetrica, respiración toracoabdominal,
con tiraje intercostal y subcostal, expansibilidad pulmonar disminuida,
resonancia pulmonar a la percusión, murmullo vesicular disminuido, con
presencia de sibilancias espiratorias e inspiratorias en ambas bases
pulmonares. R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de R3
o R4, soplos, frote pericardico o frote pleural.
Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

9.  Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o
masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda
la extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y
visceromegalias.
 Genitales: Sin malformaciones ni alteraciones
 Endocrino: Sin alteraciones
 Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros
inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias,
parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros,
cadera y rodillas
 Piel y Faneras: Palidez de mucosas, Sin presencia de rash,
úlceras, tinte ictérico.

10.  Sin alteraciones. Glasgow 15/15
Examen Neurológico

11. Escala de Wood-Downes

12. Hemograma Valores al ingreso
RBC 4.67 millones/mm3
HGB 10.9 g/dL
HCT 36,3 %
MCV 77,8 fL
MCH 25,26 pg
WBC 12,75 células por mm3
% NEUTRO
% LYMPH
% MONO
% EOS
% BASO
55 % - 7012 cel./mm3
30 % - 3825 cel./mm3
5 % - 638 cel./mm3
5 % - 638 cel./mm3
3% - 382 cel./mm3

13.  Diagnostico Etario: Pre- Escolar de sexo Femenino
 Diagnostico Inmunitario: No porta carnet de vacunación
 Diagnostico Nutricional: Sobrepeso
 Diagnostico Socioeconómico: No Pobre
 Diagnostico patológico: Crisis Asmática Severa
 Anemia Ferropenica
Impresión diagnostica

14. MARCHA DIAGNOSTICA

15. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
 Evolución del proceso: Agudo
Crónico
 Órgano o Sistema Afectado: Aparato Cardiovascular
Aparato Pulmonar
 Región Anatómica Afectada: Parénquima Pulmonar
Espacio Pleural
Alteraciones de la pared torácica
Alteración de los músculos respiratorios
Obstrucción de la vía aérea
 Porción de la vía aérea afectada: Vía Respiratoria Superior
Vía Respiratoria Inferior

16.  Síntomas acompañantes: Rinorrea
Polipnea
Taquicardia
Tos
Sibilancias
 Etiología Probable: Viral
Bacteriana
Objeto extraño
Alérgica
 Antecedentes de importancia: - Padre Fumador Crónico
- Padre con antecedentes de asma
- Segundo episodio TCN
 Diagnostico: Asma Bronquial

17. - Metilprednisolona: 10 mg/kg IV c/12 horas
- Sulfato de Magnesio: 500 mg IV c/6 horas (# 4 dosis)
- Aminofilina: 10 cc en 14 CC de SSN. Pasar 1 cc cada
hora
-Ranitidina 20 mg/c12 horas
- Nebulizar con salbutamol 0.6cc + 3 cc de SSN c/12
horas
- Nebulizar con Bromuro de Ipratropio 0.5 cc + 3 cc de
SSN c/6 horas
- Líquidos IV 480 cc de SMixto 0.45% + 4.8 ml de KCl
IV c/8 horas a 20 gotas por minuto
MANEJO

18. ASMA BRONQUIAL
 El asma es un síndrome caracterizado por episodios de obstrucción
de las vías respiratorias, hiperreactividad bronquial e inflamación
que generalmente son reversibles.

19. Factores de riesgo y elementos
desencadenantes en el asma
Factores predisponentes del huésped
Genéticos
• Genes que predisponen a la atopia
• Genes que predisponen a la
hiperreactividad de la vía aérea
Obesidad
Sexo (Genero)
Factores ambientales
Alérgenos
• Intradomiciliarios: Los ácaros, animales
domésticos, (perros, gatos, ratones),
alérgenos de la cucaracha, hongos,
levaduras
• Extradomiciliario: Pólenes, hongos,
levaduras
Infecciones (predominantemente virales)
Senbilizantes ocupacionales
Humo del tabaco
Dieta

20. Fisiopatología
El asma es un desorden de las vías aéreas cuyos síntomas son
resultantes de la hiperactividad bronquial y la obstrucción de las vías
aéreas y cuya clave está en el proceso inflamatorio en las vías aéreas
que producen limitación del flujo aéreo, a través de los siguientes 4
mecanismos:
 Broncoconstricción aguda
 Edema de la pared bronquial
 Formación de tapones de moco
 Remodelación de las vías aéreas

22. Manifestaciones Clínicas
Los síntomas característicos del asma son estertores secos
(sibilancias), disnea y tos variables. El paciente puede señalar
dificultad para llenar de aire sus pulmones. En algunos sujetos
aumenta la producción de moco, que es espeso, pegajoso y difícil de
expectorar. Frecuentemente se acompaña de hiperventilación y
empleo de los músculos accesorios de la respiración

23. Diagnostico:
 3 o más episodios de sibilancias + Antecedentes familiares de
eccema o asma
 Antecedente de sibilancias precoces sin relación con resfríos +
rinitis alérgica + Eosinifilia >4 %
 Prueba a la metacolina positiva
 Presentación clínica: Disnea, Tos y Sibilancias, Opresión Torácica.

