Las infecciones de tracto urinario son muy prevalentes en la consulta de Atención Primaria, así como su recurrencia, suponiendo un gran impacto tanto en la salud de los pacientes como en la economía sanitaria. En esta sesión resumiremos su definición, prevalencia, etiología, fisiopatología así como el tratamiento y prevención. Sin olvidar las recomendaciones y evidencia que existe al respecto.

1. INFECCIONES DE
TRACTO URINARIO
DE REPETICIÓN
- Doctora, me escuece de nuevo: ITUs de
repetición
AUTORAS:
- ALFARO VICENTE, MARÍA
- NUÑEZ LECHUGA, NEREA
FECHA:
8 NOVIEMBRE 2022

2. 2
INDICE
1. INTRODUCCIÓN 3
1.1 DEFINICIÓN 3
1.2 PREVALENCIA 3
1.3 ETIOLOGÍA 4
1.4 FISIOPATOLOGÍA 6
2. TRATAMIENTO 8
3. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS 10
4. PROFILAXIS 11
4.1 NO ANTIBIÓTICA 11
Tratamiento hormonal sustitutivo 11
Inmunoterapia profiláctica 11
Probióticos (Lactobacillus spp.) 11
Profilaxis con arándano rojo 12
Profilaxis con D-Manosa 13
Metenamina de hipurato 13
Instalaciones endovesicales de AH Y CS 13
4.2 ANTIBIÓTICA 14
5. ¿CUÁNDO DERIVAR DESDE ATENCIÓN PRIMARIA? 14
6. CONCLUSIONES 15
RESUMEN DE LA EVIDENCIA (9)
15
RECOMENDACIONES (9)
16
7. BIBLIOGRAFÍA 17

3. 3
1. INTRODUCCIÓN
1.1 DEFINICIÓN
Según la Asociación Española de Urología, las infecciones del tracto urinario recurrentes
(ITUr) se definen como la manifestación de al menos tres episodios de infección no
complicada con cultivo positivo en los últimos 12 meses, añadiéndose en el caso de los
hombres la ausencia de anormalidades estructurales o funcionales. La Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica añade que se trata
también de aquellas infecciones de tracto urinario inferior con 2 episodios en 6 meses.
(1)(2)
Se clasifican en:
⋅ Recidiva (20%): reaparición de síntomas en las primeras 2 semanas después de
la aparente curación por persistencia del mismo microorganismo. Puede deberse
a anomalías genitourinarias, acantonamiento de bacterias en lugares
inaccesibles al antibiótico (abscesos, litiasis, prostatitis crónica) o a un
tratamiento inadecuado o demasiado corto.
⋅ Reinfección (80%): aparición de un germen diferente tras un cultivo negativo,
generalmente después de 2 semanas de la aparente curación.(2)
La cistitis aguda no complicada es la manifestación más frecuente de la infección del
tracto urinario inferior, afecta sobre todo a mujeres jóvenes sexualmente activas y se
caracteriza por la aparición de típica sintomatología irritativa: disuria, urgencia, tenesmo
vesical y polaquiuria (síndrome miccional). Se suele acompañar de hematuria,
ocasionalmente de dolor suprapúbico y más infrecuentemente de febrícula. Como
factores de riesgo, además de una cierta asociación familiar en algunos casos, destacan
las relaciones sexuales, el uso de espermicidas, diafragma y la historia de ITU previas. En
mujeres, la distinción entre cistitis e infección del tracto genital no suele plantear
problemas diagnósticos; en general, las vaginitis y cervicitis cursan con prurito, irritación
del área genital y leucorrea y la sintomatología se presenta de forma gradual. La
probabilidad de cistitis en mujeres jóvenes que presentan al menos dos síntomas típicos
(disuria, urgencia, polaquiuria, tenesmo) en ausencia de síntomas que sugieran vaginitis
o cervicitis es superior al 90%.(3)
1.2 PREVALENCIA
Las infecciones del tracto urinario (ITU) afectan al 50% de las mujeres por lo menos una
vez en la vida (un 20% de ellas padecerá varios episodios), siendo raras en los hombres
de 20 a 50 años. La edad, la comorbilidad y la institucionalización son factores que
colaboran con el aumento de la incidencia en ambos sexos. Un 25% de las mujeres
premenopáusicas no embarazadas y entre un 15 y un 20% de las posmenopáusicas
mayores de 60 años presentarán recurrencias. Suponen un gran número de consultas,
pruebas complementarias y gasto farmacéutico elevado.(2)
La infecciónes del tracto urinario, según el último Estudio de la Prevalencia de la
Infección Nosocomial en España (EPINE-EPPS 2018), representan la segunda causa de

4. 4
infección en Atención Primaria (AP) (18,4%) después de las infecciones respiratorias y la
tercera causa de IRAS (17,4%) después de la infecciones quirúrgicas y respiratorias.
La incidencia de las ITU varía con el sexo y con la edad. A partir de los 3 meses de vida y
hasta los 50-65 años, las mujeres tienen ITU con mucha mayor frecuencia que los
hombres, estimándose que un 20% de las mismas la padecerá a lo largo de su vida. La
cistitis aguda no complicada en la mujer joven es la infección más prevalente con un pico
de incidencia en los años de máxima actividad sexual. Se estima que en España alrededor
de 4.000.000 mujeres de entre 20 y 44 años desarrollan al año una cistitis aguda. A partir
de los 65 años, la incidencia aumenta en ambos sexos, más marcadamente en varones
coincidiendo con patología prostática.
Según el EPINE-EPPS 2018, las ITU son la primera causa de infección en áreas de geriatría
(33,6%), rehabilitación (65%) y en centros de larga estancia (50%). Este estudio también
muestra que el 52% de las infecciones urinarias están asociadas a la sonda urinaria
(hasta el 16% de los pacientes hospitalizados son portadores de una sonda uretral en
algún momento de su estancia). Su frecuencia se relaciona con la duración del sondaje
urinario, con la utilización de sistemas de drenaje cerrados vs abiertos y con la calidad
de los cuidados del personal sanitario. El 10,1% de las bacteriemias nosocomiales y el
28,8% de las bacteriemias comunitarias son secundarias a ITU, siendo el segundo foco
en bacteriemia nosocomial después del catéter vascular central confirmado
microbiológicamente (24,5%) y el primer foco en pacientes en AP.(1)
1.3 ETIOLOGÍA
Pueden ser monobacterianas o polibacterianas. La causa más frecuente de ITU es
Escherichia coli (85%, aproximadamente). En la tabla 1 se resumen los principales
microorganismos. Hasta en un 15% de los pacientes con síntomas de ITU no se llega a
aislar el patógeno.
Tabla 1. Etiología de las ITUR

5. 5
La patogenia de las infecciones urinarias de repetición está relacionada con varios
factores:
1. Intrínsecos a las bacterias: capacidad de adhesión y colonización en vagina y uretra.
2. Intrínsecos al receptor:
⋅ Células vaginales:
o Aumento de receptores para E. coli en epitelio vaginal y bucal (probable
asociación a HLA-A3).
o Mayor riesgo de adhesión vaginal en posmenopáusicas.
o Fenotipo no secretor: no secretoras de Ag ABO (de grupos sanguíneos) con
herencia autosómica dominante (afecta a un 20% de la población blanca). El
epitelio vaginal expresa dos glucoesfingolípidos que favorecen y aumentan
la adhesión de uropatógenos (Tabla 2).
⋅ Células vesicales: E. coli tiene capacidad de adhesión específica a dos uroplaquinas
del epitelio vesical, siendo capaz de penetrar en las células epiteliales formando
comunidades bacterianas intracelulares, que pueden persistir en el tracto urinario
hasta meses después de la infección (evaden la respuesta inmunitaria natural y el
tratamiento antibiótico), comportándose como un reservorio.
3. Factores de riesgo: se exponen en la tabla 2.
El principal factor de riesgo de reinfección es mujeres jóvenes es la frecuencia de
relaciones sexuales. En mujeres postmenopáusicas, el papel de la actividad sexual es
menos relevante y los principales factores de riesgo asociados con ITUr son la
incontinencia urinaria, cistocele, vaciado incompleto de la vejiga con presencia de orina
residual, historia de ITU antes de la menopausia, cirugía ginecológica previa y diabetes.(1)
En los varones de entre 15 y 50 años la ITU es poco frecuente y suele estar asociada a
una alteración urológica subyacente. En los varones mayores de 50 años los síntomas
se deben mayoritariamente a la prostatitis crónica y los factores de riesgo están
relacionados con la obstrucción de las vías urinarias de distinta índole o cateterismo
prolongado. (1)
Tabla 2. Factores de riesgo de ITUR recurrentes

