Rx rachide cervicale + dente: inutile o necessario?
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Rx rachide cervicale + dente: inutile o necessario? A. Bistolfi. M. Cerrato, F. Galetto
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Rx rachide cervicale + dente: inutile o necessario?
- 1. Rx rachide cervicale + dente: inutile o necessario? A. Bistolfi. M. Cerrato, F. Galetto
- 2. I traumi cervicali Sono traumi estremamente frequenti: 312 milioni all’anno in tutto il mondo Introduzione Epidemiologia Il problema La soluzione proposta 800.000 accessi annui in Pronto Soccorso NEXUS negli USA Canadian NEXUS vs. Canadian Discussione 2000 accessi annui in Pronto Soccorso Conclusioni all’Ospedale CTO di Torino
- 3. I traumi cervicali In più del 98% dei casi l’esame radiografico eseguito risulta negativo Introduzione Epidemiologia Classificazione In assenza di sintomi neurologici Il problema meno dell’1% dei pazienti La soluzione proposta presenta lesioni cervicali importanti NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A, Brison R, Eisenhauer MA, et al. Variation in emergency department use of cervical spine radiography for alert, stable trauma patients. Can med Assoc J 199; 156: 1537-44.
- 4. Epidemiologia Causa più frequente di traumi cervicali: incidenti stradali. Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto La lesione tipica correlata è il colpo di frusta Discussione (diagnosticato nell’83% dei casi di incidenti d’auto) Conclusioni “lesione ossea o dei tessuti molli risultante da un impatto posteriore o laterale –prevalentemente in caso di incidenti stradali- che agisce con un meccanismo di accelerazione-decelerazione con trasferimento di energia ai tessuti del collo” Spitzer WO, et al. Scientific monograph of the Quebec task force on whiplash-associated disorders: redefining ‘‘Whiplash’’ and its management. Spine 1995;8S:1S–73S
- 5. Epidemiologia 1° scenario: - Notte fonda - Uscivamo dalla disco… - Tamponamento multiplo Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
- 6. Epidemiologia 2° scenario: - Tamponamento… …al parcheggio Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
- 7. Epidemiologia 3° scenario: - Incidente sul lavoro (generalmente caduta dalla sedia…) Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
- 8. Epidemiologia Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
- 9. Classificazione Lesioni maggiori Lesioni minori (clinicamente importanti) (clinicamente non importanti) • avulsione isolata di un Introduzione osteofita Epidemiologia • frt isolata di un processo Classificazione • fratture instabili traverso che non coinvolge Il problema • lussazioni una faccetta articolare La soluzione proposta • mielolesioni NEXUS • frt isolata di un processo Canadian C-spine rule - da contusione midollare spinoso che non coinvolge Confronto - da lesione ossea una lamina Discussione Conclusioni • frt da compressione semplice e che coinvolge meno del 25% dello spessore del corpo Guthkelch AN, Fleischer AS: Patterns of cervical spine injury and their associated lesions. West J Med 1987 Oct; • instabilità legamentosa lieve 147:428-431
- 10. In Pronto Soccorso Accesso del paziente in PS Triage Introduzione Epidemiologia Classificazione rosso giallo verde bianco Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto valutazione clinica ed esecuzione Discussione controllo radiografico Conclusioni Se dubbio, integrazione con ulteriori esami (RX dinamiche, TC, RMN)
- 11. Il problema …reale utilità diagnostica? sovraffollamento di Pronti Soccorsi e sale radiologiche aumento dei tempi di attesa Introduzione Epidemiologia ipermedicalizzazione di problemi lievi Classificazione Il problema La soluzione proposta eccessiva e ingiustificata esposizione a radiazioni NEXUS Canadian C-spine rule notevole aumento dei costi per il SSN Confronto Discussione Conclusioni NON FARSI SFUGGIRE LE LESIONI GRAVI!!!
