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知って得する静脈栄養
- 1. Home Infusion Therapy 知って・得する静脈栄養 やって・役⽴立立つ輸液療療法 在宅宅での適応事例例から学ぶ 福井県薬剤師会 平成26年年度度訪問指導薬剤師研修事業 第6回在宅宅注射療療法に関する研修会 「在宅宅薬剤管理理指導における輸液療療法⽀支援について学ぶ」 松井調剤薬局まつばら 豊⽥田義貞
- 2. IN OUT 聞く ! 読む ! ⾒見見る 話す ! 書く ! 魅せる ⾒見見聞きしたこと・学んだことは、現場でどのように活かすことができる？
- 4. 本講座のゴール 輸液療療法を必要とする患者の在宅宅療療養における 「⾃自らの関与」に対するイメージを得る。 Home Infusion Therapy（在宅宅注⼊入療療法：HIT）のうち、 ⾼高カロリー輸液を⽤用いる、Home Parenteral Nutrition （在宅宅中⼼心静脈栄養法：HPN）の概要を理理解し、必要と される「資源」と「適切切な対応」を知る。
- 5. 絶対的適応 消化管が機能していな場合（重度度の腸管⿇麻痺や吸収障害など） 消化管の使⽤用が不不可能あるいはすべきでない場合 難治性の下痢痢や嘔吐 High outputの消化管瘻（肛⾨門側からの経腸栄養ができない場合） 消化管閉塞塞 短腸症候群 腸管の安静を要する場合（⾼高度度の炎症など） 相対的適応 経⼝口・経腸栄養で⼗十分量量を投与できない場合 （投与量量が少ない場合や期間短い場合はPPNも考慮） 外科周術期 消化管出⾎血 抗癌薬使⽤用や放射線照射時 重症感染症 急性膵炎（原則経腸栄養が望ましい） その他の重症患者，経腸栄養不不耐症 在宅宅医療療における補液による栄養管理理⽬目的 薬剤投与（おもに鎮痛薬） Why? 抗癌剤投与⽬目的（ルート確保が難しいケースが適応）How? 中⼼心静脈 PICC（peripherally inserted central venous catheter） ブロッビアック／ヒックマン カテーテル ⽪皮下埋め込み式CVポート ※末梢輸液・⽪皮下輸液については後述 1. 悪性腫瘍 2. 短腸症候群 3. 虚血性腸疾患 4. 炎症性腸疾患 国内適応ベスト４ ※2000年時点
- 6. 経口摂取こそ最高の栄養療法である 栄養評価 消化管機能 経腸栄養 経鼻チューブ 胃瘻・腸瘻 経静脈栄養 末梢静脈栄養 （PPN） 中心静脈栄養 （TPN）短期 長期 短期 長期 腸管が動くなら出来る限り使って意味のない絶食期間を作らない！ YES NO アメリカ静脈経腸栄養学会（ASPEN）ガイドラインより引用改変 ⼗十分量量が投与できない 場合は静脈栄養を併⽤用 ※原則胃に投与するが、逆流・誤嚥の リスクが高ければ腸へ投与する
- 7. 上大静脈 下大静脈 Q１．中心静脈とは？ Q２．何故、静脈なんですか？ 動脈じゃダメなんですか？ Q３．どうして中心静脈？末梢静脈はダメなんですか？ 輸液剤・注射剤の最終pHおよび浸透圧比によっては内膜損傷を引き起こし、化学的静脈炎が生じる 液 重量オスモル濃度 mOsm/kg（浸透圧比） 内膜損傷 危険度 高張液 ＞600（＞1.95） 高 450∼600（1.46∼1.95） 中 340∼450（1.10∼1.46） 低 等張液 240∼340（0.78∼1.10） 低張液 ＜240（＜0.78） pH値 影響 ＜4.10 静脈炎発生リスク↑ ＜7.35 酸性 7.33∼7.35 正常血清 ＞7.45 アルカリ性 ＞8.00 静脈炎発生リスク↑ ※日本ベクトン・デッキンソン株式会社の提供資料より 大静脈圧は約15mmHg。 さて、動脈圧は？
- 10. PICC（peripherally inserted central venous catheter） 末梢挿入型中心静脈カテーテル 皮下埋め込み式CVポートの管理では 避けられない、 刺時の痛みを回避 できる、手技が簡単である、などの 理由で近年、導入施設が増加傾向に ある。
- 12. 用語の解説 CVC IVH TPN PPN HPN HEN Central Venous Catheter Intravenous Hyperalimentation Total Parenteral Nutrition Peripheral Parenteral Nutrition Home Parenteral Nutrition Home Enteral Nutrition
- 13. 高カロリー輸液… そのまえに 栄養って何でしょう 糖 質 たんぱく質 脂 質 電解質 微量元素ビタミン 水 生存に必要な栄養素を含む→高濃度のブドウ糖→高カロリー
