1. FRACTURAS Y
LUXACIONES DE
MIEMBROS
SUPERIORES
AUTORES:
G. Alessio Ardito
Gonzalo Gutierrez Soldi
17 Octubre 2013

2. INDICE
INTRODUCCIÓN_______________________________________________________ 3
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR_________________________________ 4
Clavícula_______________________________________________________ 4
Escápula_______________________________________________________ 5
Extremo proximal de húmero______________________________________ 6
Diáfisis humeral_________________________________________________ 8
Extremidad distal del húmero______________________________________ 9
Cabeza de radio_________________________________________________ 11
Olecranon_____________________________________________________ 12
Diafisarias de radio y cúbito_______________________________________ 12
Extremidad distal del radio_______________________________________ 13
Escafoides_____________________________________________________ 15
Metacarpianos__________________________________________________ 16
Falanges_______________________________________________________ 17
LUXACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR_________________________________20
Clavícula_______________________________________________________ 20
Hombro________________________________________________________20
Codo__________________________________________________________ 22
Carpo__________________________________________________________22
Metacarpofalangicas e interfalangicas________________________________22
Carpometacarpiana del pulgar______________________________________22
Metacarpofalángica del segundo dedo_______________________________ 22
BIBLIOGRAFÍA_________________________________________________________23
2

3. INTRODUCCIÓN
CONCEPTO DE FRACTURA
La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa.
Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la
susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo
con su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su
capacidad de energía.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS
1. ANAMNESIS
Toda interrupción ósea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que será,
absoluta (sí los fragmentos están desplazados) ó relativa (en las fisuras y fracturas
engranadas); dolor, que podrá originar un shock traumático. Habrá crepitación de los
fragmentos y hemorragias.
Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumático, si se trata de
fracturas por sobrecarga o patológicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de
cómo ha sido el accidente, cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo.
2. EXPLORACIÓN
Debe comenzarse con la inspección y palpación de la zona lesionada, seguido de una
evaluación de la movilidad y del estado neuro-vascular. La lesión nerviosa podrá ser
inmediata, simultanea a la fractura, como consecuencia de traumatismo o secundaria
a los desplazamientos fragmentarios que elongarán, contundirán o seccionarán al
nervio.
3. EXPLORACIÓN RADIOLOGICA
Es imprescindible para la evaluación de la fractura. No solo nos confirma el
diagnostico, sino que establece las características de la fractura.
Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares (deberá girarse el
aparato de Rx, no el miembro) y deberá incluir las dos articulaciones adyacentes, para
descartar lesiones asociadas.
En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografías en
estrés o recurrir a técnicas de imagen como TAC, gammagrafías o tomografías. Pueden
ser necesario radiografías de los dos miembros para comparación, como ocurre en la
infancia, solicitar radiografías en ocasiones sucesivas.
3

4. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
FRACTURAS DE CLAVICULA
GENERALIDADES:
• Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen
entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto.
• La clavícula es una estructura subcutánea en forma de S con numerosas
inserciones musculares y ligamentosas, muy vulnerable a las fuerzas externas.
• El tercio medio está desprovisto de inserciones musculares significativas por lo
que es el punto más débil.
• Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%)
y tercio medial (5%)
• Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad
vertical al polo lateral de la clavícula mientras que los ligamentos acromioclaviculares lo hacen en el plano horizontal.
• Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el
plexo braquial.
MECANISMO LESIONAL:
Caída con traumatismo directo sobre el hombro, típico de ciclistas.
CLASIFICACIÓN:
Allman divide la clavícula en tercios: medial, tercio medio y lateral. Las fracturas de
tercio lateral se subdividen según la localización con respecto a los ligamentos coracoclaviculares (modificación de Neer)
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF)
• Actitud antiálgica con el brazo lesionado sostenido junto al cuerpo.
• Deformidad, crepitación y dolor en el foco de fractura (clínica traumática
habitual).
• En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento
lateral hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el
esternocleidomastoideo.
• Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.
DIAGNOSTICO
• RX convencionales AP que incluya el humero proximal
• Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con proyecciones AP
modificadas con 15 º de inclinación cefálica y penetración reducida (incidencia
de Zanca modificada)
• Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografía (poco
frecuente)
4