- 12. La soluzione proposta Valutazioni cliniche standardizzate Introduzione Epidemiologia In Canada sono state studiate due Classificazione differenti scale decisionali cliniche: Il problema La soluzione proposta • la scala NEXUS NEXUS • la Canadian C-spine Rule Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni In Italia non sono attualmente disponibili linee guida in proposito Abboud P-AC, Cabana MD. Understanding barriers to the adoption of clinical decision rukles (correspondence). Ann Emerg Med 2001; 38: 703-4. Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann Intern Med 2006; 144: 201-9
- 13. NEXUS National Emergency X-Radiography Utilization Study Group 5 criteri di bassa probabilità di lesione: • non dolorabilità sulla linea mediana posteriore • non presenza di alterazioni neurologice agli arti Introduzione • normale livello di coscienza Epidemiologia • non segni di intossicazione Classificazione • non lesione distraente (“painful distracting injury”) Il problema Studio prospettico osservazionale (21 EDs in USA) La soluzione proposta 34069 pazienti sottoposti a valutazione ed RX NEXUS Canadian C-spine rule Sensibilità 99% Confronto Specificità 12.9% Discussione Conclusioni Dimostrato che lo stesso valore di sensibilità della scala viene confermato nella popolazione anziana, purchè la compliance del paziente alla valutazione clinica sia conservata. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al, for the National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med 2000; 343: 94-9
- 14. Canadian C-spine Rule 3 parametri indicativi per alto rischio di lesione: • età avanzata • meccanismo di lesione Introduzione • parestesie agli arti Epidemiologia Classificazione Il problema 5 parametri indicativi per basso rischio di lesione: La soluzione proposta • trauma dovuto a semplice tamponamento NEXUS • capacità di mantenere la posizione seduta e di deambulare • insorgenza ritardata del dolore al collo Canadian C-spine rule • assenza di segni clinici che suggeriscano traumi della linea Confronto mediana posteriore Discussione Conclusioni viene valutata inoltre la possibilità di ruotare attivamente il collo a destra e sinistra per più di 45°
- 15. Canadian C-spine Rule Studio prospettico (10 EDs in Canada) 8924 pazienti con GCS = 15 ed emodinamicamente stabili Sensibilità 100% Introduzione (identificati tutti i 151 pz con lesione importante ) Epidemiologia Classificazione Specificità 42.5 Il problema Identificate 27 su 28 lesioni minori La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Studiata l’applicazione della scala da parte degli infermieri di triage, Confronto dopo idoneo corso di formazione Discussione Conclusioni Brehaut JC, Stiell IG, Graham ID. Will a new clinical decision rule be widely used? The case of the Canadian C-Spine rule. Acad Emerg Med 2006;13:413-20
- 16. Canadian C-spine Rule Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
- 17. Confronto NEXUS vs Canadian Facilità di utilizzo Introduzione Epidemiologia Classificazione Rapidità di valutazione Il problema La soluzione proposta Sensibilità NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Specificità Discussione Conclusioni Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”. N Engl J Med (2003) 349:2510-2518
- 18. Discussione È abitudine frequente considerare l’esame radiografico standard della colonna cervicale come approccio di routine: Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
- 19. Discussione In Italia è prassi comune in caso di incidente stradale richiedere un risarcimento assicurativo per il trauma fisico subito Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Numerosi studi dimostrano che, in molti Paesi esteri, Discussione l’abolizione di tali forme di risarcimento economico ha Conclusioni coinciso con una netta diminuzione degli accessi in Pronto soccorso e degli esami radiografici eseguiti in seguito a tamponamenti lievi Guy Chappuis, Bruno Soltermann Number and cost of claims linked to minor cervical trauma in Europe: results from the comparative study by CEA, AREDOC and CEREDOC Eur Spine J. 2008 October; 17(10): 1350–1357. Published online 2008 August 15. doi: 10.1007/s00586-008- 0732-8
- 20. Discussione: dopo il PS? Se la clinica esclude la necessità dell’RX, il paziente viene trattato con la triade: Collare cervicale Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Riposo Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni Terapia farmacologica …e con l’indicazione di sottoporsi a RX in caso i sintomi non si risolvano in 10-15
- 21. Conclusioni Standardizzare l’approccio medico: Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NECESSARIE: NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione 1)LINEE GUIDA DELLE SOCIETA’ Conclusioni SPECIALISTICHE 2) DIRETTIVE DELLE AZIENDE OSPEDALIERE
- 22. Conclusioni Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni