Este documento presenta una reunión sobre el enfoque diagnóstico del dolor torácico. Discuten la alta prevalencia del dolor torácico en la consulta externa y los desafíos que plantea su evaluación debido a la posibilidad de falsos positivos y negativos. Revisan factores de la historia clínica y el examen físico que modifican la probabilidad de infarto agudo de miocardio. Analizan el rendimiento del electrocardiograma y marcadores bioquímicos, y discuten el uso de

1. REUNION CORE CURRICULUM
DOLOR TORACICO &
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Julián Vega Adauy, Becario Cardiología
Junio 2012

3. índice
• Introducción
• Riesgo clínico de SCA
• Evaluación de DT
─ EKG, Scores
─ UDT, ADP
4. TAC y CAC Score en DT

4. INTRODUCCION DT
• Consulta DT 5-20% consulta en SU
• 60% admisiones por sospecha inicial de SCA se descarta CAD
– Falsos positivos con categorización inicial
• 2-10% pacientes dados de alta desde Su por DT tienen un IAM
- Falsos negativos tras evaluación inicial
- Doble de mortalidad
- 2% mortalidad a 30 días
- 20-40% demandas médicas en USA
- Principal causa de demanda en Internistas y GP en USA

5. DT EN SU ETIOLOGÍA

6. Componentes del DT que modifican la probabilidad de IAM
Clifford, et al JAMA 294(20):2623, 2005

7. Factores de la historia reportados que disminuyen la
probabilidad de IAM
Cualidad del dolor LR
Pleuritico 0.2
Sharp or stabbing 0.3
Posicional 0.3
Reproducible a palpación 0.2-0.4
Panju et al, JAMA. 1998

8. Factores presentes y probabilidad de IAM
McGee, Evidenced Based Physical diagnosis, 3rd etidion

9. SINTOMAS ATIPICOS EN IAM
Canto JG, Shlipak MG, Roger WJ, et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among
patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000; NRMI data.
• 33% de los pacientes con IAM (CK-MB) se
presentaron sin DT
• Otros estudios confirman lo anterior:
– Pacientes con IAM y sin DT
– 40% > 75 años
– 60%-75% > 85 años
– Hasta 30% de los IAM son silentes

10. INTRODUCCION “Missed MI”
• Prospective multicenter study May 1993-December 1993
– 10,689 Pacientes con DT
• SCA: 8% se demostro IAM, 7% Angina inestable
• 21% otras etiologias CV
• 55% non-cardiac
– 2.1% pacientes con IAM fueron enviados a su casa
• 17 EKGS sin evidencia de isquemia
• 2 EKGs normales
– 2.3% pacientes con AI fueron enviados a su casa
• 22 EKG normales,
• 2 EKG normales
• Non-whites, mujeres, disnea y EKG normal factores
correlacionados con alta errada.
Pope JH et al. NEJM 2000; 342:1163-1170

11. INTRODUCCION “Missed MI”

13. índice
• Introducción
• Riesgo clínico de SCA
• Evaluación de DT
─ UDT, ADP
─ EKG, Scores
4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score

14. The Real Low Clinical Risk
• Bajo riesgo de?
• CAD ≠ SCA
• DT se requiere predecir riesgo de SCA
– Bajo riesgo, buen pronóstico, no admitir
• En Urgencias NO se busca predecir riesgo de
CAD
– FRCV, Framingham, PROCAM, Sheffield

15. PROBABILIDAD PRE-TEST (TE) DE CAD

16. Low Clinical Risk
1. Predicción según riesgo basal de IAM
2. Paciente con DT con <5% probabilidad de IAM
Examen físico + Historia + EKG
- permite identificación segura
–Farkouth ME. Medicine 2009

17. 2 Preguntas frente a DT en SU
1. Probabilidad sea un SCA
2. Probabilidad pronóstico desfavorable

18. 1. Probabilidad sea un SCA
PRE
• Goldman’s computer protocol
• ACI-TIPI
• Vancouver rule
ACTUAL
• Sistemas de puntaje en DT prestados de SCA: TIMI, GRACE,
PURSUIT también dan pronóstico
• Estrategias multimarcador: nuevos marcadores: pro-BNP, PCR-
us

