2. "Asma bronquial es un trastorno inflamatorio
crónico de las vías aérea .La inflamación crónica
produce una condición de hiper-respuesta de
las vías aéreas que lleva a episodios
recurrentes de broncoespasmo (sibilancias,
falta de aire, opresión torácica y tos,
preferentemente de noche y al despertar). Estos
episodios se asocian con una obstrucción del
flujo aéreo que es generalmente reversible
espontáneamente o con el tratamiento, pero
que puede evolucionar a irreversible cuando es
crónico en relación con una remodelación de
las vías aéreas."
2010
3. Colombia, la prevalencia total del asma es del
18,8%
1 a 4 años, prevalencia sube al 29%
Bucaramanga 28,8
Medellín 25,1%
.
4. 80% de los pacientes con asma
bronquial debutan ante de los 6
años de edad.
Diagnóstico Precoz
Lactantes < 2 años
Preescolares 2-5 años
5. aumento en la prevalencia se ha asociado a
varios factores que actuarían en las primeras
etapas de la vida, incluso en la vida
intrauterina:
Desnutrición de la madre y el feto.
Hábito tabáquico de la madre.
Ausencia de lactancia materna.
Infecciones respiratorias frecuentes, tanto virales
como bacteriales.
Aumento de incidencia de enfermedades alérgicas.
6. Factores que identifican niños de
alto riesgo para asma:
historia familiar de asma
en primero o segundo grado
tener marcadores genéticos
para asma
Origen etnico (hispanos ,
raza negra)
sexo
madre fumadora
7. Factores causales (inductores)
Alergenos
Ácaros del polvo
Caspa de animales
Moho, hongos
Sensibilizadores
ocupacionales
Aspirina y otros AINES
Pólenes
9. ETIOLOGIA
Los individuos susceptibles
genéticamente y que están
expuestos tempranamente en la
vida a un medio ambiente
específico
desarrollaran un tipo de
inflamación de la vía aérea que
resulta en asma.
10. Genética y asma
Varios genes al interactuar con el
medio ambiente, dan lugar a las
diferentes expresiones de asma en
diferentes edades
Se han asociado mas de 22 lucus , a
15 cromosomas autosomicos
5q, 6p,11 q, 12q, Y 13q, 1, 2q, 3, 14,9,
16, Y 17q
Genes proalergicos y proinflamatorios
(cromosoma 5)
12. clásica reacción de hipersensibilidad
de tipo I de Gell y Coombs
mediada por IgE con liberación de
mediadores celulares
inflamación y remodelación de la vía
aérea son dos características
Compleja interacción entre células
inflamatorias y células residentes de la
vía aérea
ORIGENES Y EVOLUCION
18. expresan en su superficie, el receptor
que fija la porción Fc del anticuerpo
IgE (FceRI) y por lo tanto pueden
activarse tras la unión del antígeno a
la IgE
19. Eosinófilos:
(directa o indirectamente) de causar broncoespasmo,
hiperreactividad de la vía aérea y la hipersecreción de mucus
4 a 24 horas posterior a la exposición de alergénos en aerosol y
coincide con el Desarrollo de la fase tardía de la respuesta
asmática
proteína básica mayor, la proteína catiónica del eosinófilo, y
peroxidasa pueden inducir hiperrespuesta de la vía aérea
quimocinas. inducen a los eosinófilos a realizar diferentes
funciones como quimotaxis, migración transendotelial e
inducción de la liberación de radicales de oxígeno
20.
21. Linfocitos T:
liberan citoquinas, como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, estimulan los linfocitos
B para que produzcan IgE específica
22. Células dendríticas:
superficie de la vía aérea “capturan” los antígenos y migran a
ganglios linfáticos a presentarlos al linfocito T virgen
(Th0)estimulan la producción de células Th2.
período de vida (<2 días)
Las células T CD4 son los receptores principales
Secretan IL-12, prostaglandina E2, e IL-10
23.
24. Macrófagos:
activados por alérgenos a través receptores de
baja afinidad para IgE
liberan mediadores inflamatorios y citoquinas
amplifican la respuesta inflamatoria
25. Neutrófilos:
Elastasa de los neutrofilos, la catepsina G, y la
proteinasa 3
mediadores importantes de las células epiteliales y de la
degranulación submucosa
hipersecreción y posiblemente aumentando
permeabilidad broncovascular
26. Citoquinas:
respuesta inflamatoria y determinan su severidad
Glicoproteínas
interleuquinas (IL), los interferones y los factores de
crecimiento
regulan la síntesis de la IgE
median el reclutamiento y activación de eosinófilos
(IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13)
TNF , GM-CSF
27. Histamina: mastocitos contribuye a la
broncoconstricción y respuesta inflamatoria
Óxido nítrico: potente vasodilatador que se
asocia con la inflamación presente en asma
Prostaglandina D2: broncoconstrictor
derivado de los mastocitos reclutamiento de
células Th2 a la vía aérea
28. BRADIQUININAS:
vasodilatación, aumento de la
permeabilidad capilar
iniciación de la respuesta de la fase tardía
del ataque asmático
producción de tos
PAF (factor de agregación plaquetaria)
quimiotáctico más potente que existen
eosinófilos y neutrófilos
29. Antígeno inhalado no es detenido por las vías aéreas superiores se
deposita en la capa epitelial de la tráquea y de los bronquios
Elimina mediante las cilias mucosas o es fagocitado por los
macrófagos alveolares que neutralizan
Ag disparan receptores de reconocimiento del sistema inmune innato
semejan peajes (Toll-like receptors o TLR) ubicados sobre las
epiteliales y los macrófagos
quimiocinas y reclutamiento adicional de leucocitos neutrófilos del
sistema inmune innato
30.
31. Se considera que el proceso asmático se inicia con un
reconocimiento de antígenos
posterior sensibilización en individuos susceptibles
células presentadoras más importantes son las
células dendríticas, dentro del intersticio alveolar y
en el epitelio de la vía aérea
Los linfocitos reconocen el antígeno cuando éste es
expuesto por las células presentadoras, a través del
complejo mayor de histocompatibilidad.
32.
33. linfocitos Th2 regulan la producción de:
IL4 induce en linfocitos B la producción de IgE.
IL 5 que interactúa en la atracción del eosinófilo.
IL3 que regula la producción de la Inmunoglobulina E por la célula
del linfocito B. (Con ello los Th2 facilitan el proceso inflamatorio
del asma).
Thl estimulan la producción de interferón gama , IL12
inhiben la respuesta alérgica
tienen un efecto antagónico de las acciones generadas por el
estímulo’ Th2
36. antígeno unido a la IgE (y quizás otras rodea a los receptores de
alta afinidad en los mastocitos o basófilos.
ACTIVA
histamina, triptasa, quimasa, leucotrienos, factor activador
de plaquetas y citoquinas (IL-4, IL-5, TNFa
promueven la hiperrespuesta de la vía aérea,La hiperproducción de
mucus
activación fibroblastos y degradación de neuropéptidos
presentación IgE facilitada del antígeno a las células T se consideran
los mecanismos IMPORTANTES de la fase temprana
37. -Histamina
-Leucotrienos (c4, d4
alergeno y e4)
-FAP
Mastositos -Prostaglandinas
Aumento de IgE
TEMPRANA (MIN) (pared -Factor quimiotactica
I en la superficie
bronquial) de Neu y Eos.
N de los mastocitos
-IL4,IL5,IL6
F -FNT
L
A
EXPOCISION M
A
Predominan
C
linfocitos T
I
los cuales Muerte y
O
secretan desgranula
N
citocinas y cion celular
TARDIA (4 HRS) Produccion de
atraen Linf. B
IgE y fijacion al
y eosinofilos
epitelio. -Daño tisular
(24 hr)
-Desnudacion del
epitelio
proteasas
41. eosinófilo migra al pulmón y puede permanecer allí
48 horas
Libera sustancias preformadas (proteína básica
mayor, proteína catiónica del eosinófilo, peroxidasa,
neurotoxina y superóxido)
producen denudación epitelial, lleva a la exposición
de receptores subepiteliales
Libera : PAF, que actúan como mediadores
inflamatorios e inductores de contracción del
músculo liso bronquial
42.
43. Histamina,
leucotrienos, FAP
FASE
Interleukina-5
TEMPRANA
Interleukina-4
Alergeno
Producción IgE
PMB
Leucotrienos
FAP
Interleukina-4
Interleukina-5
Fosfolipasa A2 FASE
TARDIA
Histamina,
neuropéptidos
MHC class II T-cell receptor
molecule Ac.
araquidónico
Cicloxigenasa Lipoxigenasa
Neuropéptidos
Prostaglandinas Leucotrienos
44.
45.
46.
47. Control neural
simpáticos y parasimpáticos
tono del músculo liso bronquial
cantidad y calidad de las secreciones bronquiales
flujo vascular
permeabilidad microvascular
migración y reclutamiento de células inflamatorias
a. colinérgico
b. b. adrenérgico
c. c. no colinérgico - no adrenérgico
50. NO COLINÉRGICO - NO
ADRENÉRGICO
péptido intestinal vasoactivo (VIP) y
el óxido nítrico
efecto broncodilatador
51. LAS FIBRAS C
pared de las vías aéreas periféricas
sustancia P
potente inductor de aumento de la
permeabilidad de la microcirculación y de
incremento de la secreción mucosa células
caliciformes
neuroquinina A : potente broncoconstrictor
52. ADENOSINA
nucleótido de purina
abre canales de sodio, potasio y calcio, tiene papel
potencial en la broncoconstricción
exudación de plasma y aumento del flujo sanguíneo en
la vía aérea bronquial
quimiotaxis de neutrófilos y basofilos
aumenta la liberación de histamina desde mastocitos
53.
54. VASOS SANGUINEOS
Incremento de la vascularidad, vasodilatación y fuga
microvascular.
El numero y tamaño de los vasos sanguíneos esta
incrementado. En especial en pacientes con enfermedad no
contralada o asma fatal.
El VEGF ( factor de crecimiento vascular endotelial) tiene
niveles variables en la via area de pacientes asmaticos, bajo
grado de aniogenesis.
55. GLANDULAS
Existe hipersecrecion bronquial. Moco luminal en casos
postmorten. Tos productiva no manifestación en asma
leve.
Hipersecrecion bronquial sec. a hipertrofia a hiperplasia de
Glándulas submucosas y cel. Epiteliales de globet.
Reemplazo de células ciliadas por cel. De globet que
contribuye a remodelación
56. Obstrucción de vía aérea
causada por:
Broncoconstricción aguda
Edema
Formación de tapones de moco
Remodelado de la vía aérea
57.
58. Remodelado de la vía aérea
engrosamiento de la vía aérea, hiperreactividad
bronquial y pérdida progresiva e irreversible de la
función pulmonar
Incluye:
- Metaplasia e hiperplasia epitelial
- Fibrosis subepitelial
- Hiperplasia del músculo liso
- Angiogénesis
- Hiperplasia de glándulas mucosas
59. Los anillos musculares
que rodean las vías
respiratorias se hacen
más y más estrechos y
oprimen la vía aérea
hasta cerrarla
Tomado de www.adam.com
60. Crecimiento del
músculo liso
Vía aérea restringida
con tapones de moco
Estrechamiento de
bronquiolos
Tomado de www.adam.com
61. Remodelado de la vía aérea
TGF-b, MMP epiteliales
1.Proliferación de
fibroblastos y
Fibroblastos
miofibroblastos
Vasos
2.Reclutamiento de
fibrocitos y células
madre
Músculo liso
62.
