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1. TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA (TVP)
AUTORES: Javier García Rodríguez
Laura Tejada de los Santos
MIR 2 Las Fuentes Norte
FECHA: 20 Octubre 2016

2. ¿QUÉ ES?
• Trombosis = hematies + plaquetas + fibrina+ resp inflamatoria
– Trombo lisado, recanalizacion y reendotelizacion (10 dias)
– Destrucción de válvulas -> Sd postrombotico e IVC
Puede ser profunda o superficial.
• Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)= TVP + TEP

3. ANATOMÍA SVP Y
CLASIFICACIÓN

4. EPIDEMIOLOGÍA
• INCIDENCIA de ETEV: 71/100.000 hab al año
– EP: 21-23 casos (1/3)
– TVP: 48-50 casos (2/3)
– Sexo: varones > mujeres (82/100.000 en varones,
67/100.000 en mujeres)
– Edad: Ancianos > jóvenes (x 2 cada 10 años)
• 10/1000 hab al año

5. TRIADA DE VIRCHOW
• Estasis sanguínea: se refiere al enlentecimiento del flujo
dentro del vaso. Lleva a la formación de un trombo rojo por
un mecanismo similar a la coagulación
• Daño endotelial: es el daño del endotelio de un vaso, lo que
expone a la membrana basal, la posterior adhesión
plaquetaria y liberación de sustancias vasoactivas. Lleva a la
formación de un trombo blanco por aposición
• Hipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulación que
llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se forman
microtrombos .

6. FACTORES DE RIESGO

7. FACTORES DE RIESGO
• ESTASIS SANGUÍNEA: edad avanzada, inmobilidad
prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, stroke, injuria espinal,
síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo
• DAÑO ENDOTELIAL: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres
venosos
• HIPERCOAGULABILIDAD: cáncer, obesidad, uso de
estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo,
síndrome nefrótico, trombofílias

8. CLÍNICA
SÍNTOMAS
• dolor espontáneo y a la palpación sobre
la extremidad afectada
• edemas, más o menos intenso en
función de la localización de la
obstrucción
• cambios de coloración en forma de
eritema o cianosis de forma difusa
• aumento de la temperatura local
• aumento de la red venosa superficial
• parestesias en miembros inferiores,
sobre todo en las pantorrillas
• sensación de empastamiento muscular
SIGNOS
• la palpación de cordón venoso
• signo de Sigg: dolor al extender la
rodilla
• signo de Homans: dolor con la
dorsiflexión pasiva del pie,
generalmente a nivel gemelar
• signo de Olow: dolor a la compresión
manual de gemelos
• signo de Loewenberg: dolor en la
región gemelar con presión del
esfigmomanómetro inferior a 180
mmHg
• signo de Payr: dolor muscular con la
palpación intensa de los músculos
flexores del pie con ambos pulgares
• signo de Ducuing: dolor pasivo a nivel
de la pantorrilla por edema muscular

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Tromboflebitis superficial
o Insuficiencia venosa crónica
o Obstrucción venosa
o Celulitis o erisipela
o Quiste de Baker
o Linfedema o linfangitis
o Hematoma
o Síndrome post-flebítico
o Síndrome compartimental
o Edema por insuficiencia cardiaca,
hepática o renal
o Obstrucción venosa o linfática
extrínseca a nivel de pelvis
o Rotura fibrilar
o Inflamación o rotura del tendón
de Aquiles
o Traumatismo
o Isquemia arterial aguda
¿ Con qué patologías lo haremos?

10. CELULITIS Y ERISIPELA LINFEDEMA QUISTE DE BAKER

11. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

12. HEMATOMA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ROTURA FIBRILAR

13. DIAGNOSTICO
• Escala de Wells
• Dímero D
• Ecografía de compresión/Doppler
• Flebografía
• Flebo-TAC
• AngioRMN
• Estudios de trombofilia

14. DIAGNOSTICO
• ESCALA DE WELLS
– Probabilidad baja (0
puntos): 3% tendrán
TVP.
– Probabilidad moderada
(1-2 puntos): 17%
tendrán TVP.
– Probabilidad alta (>3
puntos): 73% tendrán
TVP.