19. 1. Probabilidad sea un SCA

20. Low Clinical Risk
• 527 presentations, 30 day f/u on 507
– 210 patients without a cardiac history and without
cardiac risk factors: 0.5% (n=1) with ACS, none with 30-
day adverse outcome
– 312 patients without a cardiac history and with normal
ECGs: 0.3% (n=1) with ACS, none with 30-day adverse
event
• No cardiac history and
– Normal EKG or
– No risk factors and nonspecific ECG
• Very low risk (0.3%-0.5%)
1. Walker NJ et al. Acad EM 8(7):703-8, July 2001, Vancouver rule validates this: Christensen
J et al. Ann EM 47:1-10, 2006

21. Goldman's Computer Protocol
Goldman L., et al. A computer protocol to predict myocardial
infarction in ED patients with chest pain. N Engl J Med 1988
• Paciente presenta con DT <48 hs y un EKG inespecífico su P de IAM es >7%
si:
• 1) + Historia previa de angina or IAM
– y episodio de dolor más prolongado >1h
– y episodio de dolor actual es el más intenso o similar a IAM previo
• 2) Sin historia de angina o IAM previo, pero (todas deben cumplirse)
– Dolor se irradia a cuello, hombro o brazo I
– Edad ≥ 40 a
– No reproducible a palpación
– No se irradia a espalda o piernas
– No es dolor tipo puntada

22. Goldman's Computer Protocol
• Probabilidad >7% se admitia a UCO
– Resto de pacientes a UDT u otras unidades
– Protocolo demostrado ser superior a juicio médico
– Sensibilidad para predecir IAM 88% - 91%

23. 1. Probabilidad sea un SCA
Sint.
FRCV
Los FRCV no son tan relevantes, su importancia esta demostrada >4-5 FR

24. FRCV
¿Equivalentes coronarios?
Equivalentes coronarios ATP III
• Enfermedad ATE: PAD, AAA, ATE-CAROT sintomática
• Diabetes
• Múltiples FR, 10-yeat risk >20%
+ CKD (ClCr<60 ml/min)

25. NEJM 1998

26. RIESGO SIMILAR
Haffner SM, NEJM 1998

28. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al.
Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared
with those with diabetes: a population-level cohort study.
Lancet 2012
Outcome Previous MI Diabetes and CKD alone Diabetes alone No diabetes or CKD
(n=12 960) CKD (n=59 1 (n=75 871 (n=1 104 713)
(n=15 368) 17) )
Adjusted relative 3.8 2.7 1.4 2.0 Reference
risk of hospital
admission for MI
Adjusted relative 1.4 1.8 1.3 1.4 Reference
risk of all-cause
mortality
Diabetes no es equivalente coronario

29. 2. Probabilidad pronóstico desfavorable
1. Factores guía AHA/ACC
2. Sistema de Goldman
3. Estratificación con sistemas de puntajes conocidos
- TIMI, GRACE, PURSUIT

31. RIESGO GOLDMAN
• Hi RISK si: EKG + 2/3 FR
• VERY Low-RISK si: EKG (-), FR (-)
EKG FR
1. PAS<110 mmHg
2. Rales >bases bilaterales
STE o Q nuevas
STD o TWI + 3. DT peor o igual a angina o IAM previo,
DT ocurre post revascularización

32. Risk of major event within 12 hours Goldman 1996
7.6%
0.5%
0.2% 1.1%

34. índice
• Introducción
• Riesgo clínico de SCA
• Evaluación de DT
─ EKG, Scores
─ UDT, ADP
4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score

35. EKG y DT
• Sensibilidad y especificidad
– Sensibilidad moderada para infarto
• 1er EKG detecta <50% de los IAM en SU
– Baja para angina inestable
• Criterio: nueva Q o ST elevación en dos o más derivaciones
– Sensibilidad 41-77 %
– Especificidad 95- 98 %
• Criterio: anormalidad del ST y onda T
– Sensibilidad 72-99 %
– Especificidad 23- 85 %

36. EKG (como predictor de riesgo)
• CRITERIOS DEFINITIVOS DE ALTO RIESGO
– Elevación del ST en dos o más derivaciones
– Depresión del ST ≥1mm
– Inversión simétrica y profunda de la onda T en múltiples
precordiales
– Cambios dinámicos del ST y onda T durante el dolor
• EKG seriados son la mejor forma de Dx y predecir complicaciones
• Distintos tipos de EKG en pacientes que consultan por DT (1-4)