5. TRATAMIENTO
• La mayoría de las fracturas de clavícula pueden ser manejadas con éxito
mediante un simple soporte de hombro en cabestrillo ó vendaje en “8” durante
4 semanas.
• La reducción, cuando se consigue, resulta difícil de mantener por las numerosas
inserciones musculares que actúan sobre la clavícula.
• La deformidad residual y el acortamiento raras veces afectan la articulación del
hombro, resulta más un problema estético.
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
• Fracturas abiertas
• Lesión neuro-vascular asociada
• Compromiso cutáneo
• Fracturas de tercio lateral desplazadas ( fractura de Latarjet)
• Fractura asociada de escápula
• Pseudoartrosis
• Fractura bilateral
COMPLICACIONES:
• Consolidación viciosa: la complicación más frecuente. A veces puede provocar
un síndrome costo-clavicular con compresión de vasos subclavios y plexo
braquial.
• Pseudoartrosis: rara, menos de 1% en fracturas de tercio medio. Más frecuente
en fracturas de tercio lateral.
FRACTURA DE ESCÁPULA
GENERALIDADES:
• La fractura de escápula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es
debido a la protección de la cavidad torácica por delante, la gruesa envoltura
muscular por detrás y a su movilidad intrínseca que permite que se dispersen
las fuerzas.
• La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las
articulaciones gleno-humerales y escapulo-toracica.
• Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la
violencia del traumatismo. La asociación más común de lesiones incluye la
extremidad superior ipsilateral y el tórax.
• A menudo se reconocen tardíamente, permanecen ocultas en las RX por la
superposición de estructuras torácicas.
• Localización de la fractura:
o Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente)
o Cuello: 25%
o Cavidad glenoidea: 10%
o Acromion y coracoides: 7.5%
5

6. •
Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria
supraescapular que pueden ser lesionados.
MECANISMO LESIONAL:
Traumatismos de alta energía, accidentes de tráfico.
CLÍNICA Y EF
A menudo no son diagnosticadas en su presentación inicial porque apenas presentan
tumefacción ni deformidad si no están desplazadas.
DIAGNÓSTICO
• Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes
politraumatizados.
• Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para
evaluar de manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis
(acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones (escapulotorácica,
glenohumeral y acromio-clavicular).
TRATAMIENTO:
• La recuperación de las constantes es primordial cuando se trata de un
politraumatizado.
• La mayoría de las fracturas de escápula pueden manejarse ortopédicamente
con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el tórax hasta la
consolidación (3-4 semanas).
• El tratamiento quirúrgico rara vez está indicado.
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
• Grandes desplazamientos de la fractura
• Hombro flotante
• Fractura de reborde glenoideo y superficie articular si existe incongruencia o
subluxación de la cabeza humeral.
COMPLICACIONES:
La más común después de una fractura de escápula es el déficit de movimiento,
sobretodo en abducción.
FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO
GENERALIDADES:
• Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas
las fracturas del adulto.
• Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en
relación directa con la disminución de la masa ósea.
• El húmero proximal está constituido por cuatro partes anatómicas bien
definidas: troquiter, troquín, cabeza humeral y diáfisis.
6

7. •
•
•
Cada una de estas partes presenta diversas inserciones musculares que
determinan el desplazamiento de los fragmentos.
El cuello quirúrgico es la zona distal a los troquiteres. Esta es una zona de
adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas.
La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria
circunfleja anterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la
cirugía determina la necrosis de la cabeza humeral.
MECANISMO LESIONAL:
Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja energía por
caída sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras
que en jóvenes se producen por traumatismos de alta energía.
Otras causas son las fracturas patológicas o las convulsiones (asocian fractura
luxación).
CLÍNICA:
• Actitud antiálgica.
• Dolor, crepitación y deformidad.
• En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra la cintura escapular y
la región torácica (hematoma de Hennequin).
• Descartar siempre lesión neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta
energía con gran desplazamiento. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso
asimétrico y la expansión regional del hematoma indican la necesidad de
completar el estudio mediante arteriografía.
• El déficit neurológico más frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo.
Su indicador más fiable es la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea,
la función motora del m. deltoides no suele ser valorable por poca cooperación
del paciente.
DIAGNÓSTICO:
• Las RX básicas en el área de urgencias son la RX AP del hombro
(perpendiculares al plano de a escápula y no al plano del torax) y RX lateral de
escápula. La RX transtorácica permite descatar luxación gleno-humeral
asociada.
• El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y
su desplazamiento.
CLASIFICACIÓN:
Clasificación de Neer: se basa en la identificación de uno, dos, tres o cuatro fragmentos
y en la presencia de desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera que un
fragmento está desplazado cuando la separación resulta > 1 cm o la angulación > 45º.
El número de líneas de fracturas no se tiene en cuenta en caso de que los fragmentos
no se encuentren desplazados.
TRATAMIENTO:
• El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano están constituidas
por un fragmento y no están desplazadas y se manejan adecuadamente
7