- 14. TPN基本液製剤 電解質と糖質を含む。糖質量と電解質バランスに より、様々な製剤が存在する。 TPNキット製剤 電解質＋糖質＋アミノ酸 1. ワンバッグ製剤はユニカリックのみ 2. その他はツーバッグ製剤 電解質＋糖質＋アミノ酸＋ビタミン 1. フルカリックとネオパレン 2. スリーバッグ製剤とも呼ばれる 電解質＋糖質＋アミノ酸＋ビタミン ＋微量元素 1. エルネオパのみ 2. クワトロバッグ製剤とも呼ばれる 高カロリー輸液 1号＜2号＜3号の順で 糖・アミノ酸の濃度が 高くなる
- 15. キーワードはメイラード反応 アミノ酸 糖質 メラノイジン＋ 加熱 肉を焼くとまず細胞が壊れ、細胞質液が流出する。その 細胞質液には糖質とアミノ酸が含まれており、これらが 反応する。タレをつけて焼くと褐変が増す。
- 17. 輸液の処方内容は、一般の食事療法の延長 １．体重と身長でおおよその1日必要熱量を計算 ２．1日に必要な水分量を計算 ３．ビタミンなどその他必要な栄養素を考慮する （１）ハリス-ベネディクトの式(Harris-Benedict Equation) 男性 BEE = 66.4730 ＋ 13.7516w ＋ 5.0033h 6.7550a 女性 BEE = 655. 0955 ＋ 9.5643w ＋ 1.8496h 4.6756a w:体重(kg)、h:身長(cm)、a:年齢(歳) （２）簡易計算法：25∼30kcal ／ kg ／ day （３）算出されたBEEに、ADL・活動性・疾患などを考慮した係数を乗ずる （４）総カロリー中、脂肪は10∼30％ （５）糖質・アミノ酸のバランスを考慮（成人のNPC/N比は150前後） （１）概算だが、必要熱量（kcal）＝必要水分量（mL） （２）発熱・疾患（水分制限など）を考慮する ビタミン・微量元素のキット製剤は1日必要量に基づいている 高カロリー輸液製剤の場合、2000mLで1日必要量が充足できる量 あとで出てくるよ
- 19. 比率には個人差があり、 図はあくまでその一例 脂肪乳剤の必要性 生体がもつ直接酸化能を越えて 過剰に投与されたグルコースが 脂肪の合成に利用されて脂肪肝 発生の主要因になるものと考え られる。
- 20. 必須脂肪酸欠乏症 長鎖不飽和脂肪酸（Long chain triglyceride：LCT） リノール酸・α-リノレン酸、アラキドン酸 脂肪乳剤を投与しなければ、 小児では約２週間 成人では約４週間 で、発生すると言われている （明確なエビデンスはなく、あくまで一般的に述べられているのみ） 毎日、20％製剤100mlを投与することが推奨されているが、 在宅では週１∼２回が現実的（限界？）。 皮膚の弾力性低下 鱗 状皮膚炎（魚鱗癬様変化） 発赤を伴う湿疹 脱毛 易感染性 毛細血管の脆弱性 血小板減少 発育遅延
- 21. 脂肪乳剤の投与方法 イントラリポス(20%) 100mlを 体重50kgの患者さんへと投与する場合 ! イントラリポス(20%) 100ml 1本に 含まれる脂肪の量は、 100ml 0.2=20g 0.1g/kg/hr=20/50/x X=20/(50 0.1)=4 ４時間で 投与しましょう！ 体重 2（ml）／時 ※10%の時は、体重（ml）／時
- 28. 在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理について② 1) 介護保険の有無、申請段階の確認（ケアマネジャーの確認） 2) 介護者の有無 3) 後⽅方⽀支援病院の確認（通常は依頼先の病院） 4) 訪問看護師の確認 5) 疾患、病状、ADL 6) ⼊入院中使⽤用している輸液と器材（次ページ） 維持輸液 電解質補正 投与薬剤＋ ＋ ADL・余命・介護⼒力力 ギアチェンジ
- 29. ①患者に対して施行する輸液療法の形態 ②必要な物品（輸液・器材・衛生材料等） ③必要な手技 ④患者・家族に行った指導内容 ⑤その理解・熟達の評価 Thatʼ’s not what you said.. 在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理について③
- 30. 参考資料-②
- 31. 参考資料-③
- 32. 参考資料-④
- 33. COPD 敗⾎血症悪液質 慢性的な 炎症性疾患慢性腎不不全 がん慢性⼼心不不全 Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-‐‑‒9. Cachexia（悪液質） 背景疾患に関連した複合的な代謝障害 脂肪の減少の有無は問わず、⾻骨格筋の減少を伴う