37. Smith SW, Ac Emerg Med
EKG Tipo 1 A, B 2001
Cumple criterios acordados para reperfusión
1A: Claramente dg IAM: ESP 95%, 40-45% IAM
-STE >2 mm en dos dx precordiales o >1mm en dos dx extremidades
-Ausencia de factores confusores: HVI, REPOL, BBB, PERI, Aneurisma VI
1B: Dg de IAM, pero díficil: ESP 90%
-STE border-line
-Hi lateral IAM, ACx: dx posteriores
-Ondas T hiper-agudas
-Presencia de factores confusores

38. EKG Tipo 1 C, D
Cumple criterios acordados para reperfusión
1C: Equivocal EKG
-Cumple criterios para reperfusión, pero incierto si es por SCA u otra causa
-ie: LVH, LBBB, early-repol, pericarditis,
1D: STE + TWI + QS
-STE + Inversión de ondas T (interpretado como predictor de arteria abierta)

39. EKG Tipo 2 y 3
Tipo 2: 25-35% de los IAM, Diagnóstico de UA y NSTEMI por enzimas
-STD ≥ 1 mm (descartado IAM posterior)
-TWI nueva o evolutiva >1mm
Tipo 3: EKG no específico, near-normal, anormal no dg de isquemia, 20% IAM
-8% Pacientes que se presentan síntomas isquémicos y EKG tipo 3, rule-in para IAM
por enzimas
-HVI, Pequeñas ondas Q
-STD < 0.05 mm
-TWI < 1 mm

40. EKG Tipo 4
NORMAL
• Globo 3-5% de los NSTEMI tienen EKG NORMAL (rule in por enzimas)
– Incidencia de IAM 1-5%
• 1-2% (sin historia previa de CAD)
• 4-5% (con historia previa de CAD)
– Incidencia de AI 5-20*%
• Evidencia las limitaciones del EKG de 12 dx,
– EKG + dx posteriores y derechas, EKG > dx

41. EKG en pacientes con síntomas que sugieren angina inestable.
Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and research,U.S. AHCPR
Alta probabilidad Probabilidad intermedia Baja probabilidad
(85-99%) (15- 84%) (1- 14 %)
Cualquiera de los siguientes Ausencia de datos de alta Ausencia de datos de alta e
hallazgos: probabilidad y presencia de: intermedia probabilidad pero
2. Cambios ECG durante el puede tener:
dolor 3. Depresión del ST de 0.05
3. Angina variante (dolor – 1 mm • Aplanamiento o inversión
con elevación del ST 4. Inversión de onda T de onda T < 1mm en
reversible) >1mm en derivaciones derivaciones con ondas R
con R dominantes dominantes
4. Elevación o depresión del
ST ≥1 mm en 2 o más • EKG normal (tipo 4) o
derivaciones continuas near normal (tipo 3)
5. Inversión profunda y
simétrica de la onda T en
múltiples derivaciones
precordiales

42. RENDIMIENTO del EKG en IAM
(rule in por CK-MB)
Goldman L; Ann Int Med 2003; 139:987

43. índice
1. Introducción
2. Riesgo clínico de SCA
3. Evaluación de DT
─ EKG, Scores
─ UDT, ADP
4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score

45. Rendimiento de BMC
Marcador Sensib % Especif % LR+ LR -
CK-MB 88.2 93.2 13 0.1
Tp-I 100 90.6 10.6 0.005
LR: Cociente de probabilidad, razón de verosimilitud o likelihood ratio
LR+ = sensibilidad / (1-especificidad)
LR>10: Confirmar SpPin (Sp=Specificity, P=Positive, In=dentro,seguro)
Highly SPecific test, when Positive, rules IN disease (SP-P-IN)

46. RIESGO INDIVIDUAL DE SCA PARA CADA PACIENTE
Interpretación de las TROPONINAS basado en el Riesgo individual para SCA
Consultan 3 pacientes con
Dolor Precordial Inespecífico, EKG inespecífico, TROPONINAS (+)
¿COMO ESTIMARLO?
• Otra vez FRCV, Historia Clínica, Examen Físico
• El TIMI, UDT-65, estimación individual

47. NORMOGRAMA DE BAYES
1%
10%
70%
52%
96%
0.1%

48. RIESGO INDIVIDUAL DE SCA PARA CADA PACIENTE
Interpretación de las TROPONINAS basado en el Riesgo individual para SCA
Dg. TROPONINITIS AGUDA POR EXCESO DE RITALIN
(Prob. Post Test 1%)
Dg. Sd. Ulceroso por Transgresión de DUFF
AMPLIAR ESTUDIO
(Prob. Post Test 52%)
Dg. SCA, AI de …. Riesgo  Manejo según TIMI
(Prob. Post Test 96%)

49. -Estamos haciendo tratamiento basado en ESTRATIFICACION DE RIESGO?
-Cómo estamos manejando nuestros pacientes con SCA?