15. DIAGNOSTICO
• DIMERO D: es un producto de degradación de la fibrina
• Se detecta en la sangre en la fase aguda de la TVP
• Se trata de una prueba muy sensible (96-100%), poco específica y con un alto valor predictivo
negativo (98%).
• También se eleva en otros procesos
– Infecciones
– neoplasias
– insuficiencia cardíaca, hepática o renal
– infarto agudo de miocardio
– enfermedad cerebrovascular
– cirugía reciente
– Traumatismos
– rotura de aneurisma o disección aórtica
– embarazo
• Se solicita en casos de probabilidad clínica baja; si resulta negativo, se excluye TVP
(grado de recomendación A), evitándose la realización de más pruebas.
• También está indicada su determinación en pacientes con una probabilidad
intermedia o alta con eco-Doppler normal (sin TVP) (grado de recomendación B).

16. DIAGNOSTICO
• ECOGRAFÍA POR COMPRESIÓN: de elección para el diagnóstico de TVP
sintomática proximal (grado de recomendación A). Imposibilidad de
compresión del trayecto venoso.
– Tiene una sensibilidad (94-99%) y especificidad (89-96%) altas.
– La sensibilidad es menor en la TVP distal (73- 93%) y en la TVP asintomática
(47-62%) puede aumentarse asociando el DOPPLER COLOR (grado de
recomendación A).
– Está indicada en pacientes con una probabilidad clínica modera o alta (grado
de recomendación A) y en aquellos con baja probabilidad con dímero-D
positivo (grado de recomendación A).
– El valor predictivo negativo de una ecografía en pacientes con sospecha de
TVP proximal sintomática es alto, si es normal excluye TVP (grado de
recomendación A).
– No obstante, en pacientes con una moderada-alta sospecha clínica o en
aquellos con sospecha de TVP distal, una ecografía normal no excluye el
diagnóstico, habría que repetir la ecografía en 3-7 días o realizar un dímero-D
(grado de recomendación B).

18. DIAGNOSTICO
• Flebografía con contraste es el “gold standard” tradicional (sensibilidad y
especificidad próxima al 100%).
– Inconvenientes: incomoda , con limitaciones (reacciones alergia al contraste o insuficiencia renal),
cara y tiene escasa disponibilidad.
– Ha sido desechada como prueba rutinaria en el diagnostico de la TVP, a favor de la ecografia.
– Probabilidad alta de TVP con ecografia negativa. Otras opciones serían el seguimiento con ecografías
Doppler de la extremidad completa y dímero D (Grado 1B).
• Flebo-TAC permite visualizar los sectores infrapoplíteo, proximal, cava y venas
pélvicas.
– Cuando la ecografía no se pudiera realizar o no fuera concluyente
– Visualizar sectores venosos no accesibles con la ecografía.
• Angiorresonancia magnética
– Es una alternativa en pacientes con alergia a contrastes iodados.
– Diagnostico de TVP pélvica en embarazadas.

19. ESTUDIOS DE TROMBOFILIA
• ¿qué estudios?
– antitrombina de la proteína C y S
– resistencia a la proteína C activada y del factor V Leiden
– mutación G20210A del gen de la protrombina
– Ac antifosfolipídicos
– descartar hiperhomocisteinemia y disfibrinogenemia.
• ¿a quién?
– AF de trombosis
– 2 o + episodios trombóticos
– TVP que debuta antes 50 años
– Trombosis en localizaciones atípicas (viscerales)
– TVP sin factores desencadenantes.
• ¿cuándo?
– No durante fase aguda de TVP, embarazo o toma de ACO
• ¿por qué?
– Prevenir riesgo de recidiva o complicaciones
– Nivel y duración de la anticoagulación (que puede ser indefinida)
– Sugerir la necesidad o intensidad de pautas de profilaxis
– Identificar portadores asintomáticos en la familia.

20. ALGORITMO DIAGNOSTICO

21. COMPLICACIONES
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• SÍNDROME POST-TROMBÓTICO
• FLEGMASIA ALBA
• CERULEA DOLENS
• RECURRENCIA DE TVP

22. TEP: dolor torácico de
características pleuríticas,
disnea súbita, taquipnea,
síncope, hemoptisis,
inestabilidad
hemodinámica,
hipoxemia, distrés
respiratorio…
SD POST-TROMBÓTICO:
hipodermitis inflamatoria
esclerosa o celulitis
indurada crónica, de forma
tardía aparece la úlcera
posttrombótica.
FLEGMASÍA ALBA:
Edema mixto
venoso- linfático
CERULEA DOLENS:
Colapso flujo
arterial

23. TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
o Prevención del crecimiento
del trombo
o Alivio sintomático
o Prevención de la recurrencia
de la TVP y de sus
complicaciones
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
o Medidas no farmacológicas
o Medidas farmacológicas
o Medidas quirúrgicas

24. 1) Medidas higiénico-dietéticas:
• Deambulación precoz y medidas posturales
• Medias de compresión gradual
• Buena hidratación
• Dejar de fumar, disminuir IMC

25. 2) Medidas farmacológicas:
• Tratamiento analgésico: AINES (Ibuprofeno 400-600 mg/8 h,
Dexketoprofeno 25 mg/8 h, Naproxeno 500-550 mg/12 h…),
Paracetamol 650 mg-1 g/8 h, Tramadol 50-100 mg/6-8h…
• Tratamiento anticoagulante: Es el tratamiento específico de
la enfermedad tromboembólica.
¡¡SIEMPRE TENER EN CUENTA EL RIESGO HEMORRÁGICO!!

26. ¿Con qué fármacos anticoagulantes
contamos?
TRATAMIENTO PARENTERAL
• HNF (iv)
• HBPM (sc)
• Fondaparinux (sc)
TRATAMIENTO ORAL
• Fármacos anti-vitamina K
(Warfarina, Acenocumarol)
• NACOS (Apixabán,
Rivaroxabán, Dabigatrán,
Edoxabán)

27. Ventajas de las HBPM sobre la HNF:
 Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada, con
administración subcutánea.
 Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo su administración
1-2 veces al día.
 Su respuesta anticoagulante (actividad anti-Xa) se correlaciona con el peso
corporal, lo que permite la administración a dosis fijas. Solamente en
personas extremadamente obesas o con insuficiencia renal grave puede
requerirse un ajuste de dosis.
 No precisan monitorización de la coagulación.
 Menor probabilidad de trombocitopenia.
 Menor riesgo de originar pérdida de masa ósea.
 Administración segura en el ámbito ambulatorio.

28. Anti- vitamina K NACOs
Administración vía oral Administración oral
Control analítico: INR No requiere monitorización
Existe antídoto No antídoto
> riesgo hemorragia cerebral < riesgo hemorragia cerebral
Menor eliminación renal Mayor eliminación renal
Más interacciones Menos interacciones
Inicio de acción más lento Inicio acción rápido

29. ¿Cuál es la pauta de tratamiento?
Anticoagulación parenteral
+
Anticoagulación oral
 Administrar ambos conjuntamente desde el primer día
 Mantener anticoagulación parenteral al menos 5 días, hasta que
INR ≥ 2 durante 2 días consecutivos y retirar
 (Excepción: Rivaroxabán y Apixabán que se pueden administrar
de forma individual desde el principio)
 Mantener anticoagulación oral a largo plazo

30. Dosis de anticoagulantes
FÁRMACO DOSIS
HNF Carga: 5.000 UI , infusión: 15-18 UI/kg/h
Bemiparina: Hibor ® 115 UI/kg/24 h
Dalteparina: Fragmin® 200 UI/kg/24 h o 100 UI/Kg/12h
Enoxaparina: Clexane® 1,5 mg/kg/24h o 1 mg/Kg/12 h
Nadroparina: Fraxiparina® 85,5 UI/kg/12 h
Tinzaparina: Innohep® 175 UI/kg/24 h
Fondaparinux: Arixtra® 7,5 mg/24 h
Warfarina: Aldocumar® Según INR
Acenocumarol: Sintrom® Inicio 4 mg/día, después según INR
Dabigatrán: Pradaxa® 150 mg/ 12 h
Rivaroxabán: Xarelto® 20 mg/ 24 h
Apixabán: Eliquis® 5 mg/12 h

31. ¿Cuándo comenzar el tto?
• Alta sospecha clínica: (en ausencia de contraindicaciones), se
sugiere comenzar el tratamiento lo más precozmente posible hasta
que se pueda descartar o confirmar de manera fehaciente el
diagnóstico.
• Sospecha clínica intermedia: (si los resultados se demorarán más
de 4 horas), se sugiere comenzar con tratamiento anticoagulante.
• Baja sospecha clínica: no se sugiere tratar a los pacientes mientras
se esperan los resultados de pruebas diagnósticas en las siguientes
24 horas.