8. •
mediante métodos ortopédicos cerrados. La instauración de tratamiento
fisioterápico temprano a las 3 semanas conduce a buenos resultados
funcionales.
El tratamiento conservador de las fracturas de humero proximal consiste en la
inmovilización de la extremidad en una posición en la que las fuerzas
deformantes sean mínimas, permitiendo que los fragmentos no sufran tracción
por las inserciones musculares. Lo ideal es mantener el brazo en addución y en
discreta rotación interna, con el codo flexionado y sobre la cara anterior del
torax. En urgencias el más utilizado es el vendaje Gilchrist. Se coloca con el
paciente en sedestación, se debe almohadillar la región axilar y cervical, y se
debe dejar la mano libre. En caso de precisar una inmovilización más estricta se
emplea el vendaje Vellpeau.
INDICACIONES:
• Fractura no desplazada: Vellpeau o Gilchrist 3-4 semanas
• Fractura desplazada 2, 3, 4 fragmentos: osteosíntesis o artroplastia. En
pacientes con fracturas desplazadas que tengan un riesgo médico considerable
y pocas demandas funcionales debe tenerse como primera opción el
tratamiento conservador.
COMPLICACIONES:
• Necrosis avascular: las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cuatro
fragmentos y las fracturas-luxaciones. Se objetiva radiográficamente como
colapso de la cabeza humeral.
• Falta de consolidación (rara)
• Consolidación viciosa
• Rigidez articular: por inmovilidad prolongada
FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
GENERALIDADES
• Representan el 3% de todas las fracturas.
• Son frecuentes en pacientes jóvenes por traumatismos violentos y en mujeres a
partir de los 50 años tras sufrir caída casual.
• Las producidas por accidentes de alta energía son abiertas en un porcentaje
alto y pueden asociarse a parálisis radial.
MECANISMO LESIONAL
Las fracturas diafisarias de húmero pueden producirse tanto por traumatismos
directos como indirectamente tras caídas de baja energía con el antebrazo en
extensión.
CLÍNICA Y EF
• Dolor, deformidad, crepitación…
8

9. •
Ojo! Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular distal, sobretodo el n.
radial y valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura
abierta.
DIAGNOSTICO
RX AP y Lateral incluyendo la tanto la epífisis proximal y como la distal del humero.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos como:
• Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal
• Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua,
espiroidea simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta
TRATAMIENTO
• La mayoría de los casos pueden tratarse mediante procedimientos ortopédicos,
pues es un segmento óseo no sometido a cargas y capaz de tolerar sin
problemas cierto grado de consolidación viciosa.
• Los tratamientos clásicos de las fracturas de humero han ido evolucionando
pasando por distintos tipos de inmovilizaciones como los yesos colgantes, las
férulas de coaptación en “U”, los yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes
de Vellpeau…
• En la actualidad los métodos quirúrgicos se han ido imponiendo poco a poco en
los hospitales sobretodo si existen lesiones asociadas.
INDICACIONES CIRUGÍA:
• Politraumatizados
• Fracturas abiertas
• Codo y hombro flotante
• Lesión vascular
• Fracturas bifocales
• Fracturas con extensión intraarticular asociada
• Fracturas patológicas
• Neuroapraxia radial después de la manipulación
• Fracturas transversas
• Fracaso del tratamiento cerrado
Existen diversos métodos de osteosíntesis desde enclavijados endomedulares hasta
placas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las fracturas de la diáfisis de húmero se pueden producir como
consecuencia del traumatismo o en relación al tratamiento. De ellas las más habituales
son:
• Pseudoartrosis: hasta un 9% independientemente del tipo de tratamiento
• Lesión del nervio radial primaria o secundaria: la mayoría en relación a
fracturas de tercio medio de diáfisis humeral. La mayoría se recuperan de
forma espontánea (90% de los casos).
9

10. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
GENERALIDADES
La evolución funcional satisfactoria de las fracturas que comprenden la articulación del
codo depende de la restauración de la estabilidad y la recuperación temprana de los
movimientos. La pérdida de la movilidad articular se correlaciona directamente con la
severidad de la lesión y la inmovilización prolongada del codo.
CLASIFICACIÓN
Fracturas extraarticulares:
• Fracturas de los epicóndilos: son fracturas raras. En la mayoría de los casos el
desplazamiento es mínimo y el tratamiento consiste en inmovilización con
férula 3 emanas y fisioterapia precoz.
Indicaciones de cirugía: desplazamiento importante, interposición del fragmento en la
articulación o lesión de tejidos blandos asociada que determine inestabilidad del codo.
• Fracturas supracondíleas: son infrecuentes en el adulto. Si no están
desplazadas (el ángulo condilo-diafisario normal es de 45º y se acepta una
pérdida de dicho ángulo de 20º) el tratamiento ortopédico con férula puede
dar resultados satisfactorios. S.e. La mayoría están desplazadas ó anguladas y
deben ser tratadas quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa.
Fracturas intraarticulares:
• Fracturas de cóndilo humeral: el trazo de fractura discurre en el plano coronal y
origina un fragmento articular libre dentro de la articulación por lo que el
tratamiento es quirúrgico. Sólo se aprecian en RX laterales bien hechas, en
proyecciones inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar desapercibidas.
• Fracturas supra-intercondíleas: son las fracturas del extremo distal del húmero
más frecuentes. Los fragmentos óseos se desplazan y rotan por la acción de los
musculos flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de elección consiste
en reducción abierta y osteosíntesis con placas para conseguir una reducción
anatómica estable y movilizar precozmente.
MECANISMO LESIONAL
Los distintos tipos morfológicos de fracturas del extremo distal del humero pueden
deberse tanto a traumatismo indirectos por caídas sobre la mano como a traumatismo
directos asociando lesión de partes blandas.
CLÍNICA
• Dolor, deformidad, crepitación …
• En las fracturas supracondÍleas el triangulo de Nelaton está conservado pero
puede estar desplazado hacia posterior, a diferencia de las luxaciones de codo
en que se altera la relación entre el olécranon, epicóndilo y epitróclea.
• Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesión de partes blandas si se
asocia luxación de codo.
1

11. •
Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular. Los tres nervios principales,
radial, cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulación
del codo con estrecha proximidad a los componentes óseos.
DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos
intraarticulares, la conminución y el desplazamiento de los fragmentos
TRATAMIENTO
La mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijación
quirúrgica.
COMPLICACIONES
• Síndrome compartimental
• Lesión de arteria humeral
• Pérdida de movilidad
• Compresión de nervio cubital
• Deformidad en varo residual
• Miositis osificante
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO
GENERALIDADES
Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo.
MECANISMO LESIONAL
Generalmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en
extensión.
CLÍNICA
• Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza de radio, que se acentúa
con la prono-supinación
• Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y radiológico la muñeca y
articulación radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel.
• El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación
de codo.
DIAGNÓSTICO
• RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o
desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas.
• La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnóstico.
• La inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca
bloqueo mecánico con la prono-supinación.
CLASIFICACIÓN
1

12. La clasificación más empleada es la de Mason modificada que combina el trazo de
fractura, el grado de desplazamiento y el bloqueo articular:
Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no
limita la prono-supinación
Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la
pronosupinación
Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio.
A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a una luxación posterior de
codo, un desgarro del ligamento interóseo del antebrazo (lesión de Essex-Lopresti), a
una fractura de cúbito proximal o a una fractura de coronoides.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una férula posterior durante
2-3 semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas puede
inmovilizarse con vendaje bien almohadillado.
QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del diámetro de la cabeza o
está desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis.
FRACTURAS DE OLECRANON
MECANISMO LESIONAL
Son consecuencia de un impacto directo sobre el olécranon con el codo en flexión.
CLASIFICACIÓN
• Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm que no aumenta al realizar
flexión de codo >90º
• Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm
CLÍNICA Y EF
• Dolor, tumefacción, edema sobre el olécranon
• Palpación de un surco en el lugar de la fractura
• Impotencia para extensión de codo contra gravedad
DIAGNOSTICO
RX AP y lateral de codo
TRATAMIENTO
• Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con férula braquio-palmar
con el codo a 5-90º de flexión ( 3-4 semanas).
• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante cerclaje en obenque.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE CODO:
• Perdida de movilidad: es la complicación más frecuente de los traumatismos de
codo. Se asocia sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas.
• Falta de consolidación
• Osificaciones heterotópicas
1

13. FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO
MECANISMO LESIONAL
Se producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente
de tráfico, deportivo o tras caída de altura.
CLÍNICA Y EF
• Deformidad evidente, dolor, crepitación..
• Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben explorar el nervio
mediano, cubital y radial.
• Se deben explorar tanto desde punto de vista clínico como radiográfico las
articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones
asociadas.
• La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.
DIAGNÓSTICO
RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos como:
• Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal
• Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua..
• Afectación de radio, de cúbito o de ambos.
TRATAMIENTO
• Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso o férula braquio-palmar en
90º de flexión de codo y en posición neutra de prono-supinación (3-4 semanas).
Se deben hacer controles RX tempranos por la posibilidad de desplazamiento
secundario.
• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con
placa.
COMPLICACIONES
• Síndrome compartimental
• Lesiones neuro-vasculares
• Falta de consolidación
• Sinóstosis
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
GENERALIDADES
• Representan entre 10-25% de todas las fracturas.
• Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior.
1

14. •
La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas, de hecho, una
fractura osteoporótica de radio distal se asocia con una frecuencia cuatro veces
mayor de sufrir otra fractura (de cadera, columna etc.).
MECANISMO LESIONAL
Caida sobre la mano en extensión, accidental en mujeres postmenopaúsicas o tras
accidente laboral o de tráfico en jóvenes.
CLINICA Y EF
• Deformidad en “dorso de tenedor”.
• Deformidad en “bayoneta”.
• Crepitación, tumefacción, hematomas..
• Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.
DIAGNÓSTICO
RX AP y lateral de muñeca
CLASIFICACIÓN
En 1814 Colles describió la fractura extrarticular del extremo distal del radio con
desplazamiento dorsal del fragmento distal. Actualmente aún se describe
erróneamente como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea
esta extra o intraarticular.
Todavía no existe una clasificación homogénea que incluya todos los tipos de fracturas
observados. Existen diversas clasificaciones, una de las más sencillas para la atención
en urgencias es la Clasificación universal de la Clínica Mayo:
• Tipo l: fractura extraarticular no desplazada
• Tipo ll: fractura extraarticular desplazada
• Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada
• Tipo lV: fractura intraarticular desplazada
Además hace referencia a subtipos en función de si se trata de fracturas estables o no
y si son reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que sean inestables son:
• Conminución dorsal y/o volar
• Conminución intraarticular
• Gran desplazamiento entre fragmentos
• Gran angulación
• Gran acortamiento
• Fractura asociada del cubito distal…etc
TRATAMIENTO
La mayoría de los médicos consideran este tipo de lesiones un grupo de fracturas de
buen pronóstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con pronóstico variable que
han sido y son objeto de muy diversos tratamientos. Antes de decidir el tratamiento se
deben tener en cuenta factores como la edad, enfermedades asociadas, la ocupación
etc. Como norma general el tratamiento de las fracturas de radio distal será:
1

15. • CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reducción bajo anestesia local tras
maniobras de tracción, desviación palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso braquiopalmar (6 semanas). Precisan controles RX tempranos para descartar desplazamientos
secundarios. En pacientes muy ancianos con fracturas no desplazadas de radio distal se
puede inmovilizar con férula antebraquial (4 semanas) si sus necesidades funcionales
son muy básicas.
• QUIRÚRGICO. En fracturas inestables, según los criterios descritos anteriormente.
Existen diversas modalidades de fijación: agujas percutáneas, fijadores externos,
placas volares o dorsales. Las fracturas de Goyrand-Smith( fracturas de radio distal con
fragmento volar ) presentan una gran dificultad para mantener la reducción con yesos,
por lo que casi siempre son quirúrgicas.
COMPLICACIONES
• Compresión del nervio mediano
• Distrofia simpatico refleja
• Rotura del tendón extensor largo del pulgar
• Artrosis degenerativa etc
FRACTURAS DE ESCAFOIDES
GENERALIDADES
La principal irrigación vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto
condiciona la precaria vascularización del extremo proximal, su tendencia a la
pseudoartrosis y la necrosis del polo proximal.
MECANISMO LESIONAL
Traumatismos sobre la mano en dorsiflexión marcada y desviación radial, sobretodo
por accidentes deportivos o de trafico en personas jóvenes.
CLÍNICA Y EF
• Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la
tabaquera anatómica, a la palpación de la cara palmar a nivel de la eminencia
tenar, y cuando asocia tumefacción en el margen radial de la muñeca en un
paciente con traumatismo típico.
• La desviación cubital de la muñeca suele ser dolorosa.
DIAGNÓSTICO
RX AP, lateral de muñeca y proyección de sneck para escafoides ( con puño cerrado y
muñeca en desviación cubital).
CLASIFICACIÓN
En líneas generales se basa en:
• Localización de la fractura: polo proximal, medio o distal
• Trazo de fractura: transverso, oblicuo..
Existen datos que orientan a que se trate de fractura inestable de escafoides:
• Fractura completa de ambas corticales
1

