1. Prénom tel que sur le passeport
PARTICIPANT M. Mme Je suis commanditaire de l’évènement
Nom tel que sur le passeport
Adresse
Ville Date de naissanceCode postal
Profession Lieu de travail
Téléphone: Bureau ( ) Résidence ( ) Cellulaire ( )
Courriel
TARIFS Si réservé avant le 2 décembre 2013
Supplément pour Suite junior (50$ par personne, par semaine)
Supplément pour Suite junior vue mer, en club premium (128$ par personne, par jour)
Supplément pour un séjour 7 nuits/8 jours (399$/personne)
• Enfant 0-2 ans Gratuit
• Enfant 3-15 ans ( 5 nuits / 6 jours) 1410 $
• Accompagnateur ( 5 nuits / 6 jours ) 1895 $
• Participant incluant la formation 2240 $
DÉPART Montréal Québec Possibilité d’une autre ville de départ sur demande
DÉPÔT 800 $ par personne payable au moment de l’inscription (non remboursable)
SOLDE 10 janvier 2014
ASSURANCE-FORFAIT Oui Non (payable au moment du dépôt)
Il est fortement recommandé de souscrire à une assurance-forfait et annulation.
Si oui, date de naissance accompagnateur _____/_____/_____ congressiste _____/_____/_____
PUNTA CANA BARCELO PALACE DELUXE 5 5 au 10 avril 2014
Référé par
Offre VIP J’ai déjà participé à un évènement de PCN/Atlas dans les années antérieures Non Oui Destination/Année :
No. de passeport Validité
VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE DE RÉSERVATION AVEC VOTRE DÉPÔT À L’ADRESSE SUIVANTE OU PAR COURRIEL
Voyages Laurier Du Vallon, 2450, boul. Laurier, 2e
étage, Québec, QC, G1V 2L1
INFORMATIONS Amélie Ruel ou Angie Batsford : (418) 653-1882, Télécopieur : (418) 653-4660, Courriel : groupes@laurierduvallon.com

2. Prénom et Nom tel que sur le passeport Date de naisssance
ACCOMPAGNATEUR 1
M. Mme
MODE DE PAIEMENT Chèque à l’ordre de VOYAGES LAURIER DU VALLON (posté le _____/_____/_____)
Visa MasterCard
No de la carte Expiration
Code de sécurité Signature
Le solde sera débité automatiquement le 20 janvier 2014. Il est important de noter que les réservations par télécopieur
ne seront considérées que si le paiement est effectué par carte de crédit.
No. passeport Validité
Courriel Téléphone: Résidence ( ) Cellulaire ( )
Prénom et Nom tel que sur le passeport Date de naisssance
ACCOMPAGNATEUR 2
M. Mme
No. passeport Validité
Courriel Téléphone: Résidence ( ) Cellulaire ( )
Prénom et Nom tel que sur le passeport Date de naisssance
ACCOMPAGNATEUR 3
M. Mme
No. passeport Validité
Courriel Téléphone: Résidence ( ) Cellulaire ( )
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