32. ¿Durante cuánto tiempo?
• 3 mesesTVP con FR transitorio
• Al menos 3-6 meses y reevaluar sopesando riego-
beneficio de tratamiento indefinido
TVP idiopática
• IndefinidoTVP recurrente
• 6 semanas/3 mesesTVP distal
• HBPM durante 3-6 meses, seguido de ACO o
HBPM indefinido o hasta que el tumor se resuelva
TVP y cáncer
• Variable, 3-6 meses o indefinidoTVP y tombofilia

33. Seguimiento del tto anticoagulante
Siempre que sea posible
haremos un seguimiento
AMBULATORIO del paciente,
donde atendemos a:
cumplimiento del tratamiento,
evolución de la enfermedad,
aparición de complicaciones
de la misma o efectos adversos
a los fármacos.
Los criterios de exclusión que
obligan a tratamiento hospitalario
son:

34. Contraindicaciones de anticoagulación
¡¡SIEMPRE VALORAR EL RIESGO HEMORRÁGICO DE LOS PACIENTES!!

35. 3) Medidas quirúrgicas:
• Filtro de vena cava
• Trombolisis
• Trombectomía quirúrgica

36. PROFILAXIS
• Dirigida a actuar sobre los factores de riesgo de la enfermedad
tromboembólica.
• Aplicada a pacientes que requieran inmovilización:
– Por patología médica, ingresados o inmovilizados en
domicilio
– Por patología quirúrgica que requieran inmovilización
• Duración: Normalmente adaptada a tiempo de inmovilización:
– En patología médica: Ideal 7-14 días.
– En patología quirúrgica: Pueden beneficiarse de la pauta
extendida.

37. En patología médica…
Riesgo estimado <4:
Medidas generales y/o
mecánicas
Riesgo estimado >4:
Profilaxis farmacológica

38. En pacientes quirúrgicos…
Riesgo muy bajo: 0-1,
medidas generales
Riesgo bajo : 2, medidas
generales
Riesgo moderado: 3-4,
profilaxis farmacológica
Riesgo alto: ≥ 5, profilaxis
farmacológica

39. Medidas higiénico-dietéticas
• Métodos mecánicos
– Medias de compresión elástica
– Compresión neumática intermitente
– Bombas mecánicas para pies
• No fumar, disminuir IMC, beber abundantes líquidos
• Ejercicio físico: estimular movilidad de la musculatura de EEII, en
viajes evitar inmovilidad prolongada, realizando movimientos,
mantener EEII en alto.

40. Profilaxis farmacológica
• De nuevo contamos con los mismo fármacos
anticoagulantes que en el tratamiento.
• HNF
• Fondaparinux
• HBPM
• Antivitamina-K
• NACOs
• Primera línea: HBPM

41. Dosis en profilaxis
FÁRMACO DOSIS
HNF 5000 UI
Bemiparina: Hibor ® 2.500-3.500 UI/24 h
Dalteparina: Fragmin® 2.500-5.000 UI/24 h
Enoxaparina: Clexane® 40 mg/24 h
Nadroparina: Fraxiparina® 0,6 ml/24 h
Tinzaparina: Innohep® 50 UI/kg/24 h
Fondaparinux: Arixtra® 2,5 mg/ 24 h
Warfarina: Aldocumar® Según INR
Acenocumarol: Sintrom® Según INR
Dabigatrán: Pradaxa® 220 mg/12 h
Rivaroxabán: Xarelto® 10 mg/ 24 h
Apixabán: Eliquis® 2,5 mg/ 12 h

42. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A URGENCIAS
• Confirmar la sospecha diagnóstica de TVP mediante pruebas
complementarias, en caso de no disponer de ellas en el
Centro de Salud.
• Ante la sospecha de complicaciones.
• En caso de necesidad de ingreso para tratamiento
intravenoso.
• Ante la existencia de dudas en el diagnóstico

43. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A CIRUGÍA VASCULAR
• Historia clínica de ETV recidivante
• Pacientes que no responden al tratamiento
• Antecedentes de reacciones, intolerancia o contraindicaciones
frente al tratamiento anticoagulante

44. BIBLIOGRAFÍA
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 Franchek Drobnica, Antoni Pinedab, José Román Escuderoc, José Manuel Soriad y Joan Carles Souto. Guía
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 Garzón Hernández J.M. ... las piernas .Tiene una trombosis venosa profunda? AMF 2010;6(5):260-265
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45. GRACIAS