24. Clasificación del Asma
La Global Initiative for Asthma (GINA) estableció un sistema
práctico de clasificación, considerando aspectos clínicos y
funcionales como frecuencia de los síntomas respiratorios diurnos
y nocturnos, así como la función pulmonar; su combinación permite
establecer la gravedad clasificando al asma como intermitente y
persistente (leve, moderada y grave).
Recientemente, se ha propuesto clasificar al asma de acuerdo al
grado de control en: controlada, parcialmente controlada y no
controlada. Los parámetros que se emplean en este sistema son:
frecuencia de síntomas respiratorios diurnos y nocturnos, limitación
de actividades, uso de medicamentos de rescate, determinación
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o
flujo espiratorio máximo (PEF) y la aparición de exacerbaciones.

25. CARACTERISTICA CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO NO CONTROLADO
Síntomas Diurnos No (2 o </
Semana)
Más de 2
veces/semana
Limitación
actividades
NO Alguna
Sx Nocturnos/
Despiertan al PX
NO Alguna
3 o más
características del
asma parcialmente
controlada presentes
en cualquier semana.
Necesidad
medicamentos de
rescate
No (2 o </
Semana)
Más de 2
veces/semana
Función Pulmonar
(PEF/FEV 1)
Disminuido
Normal < 80% valor
predictivo o mejor
valor personal
Exacerbaciones NO Una o más/ año Una vez/semana

26. Manejo crónico del asma GINA2014
Control ambiental
 Limpieza del piso con aspiradora y /o trapo húmedo (el niño debe permanecer
fuera de la habitación cuando se realiza la limpieza)
 Lavado frecuente de frazadas, cortinas, muñecos de peluche (lo ideal es evitar
estos juguetes)
 Cubrir colchones y almohadas con fundas impermeables de tila tipo avión.
 Ventilar adecuadamente las habitaciones sobre todo donde el niño duerme o
pasa gran parte de su tiempo.
 No fumar en el hogar.
¿A qué niños debe prescribir un tratamiento de control del asma?
 El patrón de los síntomas del niño sugiere un diagnóstico de asma y los
síntomas respiratorios no están controlados
 Los episodios de sibilancias con frecuentes o no muy frecuentes pero graves
 Cuando existen dudas sobre el Dx de asma y el tratamiento con SABA
(Agonistas B2 de acción corta) tienen que repetirse con frecuencia más de 1 o 2
veces por semana.

28. CLASIFICACIÓN DE CRISIS SEGÚN
SCORE DE WOOD-DOWNES
 1-2=Crisis leve= Manejo ambulatorio
 3-4 = Crisis moderada= Observación
 5 o más = Crisis severa= Hospitalización

29. 1-2 puntos con Sat02>93%: Manejo
ambulatorio
 CON SALBUTAMOL INHALADO:
100 MCG CADA 8-12 HORAS
 ESTEROIDE VÍA ORAL POR 5 DÍAS
( PREDNISONA – PREDNISOLONA)
 BECLOMETASONA 50-100 MCG INHALADO CADA 12 HORAS HASTA
POR 4 SEMANAS

30. 3-4 puntos: Observación
MANEJO
AMBULATORIO
- Salbutamol 3 puff(100 ug) cada
10 minutos por 5 veces
ó
- Nebulización de salbutamol
con SSN (Al 0.9%) a 0.03 m/kg/
cada 20 minutos por 3 veces
(Cada 20 minutos) dosis
máxima de 1 ml ( 1 ml=5mg/1
gota= 250 ug)
HOSPITALIZACIÓN
- Salbutamol 3 puff(100 ug) cada 10
minutos por 5 veces
ó
- Nebulización de salbutamol con
SSN (Al 0.9%) a 0.03 m/kg/ cada 20
minutos por 3 veces) dosis máxima
de 1 ml ( 1 ml=5mg/1 gota= 250 ug)
Cualquiera de los anteriores más
esteroide
- Prednisolona: 1 mg/kg/STAT
- Hidrocortisona: Carga 4-8 mg/kg
STAT
EVALUACIÓN EN UNA HORA
SWD <3 Y
SATO2 > 92%
SWD ENTRE 3-4 SWD MAYOR DE 4

31. MANEJO
AMBULATORIO
SWD 1-2
SATO2 > 92%
SWD DE 3 O MÁS
EVALUACIÓN EN DOS
HORAS
HOSPITALIZACIÓN:
- SEMIFOWLER
- LÍQUIDOS IV
- O2 EN PUNTAS NASALES
- MONITOREO SIGNOSVITALES
- ESTEROIDES:
HIDROCORTISONA 1-2MG IV CADA 6 HORAS
METILPREDNISOLONA: CARGA 1-2 MG/KG STAT
LUEGO 0.5 MG/KG CADA 12-24 HORAS
DEXAMETOSONA 0.15 KG/24 HORAS
- NEBULIZACIÓN CON SALBUTAMOL
NEBULIZACIÓN CON BROMURO DE
IPRATROPIO
- Aminofilina: Carga 5-6 mg por kg de peso
corporal, Mantenimiento: De 0.4-0.9 mg por
kg de peso corporal en infusión intravenosa**
- Sulfato de magnesio: 25-75 mg/kg/dosis
(dosis máxima: 2 g) IV a lo largo de 20 min.**
- VENTILADOR MECANICO SI PA02< 60
CON FIO2 MAYOR A 60.
** si medidas superiores no son efectivos