Seminario realizado por Estudiantes del Recinto de Ciencias Médicas de la Escuela de Enfermería, UPR

1. Seminario: Pancreatitis Aguda Por: Neida Borrero Tatiana Rodríguez Kritzia Ramos Elimary Rivera Zuleyka Solís

2. Objetivos Al finalizar esta presentación los presentes podrán: Explicar la Patofisología de la pancreatitis aguda. Mencionar el manejo de enfermería para pacientes que utilicen TPN. Enumerar las distintas intervenciones de enfermería para pacientes con Pancreatitis Agua y Colelitiasis.

3. Perfil del Paciente Paciente BG masculino de 56 años de edad fue llevado por su hijo a ER manifestando dolor abdominal generalizado, ictericia moderada y abdomen distendido, fiebre y se encuentra desorientado. Al hacer historial de salud a través del hijo éste refirió que, BG hace unos días se quejaba de dolor y se agravaba cuando ingería comidas grasosas, al tomar unos tragos y al estar acostado boca arriba. Había tenido nauseas y vómitos y ha perdido mucho peso. Ha tenido historial pasado de colelitiasis. Al realizar examen físico, estos fueron los hallazgos encontrados: Se observó desorientado, ictericia, distensión abdominal, dificultad respiratoria y ortopnea. Al auscultar sus sonidos peristálticos estaban ausentes. Al hacer la percusión se produjo un sonido de matidez y ondas de liquido presente. Se palpa el abdomen y se presenta muy sensible y rígido.

4. Perfil del Paciente Se le tomaron los signos vitales y presentó: Temp 39˚C, Pulso 140/min, BP 80/50 mm Hg y Respiraciones 25/min. Presentó disnea y ortopnea. Se le diagnosticó Pancreatitis Aguda. Se admitió a ICU, donde le ordenaron lo siguiente: NPO, IVF R/L 1000 mL q8hrs x 24 hrs, luego D/0.45ss 1000 mL q12hrs, NGT y succión intermitente, Demerol 50mg IV q6hrs pm, Protonix 40mg IV diario, placa de pecho (CXR), CBC + diff, ultrasonografía abdomen, niveles de amilasa y lipasa sérica y calcio, FBS diario, U/A, TPN (Travasol 2000 mL torun 125mL/h, via central vein, Dxt q6hrs y Zosyn 3.37 gramos IV q6hrs A los 2 días fue llevado a Sala de Operaciones para remoción de las piedras en ducto común biliar. Regresó de Sala de Operaciones con un tubo de drenaje. Paciente BG mejoró y fue dado de alta después de su recuperación.

5. Estimado de Enfermería Historial de Enfermería

6. Teorizantes Crecimiento y DesarrolloErickson EdadAdulta (25 – 65 años) La tarea principal es la generatividadvsestancamiento. Cadaadultodebeencontraralguna forma parasatisfacer y apoyar a la siguientegeneracion. Indicadorespositivos: creatividad, productividad, preocupacionpor los demas. Indicadoresnegativos: autoindulgencia, autopreocupacion, falta de intereses y de compromisos.

7. Teorizantes Crecimiento y DesarrolloHavighurst (EdadAdulta Media) Conseguirresponsabilidadadultacivica y social. Establecer y mantener un estandareconomico de vida. Ayudar a los hijosadolescentes a hacerseadultosresponsables y felices. Desarrollaractividades de tiempolibreparaadultos. Relacionarse con el conyugecomo persona. Aceptar y ajustarse a los cambiosfisiologicos de la edadmediana. Ajustarse a los padres que van envejeciendo.

8. Jerarquía de Necesidades Según Maslow

9. Terapia Farmacológica

10. Protonix® Nombre Genérico: pantoprazole Pantoprazole pertenece al grupo de drogas denominado inhibidores de la bomba de protones y antisecretorias Éste disminuye la cantidad de ácido producido en el estómago. En pacientes NPO se utiliza para controlar los efectos de los ácidos estomacales. Reduce la secreción de HCl que estimula la actividad pancreática. Relación con el paciente:

11. Demerol® Nombre Genérico: Meperidine Indicado para tratar dolor de moderado-a-severo. Se une a los receptores de opioide del sistema nervioso central. Demerol es un tipo de analgésico y opioide. Relación con el paciente: -Una consideración principal del tratamiento de la pancreatitis aguda es el alivio y control del dolor. Paciente presentaba dolor abdominal generalizado constante.