63. Inflamación aguda, crónica y
remodelado
Reclutamiento de Persistencia de Activación de
células células fibroblastos y
inflamatorias inflamatorias macrófagos
Permeabilidad Activación de Reducción de la Reparación y
vascular células apoptosis remodelación de
y edema inflamatorias tejidos
Proliferación de
Liberación de
Liberación músculo liso y
citoquinas y
de glándulas
factores de
mediador mucosas
crecimiento
inflamatori
o Aumento Activación y
Secreción de moco y de la desprendimiento
broncoconstricción hiper- de células
reactivida epiteliales
d
bronquial
66. FENOTIPOS
Características
clínicas-funcionales
anatomopatológicas
respuesta al tratamiento y pronóstico
pueden ser diferentes
La conjunción de factores ambientales y
genéticos en cada individuo es fundamental
para la constitución de estos fenotipos
67. DETERMINANTES
FACTORES GENÉTICOS
Heterogeneidad por el efecto de la
variación genética en el asma y en los
fenotipos relacionados – factores
ambientales
“ Muchos niños que padecen asma no
tiene padres con la enfermedad y
padres asmáticos tiene hijos que no
sufren de asma”
68. DETERMINANTES
ALERGENOS
La exposición a alérgenos en la
lactancia esta relacionada con
sensibilización precoz y la
combinación se esta y exposición a
mayores cantidades de alérgenos
perennes en el hogar se asocia a
persistencia del asma y mala
función pulmonar en los niños
69. DETERMINANTES
INFECCIONES
Las infecciones virales respiratorias
son el desencadenante individual
más frecuente del asma en la
infancia
Constituyen el único desencadenante
de las sibilancias y la tos en muchos
niños y pueden agravar el asma
atópica
70. HUMO DE TABACO
Aumento de la agresión oxidativa y estimula
la inflamación en las vías respiratorias
inferiores y superiores
El tabaquismo materno durante la gestación
altera el crecimiento de los pulmones en
desarrollo lo que se asocia con sibilancias
72. FENOTIPOS DEL ASMA
Varios estudios epidemiológicos han demostrados que hay varios
fenotipos de sibilantes reflejando un grupo heterogéneo de
condiciones que sigue un patrón común que es el de
broncoobstrucción recurrente
“Tucson Children Respiratory Study” se puso en marcha en 1980
determinar los factores de riesgo de asma en los tres primeros años
de la vida
Define distintos fenotipos de sibilantes durante los primeros años de
la vida
75. Sibilante temprano transitorio
No se asocia a atopia
Factor de riesgo: Función pulmonar ↓
Prematurez, Cigarrillo
Enfermedad respiratoria baja
Características mecánicas pulmonares
R VA, distensibilidad dinámica aumentada
< 3 años
76. Sibilante no atópico o
persistente
Sibilante persistente de aparición
temprana: preescolares y escolares
Enfermedad respiratoria baja VSR
Función pulmonar: VEF1 ↓
Sibilancias < severas y < persistentes
77. Sibilante atópico o de inicio
tardío
Sibilante persistente de aparición tardía
3 años: 50%
> severidad e hiperreactividad
Atopia
Aumento de hiperreactividad de VA
78. Esquema propuesto por Castro-
Rodríguez y
Fernando Martínez de la cohorte de
Tucson.
.
79.
80. Of 11 678 children with reports of wheezing on at least two
occasions, 6265 (54%) had complete data.
83. Sibilante infrecuente
Presente en el 59.3% de los niños.
Existe una prevalencia del 10% a los
6 meses con una disminución de la
prevalencia a partir de entonces
84. Sibilante Transitorio Temprano
Se encuentra en el 16.3% de la población
Presenta una prevalencia de 50 – 60% a
los 18 meses y disminuye
considerablemente hacia los 42 meses.
Fuerte relacion con atopia
85. Sibilante Prolongado Temprano
Se encuentra en aprox. El 8.9% de la
población
Pico de prevalencia del 65% a los 30
meses disminuyendo a los 69 meses
86. Sibilante de inicio intermedio
Se encuentra en el 2.8% de los
niños
Presenta una baja prevalencia a los
18 meses y un rápido crecimiento
de esta a los 42 meses
87. Sibilante de inicio tardío
Esta presente en el 6% de la
población
Se encuentra un 20% de la
prevalencia a los 42 meses y se
incrementa a 50% o más
posteriormente