Hemorragia subaracnoideas - Aneurisma cerebral

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
(HSA)
Dr. Julio Fernández
HOSPITAL ANGEL C. PADILLA
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
CLINICA MAYO
CENTRO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
CENTRO ENDOVASCULAR 9 DE JULIO

2. DEFINICION:
Se denomina HSA a la presencia de sangre en el
espacio ubicado entre la aracnoides y la
piamadre.
ETIOLOGÍA
Puede ser traumática o espontánea.
La espontánea es por causa médica, o bien por
ruptura de malformación o anomalía vascular
Hemorragia subaracnoidea

3. Epidemiología
 Causa más frecuente: traumatismo de cráneo.
 1 de cada 10.000 personas presentan HSA por
ruptura de aneurisma cerebral.
 La máxima incidencia ocurre entre 55-60 años
 1/3 de los pacientes con HSA por ruptura
aneurismática tendrán buena evolución.
 10% muere antes de llegar al hospital

4. Clínica y fisiopatología
CEFALEA
SME MENINGEO

5. Clínica y fisiopatología
 CEFALEA
 SME MENINGEO
 PAR CRANEAL (III o VI)
 FOCO MOTOR
 DETERIORO DEL SENSORIO (HIC,
hidrocefalia, isquemia, hematoma,
convulsiones, hipoflujo cerebral)

6. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
ESCALA DE HUNT-HESS
En base a la clínica de presentación se establece una
escala que puede predecir la evolución del paciente.
Establece un corte entre pacientes con buen o mal
pronóstico.
GRADO DESCRIPCIÓN
1 asintomático, cefalea leve, rigidez nuca leve
2 par craneal, cefalea moderada a severa, rigidez nuca
3 foco leve, obnubilación
4 foco moderado a severo, estupor
5 rigidez de descerebración, coma

7. DIAGNÓSTICO de HSA
 TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE
 PUNCION LUMBAR
 RMN

8. TAC CEREBRO
>95% sensibilidad primeras 48hs sangrado
1- ventriculos
2- hematomas
3- infarto
4- sangre en cisternas
(Graduación de Fisher)
5- localizacion aneurisma

9. CLASIFICACIÓN FISHER
Relaciona cantidad de sangre y riesgo de
vasoespasmo
GRADO SANGRE EN TAC
1 No sangrado subaracnoideo
2 difuso o capas verticales < 1mm espesor
3 localizado o capas verticales > 1mm espesor
4 hematoma cerebral o intraventricular

10. PUNCIÓN LUMBAR
Altamente sensible luego de 24-48 hs sangrado
 Presencia de globulos rojos “crenados”
 Xantocromía del sobrenadante por
espectrofotometría

11. HSA: COMPLICACIONES CLÍNICAS
 Hiponatremia (35%)
 Hiperglucemia
 Hipertension arterial
 Arritmias cardiacas
 TVP (2%)
 PULMON (50% mortalidad): neumonia,
distress, embolia
 Hemorragia digestiva (4%)

12. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
 HIDROCEFALIA (20% frecuencia)
 RESANGRADO: - 70-90 % mortalidad
- máxima incidencia 48hs
 VASOESPASMO: 70-90% incidencia (14 dias)

13. HIDROCEFALIA
 Dilatación de los
ventrículos
 Puede ser
comunicante o no
comunicante
 Puede generar
hipertension
intracraneana

14. VASOESPASMO
 Arteriopatía constrictiva
funcional y estructural, con
expresión radiológica y/o
clínica.
 70 al 90% de los pacientes
entre el día 4 y 14 del
sangrado y en la mitad de los
mismos, se producen déficits
neurológicos (vasoespasmo
clínico).
 El diagnóstico se hace por la
presencia de alteración en la
conciencia y un déficit
neurológico focal.

15. CAUSAS DE HSA
• Médicas (trastornos coagulación…)
• Malformaciones Aneurismáticas Arteriales
• Angiomas cerebrales…

16. DIAGNÓSTICO de ETIOLOGÍA de HSA
 TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE
 PUNCION LUMBAR
 ANGIO TAC
 ANGIO RMN
 ANGIOGRAFÍA DIGITAL

17. ANEURISMAS
DILATACION PATOLOGICA DE UNA ARTERIA DE ORIGEN
CONGENITO O ADQUIRIDO

18. ANEURISMAS
DILATACION PATOLOGICA DE UNA ARTERIA DE ORIGEN
CONGENITO O ADQUIRIDO
VASOS CEREBRALES:
 FINA CAPA MUSCULAR MEDIA A NIVEL DE LAS BIFURCACIONES.
ATEROMATOSIS Y OTROS PROCESOS DEGENERATIVOS EN EL VASO.
CIRCULACIÓN:
SOBRECARGA VASCULAR POR HIPOPLASIA DE UN VASO.
SECUNDARIO A HIPERFLUJO (MAV)
INFECCIONES
TRASTORNOS DE TEJIDO CONECTIVO:
DISPLASIA FIBROMUSCULAR, ENF. EHLERS DANLOS,
PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO, LES, SME RENDU-OSLER-WEBER.
ENFERMEDAD DE MOYA-MOYA.
ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL.
TRAUMA

19. ANGIO TAC

20. ANGIO RNM

21. ANGIOGRAFIA SUSTRACCION DIGITAL

22. RECONSTRUCCION 3D

23. TRATAMIENTO DE ANEURISMAS
– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO
–VIA ENDOVASCULAR: EMBOLIZACIÓN

24. ANEURISMAS
TRATAMIENTO QUIRURGICO

27. Aneurisma: Angiografía
PRE POST

28. Guglielmi G. y col.: J. Neurosurgery 75:(1991)
Abordaje Endovascular de Aneurismas

29. Abordaje Endovascular de Aneurismas

30. Embolización Selectiva con Espirales

31. Diámetro Multivariable: Matrix 2 360º

32. Diámetro multivariable: Matrix 2 360º

33. Diámetro Multivariable: Matrix 2 360º

35. “Protección de Cuello” con Stent
Stent Autoexpandible“Neuroform” (2001)
Gentileza Boston Scientific

36. Reconstruccion de Cuello Amplio

37. Reconstruccion de Cuello Amplio

43. TRATAMIENTO DE ANEURISMAS
 INCIDENTALES:
– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO
– EMBOLIZACIÓN
 CON SANGRADO.
– EMBOLIZACIÓN. NO IMPORTA ESTADO
CLÍNICO
– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO
 H-H 1, 2, 3:se opera el aneurisma una vez diagnosticado
 H-H 4, 5: se aguarda a que el paciente mejore salvo que
tenga hidrocefalia o hematoma cerebral.

44. MUCHAS GRACIAS