12. Zosyn® Es un medicamento combinado de Piperacillin y Tazobactam. Indicado para tratar infecciones. Relación con el paciente: -Paciente presentaba unos blancos en 16,000 y una temperatura en 39°C lo que indica que se encuentra en un proceso infeccioso como resultado de la pancreatitis aguda.

13. Travasol® Indicaciones terapéuticas Esta indicado para prevenir la pérdida de nitrógeno como tratamiento del balance negativo de nitrógeno en aquellos pacientes en donde no se deba o no se pueda utilizar el tracto gastrointestinal por vía oral, gastronomía o yeyunostomía; en casos de alteraciones de absorción de proteínas; cuando se incrementan sustancialmente los requerimientos metabólicos de proteínas, como es el caso de quemaduras extremas. Relación con el paciente: Paciente presenta desnutrición y perdida de peso; se encuentra en NPO para evitar complicaciones y se encuentra en nutrición total parenteral.

15. Acetato de sodio trihidratado 594 mg

16. Fosfato de potasio dibásico 522 mg

17. Cloruro de sodio 154 mg

18. Cloruro de magnesio 102 mg

19. mEq/Litro

20. Acetato 135 mEq 74 mEq

21. Cloruro 70 mEq 51 mEq

22. Sodio 70 mEq 0.4 mEq

23. Fosfato (como HPO4) 60 mEq (30 mmoles)

24. Potasio 60 mEq

25. Magnesio 60 mEq

26. Agua inyectable c.s.p. 100 ml. 100 ml.

28. Indicaciones para la TPN Diarrea y vómitos crónicos Cirugía o traumatismos crónicos Obstrucción gastrointestinal Anomalías y fístulas del tubo digestivo Estados hipermetabolicos( sepsis, fracturas) Malnutrición Pancreatitis Anorexia nerviosa grave Mal absorción grave Síndrome del intestino corto

29. TPN Cuando el tracto GI es incompetente en la ingestión, digestión y absorción de nutrientes esenciales, se puede sustituir por la TPN. Esta indicado cuando se necesita alimentación parenteral durante un periodo prolongado o cuando el paciente tiene grandes necesidades de proteínas o calorías La TPN consiste en el suministro de la solución hipertónica nutritiva adecuada constituida por glucosa, hidrolizados de proteínas, minerales y vitaminas, utilizando una vía intravenosa. El objetivo de utilizar la TPN es satisfacer las necesidades nutritivas del paciente. Los aditivos se deben adaptar a las necesidades nutricionales de cada paciente/cliente.

30. Métodos de Administración Se administran através de las venas centrales o periféricas. Se coloca un catéter para TPN utilizando la vena subclavia aunque también se puede utilizar la yugular. Debe hacerse en condiciones de asepsia estricta. Se debe utilizar una vena central ya que la or el elevado contenido de glucosa oscila del 20 al 50 % y se perfunde en una vena grande para para que permita una dilucionrapida. Si se utiliza una vena periferica puede ocurririrritacion y tromboflebitis.

31. Cuidado de Enfermería Cuidar el área utilizando medidas asépticas. Los filtros y las líneas se cambian cada 24 hrs.(rotular con fecha y hora de cada cambio) Monitorear S/V cada 4 o 8 hrs. El peso diario indican la situación de hidratación del paciente y el progreso de la terapia. Medir o monitorear los niveles de glucosa, electrolitos y nitrógeno ureico en sangre, CMP, análisis de enzimas hepáticas 3 veces por semana y luego 1 por semana.( Indican la tolerancia al tratamiento) Cambiar los apositos que cubren el punto de inserción del catéter según el protocolo de la institución Verificar que sea el TPN correcto ó indicado para el paciente. No se debe descontinuar abruptamente, se debe hir reduciendo la cantidad de la TPN para evitar desbalances en la glucosa y otros nutrientes. Luego de descontinuar la terapia se debe seguir monitoreando el peso y balance de glucosa y electrolitos en suero.

32. Complicaciones Las complicaciones de la TPN se pueden dividir en 3 categorías: Infecciones Problemas metabólicos Problemas mecánicos

34. Pruebas Diagnosticas

35. Pruebas diagnosticas Placa de pecho (CXR) y de Abdomen En todos los pacientes con el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda se les debe practicar rutinariamente una radiografía de tórax y abdomen simple para tenerlas como patrón de base y para excluir otras patologías como la presencia de una víscera perforada o de un cuadro de obstrucción intestinal.