16. •
•
•
De trazo vertical
Con desplazamiento de los fragmentos
Conminución
TRATAMIENTO
Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera
anatómica se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulación del
pulgar y repetir las RX a los 10-15 días.
Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar si es estable o no:
TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso braquio
palmar incluyendo la articulación del pulgar en posición de oposición (12 semanas
aproximadamente).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en fracturas inestables. Osteosíntesis con tornillos.
COMPLICACIONES
• Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso o ausencia de
diagnóstico de fractura de escafoides, de ahí la importancia de inmovilizar ante
cualquier dudadiagnóstica.
• Necrosis del polo proximal
FRACTURAS DE METACARPIANOS
GENERALIDADES
• El 5º MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC.
• El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC,
mientras que en el 4º y 5º MTC existe un rango de flexo-extensión
considerable. Este hecho anatómico justifica que puedan aceparse
angulaciones de hasta 40º en fracturas del 5º MTC y sólo de 10º para el 2º
MTC.
MECANISMO LESIONAL
Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsión en
pacientes jóvenes. El patrón de fractura dependerá del mecanismo de lesión.
CLÍNICA
• Dolor , tumefacción , deformidad, crepitación..
• Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como
durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la
extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay
que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión (en
extensión puede quedar enmascarada)
• Siempre completar la exploración neuro-vascular distal
DIAGNOSTICO
1

