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Manejo del Dolor toracico en Urgencias

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Presentación sobre el manejo del dolor torácico en Urgencias

Publié dans : Santé & Médecine
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Manejo del Dolor toracico en Urgencias

  1. 1. Dolor Torácico Protocolo Diagnóstico Alejandro de la Rosa Médico Adjunto de Cardiología Sesión de Residentes Martes 10 abril de 2012
  2. 2. Sexo Edad Factores de riesgoFactores predisponentes
  3. 3. Evaluación dolor torácico menos de 10 min
  4. 4. Clínica Electrocardiograma Radiografía de tóraxAnalítica con enzimas cardiacas
  5. 5. Evaluación Clínica Tipo de dolor Localización Factores que lo desencadenan Duración Factores que lo alivian Síntomas asociados Equivalentes de angina
  6. 6. CaracterísticasClínicas del DTsegún patología
  7. 7. DT: Cardiaco✦ Angina- Infarto agudo de miocardio: Pesadez, opresión centrotorácica com irradiación a los brazos, cuello mandíbula.✦ Pericarditis- Miocarditis: Dolor torácico tipo pleuritico.
  8. 8. DT: Vascular✦ Disección de aorta: Lancinante, insoportable, súbito, en la zona anterior con irradiación interescapular✦ Embolia pulmonar: Brusco, disnea y dolor, pleurítico con infarto pulmonar✦ Hipertensión pulmonar: Presión torácico subesternal que empeora con ejercicio.
  9. 9. DT: Respiratorio✦ Pleuritis o neumonía : dolor pleurítico breve sobre la zona afectada.✦ Traqueobronquitis: Sensacion de quemazón en la línea media.
  10. 10. DT: Digestivo✦ Reflujo esofágico: Quemazón subesternal y molestias epigástricas, 10-60 min de duración✦ Úlcera péptica: Quemazón epigástrica o subesternal prolongada✦ Enfermedad de la vesicula biliar: Dolor prolongado en epigastrio e hipocondrio derecho.✦ Pancreatitis: Dolor epigástrico y subesternal intenso y prolongado
  11. 11. DT: Osteomuscular✦ Costocondritis: Inicio brusco de dolor fugaz e intenso✦ Enfermedad discal cervical: Inicio repentino de dolor fugaz
  12. 12. DT: Infeccioso✦ Herpes Zoster: Quemazón prolongada de distribución dermatomárica
  13. 13. DT: Psicológico✦ Trastorno de Angustia: Peso o dolor centrotorácico, acompañado con frecuencia de disnea, de duración mayor de 30 min, no relacionado con el esfuerzo o con el movimiento.
  14. 14. TEPInicio brusco de disnea y dolor, por lo general pleurítico, con infarto pulmonar. Disnea y taquipnea, taquicardia y signos de insuficiencia cardiaca derecha. Síncope
  15. 15. TEP•El tromboembolismo pulmonar (TEP) relativamentecomún.•La oclusión de un segmento vascular pulmonarpuede causar una insuficiencia ventricular.•El diagnóstico del TEP es difícil y puede pasarsepor alto debido a que no tiene una presentaciónclínica específica.•Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental,ya que el tratamiento inmediato es altamenteefectivo.
  16. 16. Escala clínica para estratificar el riesgo Escala de Wells
  17. 17. TEP: Datos de Riesgo✦ Bajo: Hemodinámicamente estables sin evidencia de disfunción ventricular derecha o daño miocárdico;✦ Intermedio: Hemodinámicamente estables con datos, ecocardiográficos o analíticos (NT-proBNP > 1000 pg/ ml y/o troponina I > 0,5 ng/ml), de disfunción ventricular derecha y/o lesión miocárdica.✦ Alto: Situación clínica de shock o hipotensión arterial persistente (definida como una presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída de la presión ≥ 40 mmHg durante más de 15 minutos cuando no lo causan una arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis).
  18. 18. Sdme Aórtico Agudo Disección de aorta Hematoma intramuralÚlcera aterosclerótica penetrante
  19. 19. Tipos de disección