- 34. Cachexia Diagnosis 5%以上の体重減少/12か⽉月未満＊ またはBMI<20kg/m2 筋⼒力力の低下 倦怠感 ⾷食欲不不振 除脂肪率率率の低下 ⽣生化学検査の異異常 炎症性マーカーの上昇(CRP, IL-‐‑‒6) 貧⾎血(Hb<12g/dl) 低アルブミン⾎血症(Alb<3.2g/dl) ＊：癌患者では３〜～６ヶ⽉月未満 左記の体重の変化に加えて、右記の5項⽬目の中で3項⽬目以上該当する場合、悪液質と診断する Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-‐‑‒9より改編
- 35. Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011 Feb 4. 前悪液質 Pre-‐‑‒cachexia 悪液質 Cachexia 不不応性悪液質 Refractory cachexia 体重減少≦5% ⾷食欲不不振 代謝変化の発⽣生 体重減少≧5% またはBMI<20かつ 体重減少>2% サルコペニアに体重 減少>2% ⾷食事摂取量量の低下に 全⾝身性の炎症反応 悪液質診断基準を満たす 異異化亢進状態 抗がん治療療に抵抗性 Performance statusの低下 予後予測3か⽉月未満 ⼈人⼯工栄養が適さない Classification of cachexia
- 36. 体重 除脂肪体重 筋⾁肉量量 ⽣生存期間 検査値 QOL ⾝身体機能 抑うつ症状 疼痛 倦怠感 PATIENT-CENTERED OUTCOME 溢⽔水徴候の増強をはじめとする理理学的所⾒見見 本⼈人と家族の希望・期待
- 39. 糖質 糖の消費量量 新⽣生児：11.5g/kg/⽇日 ５歳児：6.8g/kg/⽇日 成 ⼈人：1.4g/kg/⽇日 アミノ酸 ・条件付き必須アミノ酸としてのタウリン ・チロシン、システイン、アルギニンの需要が⾼高い ・NPC/Nが成⼈人のそれと⼤大きく異異なる （⼩小児では200〜～250程度度が適当とされている） リハビックス-‐‑‒K® １号・２号輸液、ハイカリック液® が適⽤用される 現時点では⼩小児⽤用のアミノ酸製剤はプレアミン® -‐‑‒Pしかない
- 40. ハイカリックNC-‐‑‒N輸液：６３０ｍL プレアミンP注射液：２００ｍL ネオファーゲン静注：８０ｍL ビタジェクト注：１/２キット 塩化Ｎａ補正液１ｍＥｑ／ｍL：４０ｍL アタラックスP注射液：１．０ｍL（25mg） プリンペラン注１０ｍｇ：１．０ｍＬ（5mg） NPC/N=240 25mL/hr にて 24 時間使⽤用、残破棄・・・
- 41. 【備考】 国内では年年間2,000〜～2,500の発⽣生があり、⼩小児⼈人⼝口10,000⼈人に対し１⼈人の頻度度で、 癌全体の１％以下である。しかし、⼩小児の死亡原因を年年齢別にみると⼩小児がんは １〜～４歳では不不慮の事故、先天異異常に次いで３位、５歳以降降では不不慮の事故に次いで ２位である。１〜～１５歳未満全死亡の１５％を占める。 ! ⼩小児がんは成⼈人のそれと異異なり「⾁肉腫」が⼤大部分を占め、発⽣生頻度度は⽩白⾎血病が約３０％ を占め、以下、脳腫瘍、神経芽腫、悪性リンパ腫、網膜芽腫と続く。 TPNは糖濃度度10〜～17％、NPC/N⽐比として200〜～250前後に設定する クリーンベンチなどを⽤用いた清潔管理理区域下での調合が推奨される ラインは閉鎖型システムやインラインフィルターを使⽤用する 新⽣生児や乳幼児では、成⼈人で⽤用いられている⾼高カロリー輸液⽤用キット製剤 ではなく、⼩小児⽤用に開発されたアミノ酸製剤を基にして調整される輸液剤 を使⽤用すべきである 微量量栄養素（ビタミン・微量量元素）の連⽇日投与が推奨される 成⻑⾧長発達を特徴とする⼩小児においては、がん克服後も考慮した⻑⾧長期的視点 に基づいた栄養管理理を⾏行行うべき
- 42. 栄養療法のコーディネート とりわけ療養場所の変化に対して、 静脈栄養・経腸栄養をシームレスに提供し、 かつ継続可能な無理のない体制をデザイン 心配 こころ くばり 患者・家族を中心とした時間軸を想像
- 44. 経⼝口内服 貼付 注射 栄 養 ・ リ ハ ビ リ Quality of Life Patient-‐‑‒Centered Outcomes International Classification of Functioning × STOP & GO
- 45. 薬学管理理とは、 対象となる者にまつわる、 何らかの問題に対して使⽤用される薬剤において、 その効果を最⼤大限とし そのリスクを最⼩小限とする 介⼊入全般を指す