50. Box plots TIMI Risk scores según categoria de riesgo clínica asignada por el
médico tratante
MC
Yan, A. T. et al. Arch Intern Med 2009

52. índice
1. Introducción
2. Riesgo clínico de SCA
3. Evaluación de DT
─ EKG, Scores
─ UDT, ADP
4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score

54. UDT – Chest Pain Units
• Basada en que el bajo riesgo ≠ ausencia de riesgo
• Unidades en general “virtuales”
– Comprometen personal + procesos (Accelerated diagnostic protocols
ADP)
– ADP en general se desarrolla en 6-12 horas
– Enfoque integrativo para evaluar pacientes de bajo riesgo
• Observación basada en EKGs seriados y biomarcadores

55. Chest Pain Unit
• Orientada al paciente de bajo riesgo
• Evaluación inicial negativa (EKG y enzimas negativas)
– Seguida de una prueba confirmatoria que permite dar alta al
paciente
– Treadmill la más utilizada y validada
• Stress imaging
• A-TAC

56. Incremental value of ED data for detection of MI
Fesmire et al. Erlanger protocol. Ann Emerg Med 2002; 40:584-94
Modality Sens Spec +LR -LR
EKG 26.3 99.9 247 0.74
Plus baseline serum markers (TnI > 2 58.1 99.4 90.7 0.42
ng/ml, CK-MB > 10 ng/ml)
Plus serial EKG 64.4 98.9 60.2 0.36
Plus 2-hour delta CK-MB (+1.5 ng/ml) or 93.2 93.9 15.3 0.07
TnI (+0.2 ng/ml)
Plus physician judgment 97.6 89.4 9.2 0.03
Plus selective nuclear stress 100 81.9 5.5 0
(reversible perfusion defect)

57. Inverse relation between % with a "rule out
MI evaluation" and the miss MI rate.
Graff: Am J Cardiol, Volume 1997

58. No CPU versus CPU
No CPU CPU
n: 12.405 n: 23.407
4.5% IAM MR 0.4% IAM MR
Graff: Am J Cardiol, 1997

60. EKG en UDT UC
EKG Anormal una o más de:
1. STE 0,5 y 1 mm en al dos dx contiguas
2. STD ≥1 mm dos dx contiguas
3. TWI en 3 o más dx
4. BBB
5. Presencia de QS en 2 o más dx

61. Características en UDT UC

62. Diagnósticos en UDT UC

63. Predictores en UDT UC

64. ADP en UDT UC

66. M than y cols. JACC 2012

67. M than y cols. JACC 2012

68. M than y cols. JACC 2012

69. M than y cols. JACC 2012

70. Receiver operating characteristics curve for the high-sensitivity troponin T assay at two hours
after presentation for the diagnosis of non–ST-segment elevation myocardial infarction.
Aldous S J et al. CMAJ 2012;184:E260-E268

72. índice
1. Introducción
2. Riesgo clínico de SCA
3. Evaluación de DT
─ EKG, Scores
─ UDT, ADP
4. TAC y CAC Score en DT

73. Evaluation of patients presenting with symptoms suggestive of ACS
Amsterdam E A et al. Circulation 2010

74. Coronary CT angiography (CCTA)
GENERALIDADES
• Objetivo es un examen (-): garantiza ausencia de SCA en
próximos 4 meses
• Examen (+) tiene aparejado el costo de "doble prueba“
• Obtener Coronariografía no invasiva y el score de Calcio
(CAC)
– Coronariografía no invasiva pierde rendimiento cuando el CAC aumenta
– CAC Score: Es útil como predictor de CAD, no de placas vulnerables de
SCA
• SCA: 10% ZERO-CAC: Mayor subgrupo de mujeres fumadoras de edad
media
McCord. e-journal SCPC, 2003
UpToDate Release 20.6, 2012

75. Coronary CT angiography (CCTA)
UTILIDAD
• Ha demostrado disminuir los tiempos al diagnóstico
– (3 versus 15 horas para SOC)
• VPN es lo que uno busca con CCTA
• Además ha sido usado Triple-rule-out
– PE, Sd AAA, SCA

