1. Valor y Limitaciones de la Semiología para la Localización del Lugar de Inicio de las Crisis Epilépticas Dr. Mario Alberto Liburd Residente Neurología

2. Históricamente el diagnóstico de los trastornos epilépticos ha descansado en el reconocimiento de las características clínicas observadas durante los episodios de crisis. Las observaciones realizadas por los médicos a través del tiempo, han permitido eventualmente establecer una semiología característica de las crisis, esclareciendo a la vez los diferentes tipos, aun antes del advenimiento del EEG.

3. el surgimiento del monitoreo por video electroencefalograma ha permitido el análisis cuidadoso de la características semiológicas de las crisis epilépticas y su correlación simultanea con la actividad electroencefalografica registrada. La semiología gano credibilidad en el diagnóstico de los diferentes tipos de crisis, así como en la localización de sus inicios electroencefalograficos.

4. El registro de las crisis por video: El electroencefalograma siempre ayuda a esclarecer la descripción del tipo de crisis obtenida a través de la historia del paciente. La historia clínica tiene varias limitaciones: - La alteración de la conciencia o de la memoria derivadas de la actividad epiléptica le impide a los pacientes recordar las características de las crisis. Valor de la Semiología

6. Baja especificidad de los clínicos expertos en identificar los diferentes tipos de crisis basado solamente en la historia clínica. Un estudio demostró que la especificidad de epileptologos en el diagnostico de epilepsia del lóbulo temporal basado solo en historia clínica fue solo de un 50%.

7. Características Semiológicas de las Crisis Signos motores: Positivos y Negativos. Automatismos. Signos autonómicos. Trastornos del lenguaje peritales.

9. La mayoría de características ayudan en la lateralización hemisférica de las crisis, no así en su localización lobar dentro de un hemisferio. Ej.: la Postura distonica de una extremidad tiene un alto valor predictivo de localización hemisférica. Puede ser observada en crisis originadas tanto el lóbulo frontal como temporal.

10. El automatismo bipedal (pedaleo) es usualmente visto en lesiones del lóbulo frontal, no discriminándose si es izquierdo o derecho. Un estudio conducido por Chee y Cols. En 1993 demostró concordancia entre los hallazgos evidenciados por observadores a ciegas en la lateralización de las crisis por video electroencefalografía, en 27 pactes. Con epilepsia del lóbulo temporal y 11 pactes con epilepsia extratemporal.

11. En el 80% de estos pacientes la semiología de las crisis pudo ser lateralizada a un hemisferio y en el 94% de los casos la lateralización fue correcta. Otro estudio a ciegas demostró a través de una semiología registrada por videoelectroencefalografia, que en un 82% las crisis del lóbulo temporal, y en un 87% las del lóbulo frontal podían ser lateralizadas a un hemisferio.

12. Un estudio separado mostró una concordancia entre la semiología y el electroencefalograma de superficie de hasta un 96% en las crisis epilépticas del lóbulo temporal.

13. Un estudio separado mostró una concordancia entre la semiología y el electroencefalograma de superficie de hasta un 96% en las crisis epilépticas del lóbulo temporal ( Serles, et al 2000). La concordancia localizadora entre la semiología y el video EGG es de mucha importancia dado que la misma evita la colocación de electrodos intracraneales, especialmente en los casos en que existe un lesión aparente en RM.

15. Los lóbulos frontales y temporales son los dos lugares mas frecuentes en donde se originan las crisis parciales. Es crucial distinguir con seguridad estos dos tipos de crisis. Las lesiones epileptogenicas pueden comprometer a ambos lóbulos y las descargas electroencefalografía de origen frontal pueden aparecer mas prominentes en la región ipsilateral anterior del lóbulo temporal.

16. Estudios a ciega demostraron que la semiología fue capaz de proveer información útil en todos los casos de epilepsia del lóbulo temporal y en el 83% de las crisis del lóbulo frontal ( O Brien et al.). El valor de la semiología se aprecia mas cuando el EEG no provee suficiente información para localizar la crisis.

17. El EEG de superficie falla en detectar la instauración de las crisis en muchos pacientes, especialmente los pacientes con epilepsia extratemporal (Pataria et al 1998). Las limitaciones del EEG de superficie puede ser disminuidas, cuando al aplicar la semiología para valorar el momento de instauración de la crisis.

18. Serles et al. en el 2000 demostraron que el uso el EEG interictal provee localización en un 65% en las crisis del lóbulo temporal, lo cual aunando los datos semiológicos aumenta aun mas la lateralización hasta un 95%.

19. La semiología de la crisis es dictada por la vía por donde se propaga la descarga eléctrica. a pesar de su alto valor predictivo algunas características semiológicas pueden llevar a localizaciones falsas. Ej.: Crisis parciales en pacientes con hamartoma hipotalámico. En el EEG tienden siempre a localizarse en lóbulo temporal o frontal, no obstante la resección de cualquiera de los lóbulos no mejora el control de las crisis. Limitaciones de la Semiología

20. Se ha demostrado a través de los registros de EEG intracraneal que Las crisis epilépticas que se originan en la región del cíngulo tienen el potencial de diseminarse de forma remota hacia el lóbulo temporal, con la consecuente semejanza semiológica y EEG como epilepsia del lóbulo temporal ( Koubeissi et al. 2005).

22. El valor localizador de la semiología en las crisis de los pacientes con epilepsia multifocal no es tan bueno comparado con los casos en lo que existe un solo foco productor de crisis. En Solo un 67% de los pactes con epilepsia multifocal, la semiología fue útil en la detección del lugar de inicio de las crisis. En revisión a ciegas de video EEG la tasa de concordancia fue solo de un 41%.

23. La características semiológicas de las crisis en pacientes que se someten a video EEG difieren de aquellas observadas en los pacientes que no someten a dicho procedimiento. La mayoría de pacientes tienen epilepsia intratable. Las crisis experimentadas por suspensión del tratamiento antiepiléptico no difieren las habituales desde el punto de vista semiológico.

24. La suspensión de las drogas antiepilépticas puede aumentar la intensidad y duración de las crisis, así como su generalización secundaria. En ocasiones las crisis pueden ser diferentes dado que la suspensión de las drogas puede desencadenar la activación de focos epileptogenicos no detectados previamente.

27. Deben revisarse cuidadosamente los registros de las crisis por video EEG, a fin de detectar la mayor cantidad de información semiológica que ayude a localizar las crisis. La concordancia encontrada entre los hallazgos del video EEG Y la semiología de las crisis es lo mas importante. La instauración clínica de las crisis de forma mas temprana, que la descarga eléctrica ictal, sugiere una falsa localización. Puntos Finales Sobre la Semiología de las Crisis Epilépticas

28. Una crisis representativa de las demás registradas debe ser mostrada a los familiares del paciente con el fin de mostrarle lo habitual de las mismas. La implicaciones clínicas de las crisis deben ser evaluadas en conjunto con la información obtenida en la historia clínica, estudios de imagen y neuropsicológicos. La precisión diagnostica se obtiene fruto de la integración de toda la información clínica y de laboratorio pertinente del paciente.