37. Laboratorios

39. 9.0-10.5mg/dl

40. Indicaciones:

41. Pancreatitis, Alcalosis, hipoabsorción,

42. Valores normales:

43. 0.3-1.9mg/dl(total) - 0 a 0.3 mg/dL(indirecta)

44. Indicaciones:

46. 2.6-21.2 UI/h

47. Indicaciones:

49. 0-160 U/L

50. Indicaciones:

52. Las causas más comunes de elevación diafragmática son la atelectasia, las masas abdominales, la eventración diafragmática y la parálisis frénica.

54. Pancreatitis Aguda

55. Pancreatitis Aguda La Pancreatitis Aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas. Es un desorden severo, mortal asociado con el escape de enzimas pancreáticas al páncreas y el tejido circundante. Estas enzimas causan necrosis de la grasa o auto digestión del páncreas y producen depósitos de grasa en la cavidad abdominal con hemorragia de los vasos necróticos. Los factores etiológicos primarios son enfermedad del tracto biliar (más común en mujeres) y alcoholismo (más común en hombres).

56. Pancreatitis Aguda E n el caso de que la PA se desarrolle por obstrucción del ducto biliar debido a cálices, se cree que las enzimas pancreáticas son activadas hacia el sistema de ductos. La PA asociada con el alcoholismo se debe a que se sabe que el alcohol es un estimulador de las secreciones pancreáticas. Se conoce también que el alcohol causa obstrucción parcial del esfínter del ducto pancreático. La PA está asociada con hiperlipidemia, infecciones (virales), trauma abdominal, drogas (esteroides) y diuréticos. PA puede ocurrir luego de procedimientos quirúrgicos en el páncreas, estómago, duodeno o en el tracto biliar. Pancreatitis puede ocurrir luego de Endoscopía retrograda coloangiopancreatografía (ERCP).

57. Manifestaciones Clínicas Dolor abdominal en el cuadrante izquierdo superior y es de esperar que se irradie hacia la espalda por la localización retro peritoneal del páncreas. Se agrava al ingerir alimentos y cuando el pte se encuentra en posición supina. Puede ocurrir “shock” hipovolemico debido a hemorragia presente en el páncreas. Ictericia leve puede ocurrir en las primeras 24 horas por obstrucción del ducto biliar. Sonidos peristálticos disminuidos o ausentes. En los sonidos respiratorios podemos encontrar los “crackles”. Taquicardia compensando la hipotensión. Náuseas y vómitos

58. Complicaciones Estas incluyen: Sistema Respiratorio- Efusión Pleural, Atelectasis y Neumonía. Sistema Urinario-Necrosis Tubular Aguda Sistema Cardiovascular- Hipotensión En pates mayores de 55 años: WBC ↑ (>16 x 10^3/uL) Glucosa en suero ↑ (>200mg/dL) Pseudoquiste pancreático- este se llena de los productos necróticos y secreciones líquidas (plasma, enzimas pancreáticas y exudados inflamatorios). Absceso Pancreático- es una cavidad grande llena de líquidos dentro del páncreas. Resultado de necrosis extensiva en el páncreas. Puede infectarse o perforar órganos adyacentes.

59. Estudios Diagnósticos El primer estudia diagnóstico para PA son los niveles en suero de amilasa y lipasa. Otros Son: UrinaryTap (Tryposinogenactivationpeptide). CMP para verificar niveles de lípidos, calcio y glucosa en suero. Ultrasonido Abdominal Chestor Abdominal X-ray CECT- Contrast-enchanced compute tomography. ERCP. EUS- EndospicUltrasound MRCP- MagneticResonanceCholoangiopancreatography. Angiografía

60. Cuidado Colaborativo Los objetivos del Cuidado Colaborativo deben incluir: Manejo de Dolor Prevención o alivación del shock Reducción de Secreciones Pancreáticas Control del desbalance de fluido y electrolitos Profilaxis Remoción de la causa precipitante

61. Tipos de Terapia Terapia Conservativa- enfocada en la rehidratación, manejo del dolor, manejo de complicaciones metabólicas y minimizar las secreciones pancreáticas. Para esto el pte primero está NPO y luego se realizan succiones NG para la reducción de aspiración por vómitos. Terapia Quirúrgica- Se realiza Lapararascopía. Para remoción de absceso, pseudoquistes y peritonitis severa. Terapia Farmacológica- Se usan medicamentos para el dolor (Demerol, Morfina), Nitroglicerina (para relajación del músculo liso), Anti espasmos (↓Estimulación Vagal, motilidad del “outflow” del páncreas), Antiácidos (Neutralización el ácido clorhídrico del estómago) Terapia Nutricional- Dependiendo de la severidad la alimentación puede ser enteral o parenteral.