76. Coronary CT angiography (CCTA)
RECOMENDACIONES
• Es razonable para la evaluación de pacientes con DT de
riesgo intermedio para CAD
• Además para pacientes con resultados equívocos en
stress test
– Sens 90% Esp 100% para detectar flow-limiting* CAD
* Estenosis >50% en CCTA se corresponde con >70% CORO
– VPN cercano al 100%
– Su alto VPN permite discharge con 100% de confiabilidad
Hoffmann U. Coronary multidetector computed tomography in the assessment of patients with acute chest pain.
Circulation. 2006;

77. CAC SCORE
ZERO CAC - The Myth
• Eventos coronarios rara vez ocurren en presencia de ZERO CAC
• FP distinta: disección coronario, embolia, vasoespamos, DAT
ZERO-CAC Event RATE
• 5a - 0.8 a 0.9%
• 0.11 - 0.16% anual (HNR y MESA Study)
TASA DE PROGRESIÓN
• No lineal, no aumenta 0>100 dentro de 5a
• Curva plana <2a
• Aumenta slope >3er año
• Por tanto: Intervalo razonable 4ª para repetir A-TAC

78. MDCT-derived patterns of CAD and ACS
Hoffmann U et al. Circulation 2006;114:2251-2260

79. Registro prospectivo 507 pacientes presentaron SU con DT sospecha de SCA
ADP: Pacientes EKG inicial no diagnóstico y troponina (-). TIMI<4

80. Estudio diagnóstico según riesgo de CAD
RIESGO CAD 10–29% RIESGO 30–60% RIESGO 61–90%
Offer CT calcium scoring Offer non-invasive Offer invasive coronary
functional imaging angiography if appropriate
If CT calcium score is: If reversible myocardial Offer non-invasive functional
• zero, investigate other ischaemia uncertain, offer imaging
causes of chest pain invasive coronary if invasive coronary
• 1–400, offer 64-slice (or angiography angiography not appropriate
above) CT coronary
angiography
• >400, follow pathway for
61–90% CAD
If significant CAD uncertain, If significant CAD uncertain,
offer non-invasive functional offer non-invasive functional
imaging imaging
NICE Guideline UK

81. Coronary CT angiography (CCTA)
LIMITACIONES técnicas del examen
– FC>70 (256 rows no tienen limitación FC)
– Ritmos irregulares
– Incapacidad sostener respiración 5-10''
– Calcificación coronaria severa, Stents
– Segmentos diámetros <1.5 mm
– Alergia a CT o Falla renal
– Riesgo de radiación (mujeres jóvenes)
• 25-50% de pacientes con DT en SU no serian candidatos
para CCTA

82. Coronary CT angiography (CCTA)
LIMITACIONES conceptuales
• Examen no funcional, orientado a detectar “flow-
limiting” CAD
– Aceptado >50% de estenosis
• (solamente 50% de estas causan isquemia)
– No permite conocer la necesidad/beneficio de intervenir dicha
estenosis

83. DISCOVER-FLOW
FFR no invasivo mediante CCTA
MODO IMG SENS (%) ESP (%) VPP (%) VPP (%)
FFRCTa 87.9 82.2 73.9 92.2
CCTAb 91.4 39.6 46.5 88.9
a. Ischemic defined as <0.80
b. Ischemia defined as stenosis >50%
Koo BK. J Am Coll Cardiol 2011

84. Costs and savings
per 100,000 population
Annual cost impact
(£000s) per 100,000
Diagnostic investigations population
Exercise treadmill test -16
Computed tomography (CT) angiography 0
CT calcium scoring 5
Non-invasive functional imaging -7
Invasive coronary angiography 22
Estimated cost of implementation 5

85. REUNION CORE CURRICULUM
DOLOR TORACICO &
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Julián Vega Adauy, Becario Cardiología
Junio 2012

86. 3
1 2
Rosamond, Eyal Shahar, A. Richey Sharrett, et al. Circulation 2003

87. CAC Score y Categorización de riesgo

88. ACI-TIPI
Used at several hospitals, compared to months when
not available
• Reduced CCU admissions 15% to 12%
• Reduced step-down unit admissions
• Increased ED discharge rate 49% to 52%
• No increase in inappropriate discharge (4% for both)
• Advocated by Agency for Health Care Quality and
Research as effective and inexpensive