17. RX AP y oblicua de mano.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos:
• Localización: base, diáfisis, cuello o cabeza de MTC
• Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.
• Desplazamiento, angulación, rotación del MTC.
TRATAMIENTO
• La mayoría de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante
medidas conservadoras.
• Las fracturas de la base de 2º a 5º MTC generalmente no están desplazadas y
consolidan bien tras inmovilización con férula antebraquio-palmar (3-4
semanas).
• Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con férula antebraquiodigital con la muñeca en extensión de 40º, las articulaciones MTCF en 80º de
flexión y las interfalángicas libres (3-4 semanas).
• Las fracturas del cuello se producen con más frecuencia en el 5º MTC ( fractura
del boxeador). Si existe una angulación marcada (>40º) se debe manipular la
fractura bajo anestesia local flexionando la articulación MTCF y presionando
con la falange proximal sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la
deformidad pero no ha de inmovilizarse en esta posición. Si queda bien
reducida se inmoviliza con una férula antebraquio-digital incluyendo el 4º y 5º
dedos con la articulación MTCF en flexión de 80º y los dedos en extensión (3-4
semanas)
• Las fracturas del 1º MTC si son diafisarias o de la base pero extrarticulares sin
desplazamiento raramente generan deformidades con repercusión funcional y
pueden tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-digital
incluyendo el 1º dedo.
• Las fracturas articulares de la base del 1º MTC (fractura de Bennett, fractura de
Rolando..) suelen presentar desplazamiento y requieren tratamiento
quirúrgico.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
• Fracturas desplazadas en las que no se consigue la reducción cerrada
• Fracturas con malrotación del dedo
• Fracturas de múltiples MTC
• Fracturas articulares de la base de 1º MTC
• Fracturas abiertas
COMPLICACIONES
• Consolidación viciosa: la más frecuente es la deformidad angular, siendo peor
tolerada en los MTC centrales. También pueden consolidar en acortamiento
pero en general se tolera bien. En las fracturas de cuello de 5º MTC hay que
informar al paciente que la fractura consolidará dejando el nudillo descendido.
• Rigidez articular
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18. FRACTURAS DE FALANGES
GENERALIDADES
• Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de
forma incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba
produciendo una importante morbilidad en la función de la mano.
• Se debe aplicar el método de tratamiento más sencillo que permita una
movilización temprana.
• La articulación interfalángica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para
la movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexión del dedo
cuando la articulación MTCF está flexionada a 90º. Por ello las lesiones
periarticulares a este nivel merecen consideración especial.
MECANISMO LESIONAL
Traumatismos directos en los dedos y traumatismo indirectos rotacionales generan
diversos tipos de fracturas de falanges. En ocasiones son consecuencia de
atrapamiento de la mano en accidentes laborales con afectación importante de partes
blandas.
CLÍNICA Y EF
• Deformidad manifiesta, crepitación, dolor…
• Se debe prestar especial atención a posibles lesiones vasculo-nerviosas y
tendinosas asociadas
• Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como
durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la
extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay
que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión.
DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de mano.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos:
• Localización: base, diáfisis, extremo distal de falange
• Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
• Desplazamiento, angulación, rotación etc
TRATAMIENTO
• La mayoría de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas
conservadoras empleando férulas digitales metálicas 2-3 semanas asociadas o
no a osteosíntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y posterior
movilización con sindactilia otras 2 semanas.
• NUNCA se debe colocar una férula en extensión completa de las articulaciones
MTCF e IF!!
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19. •
•
•
Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy
día son tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos).
Las fracturas de falange distal suelen presentar conminución y lesiones
ungueales asociadas. Se trata de fracturas estables, la uña se debe mantener
puesto que tiene función de férula. El hematoma subungueal es doloroso, se
evacua mediante la perforación de la uña con una aguja o un clip
incandescente.
Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange distal (dedo en martillo) se
tratan mediante férula en hiperextensión o de Stack 6 semanas.
Ocasionalmente pueden ser quirúrgicas.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
• Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no se reducen mediante
manipulación
• Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto óseo, malrotadas…
• Fracturas articulares, fracturas-luxaciones
COMPLICACIONES
• Pseudoartrosis
• Consolidación viciosa: malrotación, deformidad angular, acortamiento…La
malrotación es la peor tolerada pues en la flexión se produce un solapamiento
de dedos.
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20. LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
Luxaciones de clavícula
Hay dos tipos : luxación proximal o esternoclavicular, y la externa o acromioclavicular.
En la práctica va a ser ésta última la que puede precisar tratamiento. Si es incompleta
basta inmovilizar con un vendaje de Robert-Jones, y si es completa (con rotura de los
ligamentos conoide y trapezoide) precisarán de reducción cruenta, sutura de los
ligamentos y fijación de los extremos articulares mediante osteosíntesis.
Luxación de hombro (escapulohumeral)
El hombro es una articulación formada por la relación existente entre la cabeza del
húmero y la cavidad que el omóplato le ofrece para que se aloje. Al ser una
articulación de gran movilidad, tiene cierta inestabilidad, por lo que es más fácil su
luxación. Se produce con mayor frecuencia en varones jóvenes entre 18 – 30años.
CAUSAS
Puede darse por varias posibilidades, entre las que destacan:
•
Por una caída apoyando el codo o la mano con el brazo ligeramente separado,
siendo la causa más frecuente.
•
Al forzar el brazo en una posición de elevación y rotación externa (Por ejemplo:
al desplazar enérgicamente el brazo hacia atrás al coger un rebote con los
brazos elevados).
•
Recibir un golpe directo en la cara anterior o posterior de la cabeza humeral, al
impactar contra otro jugador o contra el suelo.
TIPOS
Las luxaciones pueden ser de varios tipos, dependiendo de hacia donde se luxa, pero
nos vamos a centrar en el más frecuente.
En la gran mayoría de los casos (95%), la luxación de la cabeza humeral suele ocurrir
hacia delante y abajo, quedando en la región anterior o axilar. Y esto es debido a la
rotura o desinserción de los elementos que dan estabilidad al hombro, como son: la
cápsula que rodea al hombro, el rodete glenoideo que acopla las superficies de ambos
huesos (húmero y escápula), los ligamentos gleno-humerales o la afectación de la
musculatura del hombro (manguito de los rotadores).
SÍNTOMAS
Se caracteriza por que el deportista nota un chasquido y siente la sensación de que
algo se ha salido de su sitio, por lo que suele sujetar inmediatamente el miembro
lesionado a nivel del codo con la mano del lado sano para disminuir el dolor.
Si nos fijamos en el hombro lesionado, podremos observar una deformidad
evidente, reflejado por el aplanamiento del músculo deltoides. Si palpamos el hombro,
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21. podremos comprobar un relieve por delante del hombro, correspondiente a la
situación anormal de la cabeza humeral.
El lesionado no puede mover el hombro por sí mismo, y si otra persona lo hace,
notará una resistencia elástica en el miembro que tiende a volver a adoptar la
situación original.
Puede existir lesiones asociadas, aunque no son muy frecuentes, como es la
compresión de arterias o nervios por la presión que ejerce la cabeza humeral a nivel
del hueco axilar, por lo que será imprescindible tomar el pulso al accidentado y
explorar la sensibilidad de la mano para descartar dichas afectaciones.
El diagnostico y la confirmación definitiva de esta lesión, vendrá determinada
gracias a la realización de radiografías, que nos mostrarán la cabeza humeral fuera de
su posición habitual.
TRATAMIENTO
Para evitar complicaciones no deseadas, no se recomienda la reducción
(colocación) de la luxación en el lugar donde se lesiono (salvo que sea realizado por un
médico). Para un adecuado tratamiento se debería inmovilizar el brazo y acudir a un
centro médico, en el menor tiempo posible, para que sean los facultativos quienes, a
través de distintas maniobras suaves, restablezcan la situación correcta de la cabeza
humeral.
Si se tarda varias horas hasta poder reducir la luxación, posiblemente será necesario
hacerlo gracias a la aplicación de anestesia.
Una vez reducido y comprobado a través de una radiografía, la correcta posición de
la cabeza humeral, se debe inmovilizar el brazo pegado al cuerpo con una malla,
vendaje u órtesis que no permita la movilidad del brazo durante un periodo de unas 3
semanas, aunque en deportistas jóvenes puede ampliarse este periodo (4 semanas)
para asegurar la correcta cicatrización de las estructuras lesionadas.
Posteriormente es fundamental un buen trabajo de rehabilitación realizado por
fisioterapeutas, consistente en la ejecución de ejercicios con el fin de recuperar la
movilidad, fortalecer la musculatura del hombro, y ejercicios propiceptivos, para evitar
que vuelva a ocurrir.
LUXACIÓN RECIDIVANTE (REPETICIÓN)
Se calcula que aproximadamente tres de cada diez personas que se luxaron el
hombro, pueden volver a tener una nueva luxación, pero esta cifra puede llegar hasta
siete en el caso en que el atleta lesionado haya tenido su primera luxación antes de los
18 años.
En ocasiones, la repetición de la lesión suele ser habitual, incluso al realizar mínimos
esfuerzos. Si se vuelve a tener esta luxación con frecuencia (más de 2-3 episodios en el
mismo año), la solución será quirúrgica. La intervención quirúrgica consiste en el
retensado de la cápsula articular y ligamentos, necesitando posteriormente una
inmovilización de 6 semanas y un buen programa de rehabilitación, gracias a la
fisioterapia, durante 2-3 meses.
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22. Luxación de codo
Como en otras luxaciones, el tratamiento ha de ser la reducción precoz. Hay que
remarcar la posibilidad de la luxación aislada de la cabeza del radio, y en estas
circunstancias debe buscarse siempre la fractura del tercio proximal del cúbito con la
que frecuentemente se asocia (fractura-luxación de Monteggia).
No es frecuente, pero la luxación del codo puede complicarse con la lesión de la arteria
humeral o del nervio mediano.
Luxación del carpo
La luxación aislada de la articulación radiocarpiana es extremadamente rara. Con
mayor frecuencia la luxación es intracarpiana, con dos tipos que en la práctica tienen
una mayor incidencia :
•
Luxación aislada del semilunar
• Luxación trans-escafoperilunar (asociada a fractura del escafoides)
En algunas ocasiones el diagnóstico radiológico no es sencillo, y pueden pasar
inadvertidas en el contexto de grandes politraumatizados.
Como complicación podemos citar la compresión del nervio mediano a su paso por el
túnel carpiano.
Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
Se trata en general de lesiones leves, de fácil tratamiento (reducción e inmovilización),
pero hay dos excepciones : la fractura luxación carpo-metacarpiana del 1° dedo y la
luxación metacarpofalángica del 2° dedo.
Fractura-luxación carpometacarpiana del pulgar
Debido a la inestabilidad que produce la fractura en la articulación puede precisar
reducción y osteosíntesis de la fractura.
Luxación metacarpofalángica del 2° dedo
En ocasiones la reducción cerrada de esta luxación se hace imposible, siendo preciso el
abordaje quirúrgico de la articulación, y la liberación del tendón flexor, que se
encuentra interpuesto, bloqueando la reducción .
Como norma general, las luxaciones cerradas del miembro superior van a precisar
después de su reducción una inmovilización por un período de alrededor de 3
semanas.
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23. BIBLIOGRAFIA:
1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana , edición 2004,pag 288362
2. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología , editorial panamericana,
edición 2003, pag 473-583
3. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMÁTICA –URGENCIAS, editorial
Masson,edición 1993
4. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y traumatología.
Masson 1997
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