62. Manejo de Enfermería Se debe obtener información objetiva y subjetiva: Subjetiva: Hx Pasado- uso de alcohol, enfermedades del ducto biliar, trauma abdominal, infecciones, úlceras o desordenes metabólicos. Medicamentos: Uso de NSAIDs. Cirugías o otros tratamientos. Objetiva: Aspecto General, Estimar por sistemas. Nuestra Intervenciones: Promoción de la Salud: Alentar al cliente a eliminar el uso del alcohol, estimar factores predisponentes o etiológicos. Intervenciones Agudas: Monitorear SV, balance de electrolitos y fluidos. Observar por S/S de tétano por hipocalcemia. Cuidado Frecuente de la boca y la nariz, si el pte tiene NGT para evitar resequedad o molestias por el tubo.

63. Colelitiasis

64. Colelitiasis Colelitiasis son cálculos en la vesícula biliar. Su causa es desconocida, pero se cree que se debe a la precipitación de substancias de la bilis, mayormente colesterol y bilirrubina. El colesterol encontrado en la bilis no tiene ninguna asume, se cree que es producto de la formación de las sales biliares y su presencia está conectada en la función excretora de la bilis. El 80% de los cálculos biliares están compuestos primordialmente de colesterol y el otro 20% son cálculos negros o marrones compuestos de sales de calcio con bilirrubina. Muchas son se composición mixta.

65. Colelitiasis Existen 3 factores primordiales en la formación de la colelitiasis. Estos son: Anormalidades en la composición de la bilis. Estasis de la bilis. Inflamación de la Vesícula Biliar. La Colelitiasis por colesterol está asociada con la obesidad y ocurre en más frecuentes en mujeres que han sido multíparas y usan anticonceptivos orales. Son extremadamente común entre Nativo americanos, lo que siguiere predisposición genética. Cálculos pigmentados que contienen bilirrubina son más comunes en ptes con enfermedades hemolíticas (SickleCellDisease) y Cirrosis Hepática.

66. Manifestaciones clínicas Puede producir manifestaciones severas como ninguna. La severidad depende de donde esta localizado el cálculo y si son estacionarias o movibles y si hay obstrucción. Cuando hay espasmo en la vesícula biliar en respuesta a la colelitiasis se produce un dolo severo llamado “Cólico Biliar”. La respuesta sistémica al dolor incluye: taquicardia, diaforesis y postración. Otras manisfestaciones: Ictericia Obstructiva. Orina color Amber obscura con espuma si se menea. No urobilinogeno en orina. Heces fecales grisáceas. Puritus Intolerancia a comidas grasosas. Tendencia a sangrado. Esteatorrea

67. Colelitiasis Manejo del paciente: Realizarexamenfisicoparaindentificar los factores predisponentes de unaafeccionvesiculabiliar. Manejo del dolor. Orientarsobre la dietaadecuada (baja en grasas). Proporcionarcomodidad y apoyoemocional. Mentener el equilibrio de liquidos y electrolitosasicomo la nutricion. Administracion de medicamentosantihemeticos y analgesicos. Observarporposiblescomplicaciones post-quirurgicas

69. Insuficiencia renal aguda

70. Shock. Fallo multiorgánico

71. Coagulación Intravascular diseminada

72. Hemorragia gastrointestinal

73. Encefalopatía pancreática

75. Plan de Cuidado

77. Referencias K.D. Pagana, T.J. Pagana.(2008). Guía de pruebas diagnosticas y de laboratorio. 8.a edición. Barcelona: Mosby. Lewis, S., Heitkemper, M., Dirksen, S., O’Brien, P. & Bucher, L. (2007). Medical-Surgical Nursing (7th ed.) (pp.118-1124, 1126-1131). St. Louis, Missouri: Mosby-Elsevier. Porth, C. (2005). Pathophy-siology: Concepts of AlteredHealthStates. (7ma ed.)(pp. 942-943, 944-945). Philadelphia, Pen-ssylvania: Lippincott Williams & Wilkins.

78. Referencias A.M.Karch(2009)Lippincott’sNursingDrug Guide. Rochester, N.Y.Lippincott,s Williams & Wilkins. B.Kozier, G.ERB, J.M. Wilkinson, K. Blais.(2000).Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Vol. II. Madrid, España. Mc Graw-Hill, Interamericana. O’ Brien, Giddens, Bucher.(2004)Enfermería Medicoquirúrgica.6ta ed. Vol. II. Madrid, España. Elsevier, Mosby.