  20. 20. SAADolor lancinante, insoportable y de inicio súbito en la zona anterior del tórax, a menudo irradiado a la espalda. En ocasiones migratorio.Presencia de HTA, alteraciones del tejido conectivo
  21. 21. SAA: Factores de riesgo Hipertensión.Genéticos (Marfan, válvula Ao bicúspide,…) Traumatismos/ iatrogénicos. Consumo de cocaína. Enfermedades inflamatorias/ infecciosas Embarazo.
  22. 22. SAA: Clínica Neuropatía periférica isquémica (32%). Síncope (13%). Accidente cerebrovascular (6-8%). Insuficiencia cardíaca congestiva (5-7%).Taponamiento pericárdico (8% de los tipo A) IAM (1-2%).
  23. 23. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
  24. 24. SCA Dolor sugestivo isquémico Cambios electrocardiográficos típicosElevación de marcadores típicos de daño miocárdico
  25. 25. DT: Cardiológico✓ Causas más frecuentes.✓ 8-10% Urgencias✓ 2-10% de los DT son dados de alta y presentaban un SCA y/o IAM.✓ Ingresos por SCA sin EAC✓ $8 billones/año.✓ Demandas (20%)
  26. 26. Por todo ello es básicotener las ideas claras y seguir los pasosadecuados para evitar altas e ingresos no adecuados
  27. 27. DOLOR TORÁCICOCLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA ELECTROCARDIOGRAMAS NORMALES RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ENZIMAS MIOCARDICAS
  28. 28. Repetir ECG y ENZIMAS cada 6-8 horas Monitorización contínua Mantener tratamiento médico No dar fármacos bradicardizantes
  29. 29. Estratificación del riesgo del pacienteSanchis J, et al. New risk score for patients with acute chest pain, non-st-segment deviation, and normal troponinconcentrations. JACC, 2005. 46-3. risk score
  30. 30. Estratificación del riesgo del paciente UDT-65 Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):782-8
  31. 31. Estratificación del riesgo del pacienteRiesgo bajo Riesgo intermedio <2 ≥2
  32. 32. Estratificación del Riesgo del Paciente Riesgo bajo <2 ECG valorable Camina Ergometría Amsterdam E. Circulation 2010;122 756-776
  33. 33. ERGOMETRíA• Procedimiento no invasivo que permite evaluar la función cardiaca frente a esfuerzo reglado, permite detectar alteraciones cardíacas no presentes en el reposo.
  34. 34. Ergometría Sensibilidad 68% Especificidad 77%Valor Predictivo Negativo 98%
  35. 35. Estratificación del riesgo del pacienteRiesgo bajo Riesgo intermedio <2 ≥2 Test de Isquemia con imagen
  36. 36. Test isquemia imagen
  37. 37. Test isquemia imagen Ecocardiografía de esfuerzo.Ecocardiograma de estrés farmacológico: Dobutamina. Dipiridamol. Prueba de esfuerzo con isótopos. Otros.
  38. 38. Estrés farmacológico CONCLUSIONESLa ecocardiografía de estrés juega un papel importanteen los pacientes con dolor torácico sospechoso deisquemia, pero con ECG y biomarcadores nodiagnósticos, sobre todo cuando hay anormalidades enel ECG basal que dificultan su interpretación oimposibilidad para hacer ejercicio.Un ecocardiograma de estrés negativo para isquemia,tiene un gran poder de descartar enfermedad coronaria,otorgando al paciente un excelente pronóstico.
  39. 39. Test isquemia imagenMeta-análisis en pacientes con riesgo intermedio de EAC Garber AM et al. Ann Intern Med 1999 May 4;130(9):719-28
  40. 40. Estratificación del riesgo del pacienteRiesgo bajo Riesgo intermedio <2 ≥2 Test de Isquemia
  41. 41. Estratificación del riesgo del pacienteRiesgo bajo Riesgo intermedio <2 ≥2 Test de Isquemia
  42. 42. Estratificación del riesgo del pacienteRiesgo bajo Riesgo intermedio <2 ≥2 Test de Isquemia
  43. 43. Estratificación del riesgo del paciente TRIAGERiesgo bajo Riesgo intermedio <2 ≥2 Test de Isquemia/Imagen
  44. 44. Esperos que les sea de provecho

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