6. 6
1.4 FISIOPATOLOGÍA
La mayoría de las ITU se producen por vía ascendente por la colonización de la zona
periuretral y de la uretra con microorganismos de origen intestinal. La microbiota fecal
constituye un importante reservorio para uropatógenos, sobre todo para E. coli. E. coli
uropatógena (ECUP) forma parte de un grupo de E. coli patogénica extraintestinal que
se caracteriza por presentar distintos factores de virulencia.
Las mujeres con un microbiota vaginal normal (compuesta principalmente por
Lactobacillus spp.) tienen un menor riesgo de infección urinaria en comparación con las
mujeres con microbiota más diversa constituida por anaerobios Gram-negativos,
actinobacterias y otros Firmicutes. Concretamente, las mujeres con vaginosis bacteriana
tienen un mayor riesgo de ITU. Los estudios realizados para evaluar el impacto de la
vaginosis bacteriana muestran un riesgo de ITU entre 2,2 a 13,7 veces mayor. Muchos
de los factores de riesgo citados, tales como antibioterapia o depleción de estrógenos,
en realidad actúan alterando la microbiota vaginal normal, facilitando a los
uropatógenos el acceso al tracto urinario. Las especies de Lactobacillus interfieren en la
adherencia de microorganismos al epitelio mediante la producción de sustancias como
el ácido láctico, el peróxido de hidrógeno y otras moléculas "defensivas" que crean un
ambiente hostil para los posibles uropatógenos, pero también al ocupar sitios de unión
en el epitelio genitourinario, competir por nutrientes limitados o inhibir la proliferación
de microorganismos.
De modo que en la patogenia de la ITU tienen un papel importante tres microbiotas: la
intestinal, que habitualmente alberga uropatógenos causantes de ITU, la vaginal, cuyas
alteraciones tienen un impacto directo en la predisposición de las mujeres a las ITU y la
microbiota urinaria, de la que todavía disponemos de muy pocos datos.
En la cistitis aguda, una vez que ECUP llega a la vejiga se une a las células epiteliales
mediante las fimbrias. La fimbria tipo 1 es el factor de adherencia principal en E. coli, ya
que los receptores celulares para estas adhesinas son más abundantes en la mucosa
vesical que en el uroepitelio alto. Parte de las bacterias que se encuentran adheridas se
introducen en las células epiteliales de la vejiga. En el citoplasma de las células, ECUP
desarrolla posteriormente masas clonales similares a biopelículas denominadas
comunidades bacterianas intracelulares (CBI). Como parte de la respuesta del huésped,
las células epiteliales de la vejiga expulsarán activamente ECUP liberando CBI en la orina.
(Ilustración 1).(4)
La respuesta del huésped ante la invasión de uropatógenos es responsable de
exfoliación de las capas superficiales del urotelio vesical. En la orina de mujeres y niños
infectados se pueden observar células que contienen CBI, lo que respalda su relevancia
clínica. Algunas de estas bacterias continuarán infectando el epitelio de la vejiga
inmadura que se expone después de la exfoliación, formando más tarde depósitos
intracelulares inactivos, que evitan el aclaramiento inmune y resisten el tratamiento
antibiótico sistémico. Estas ECUP persistentes pueden resurgir, en respuesta a señales
actualmente indefinidas, para causar la cistitis recurrente. En cuanto a otros
uropatógenos, S. saprophyticus y K. pneumoniae también han mostrado ciclos de vida
intracelulares similares a ECUP en modelos experimentales de infección urinaria aguda
murina. Respecto a E. faecalis se desconoce el mecanismo por el cual invade las células
uroteliales. Sin embargo, se sabe que E. faecalis puede invadir las células epiteliales
intestinales mediante la producción de una sustancia de agregación y, por lo tanto, es
posible que un mecanismo similar esté involucrado en la invasión urotelial.

7. 7
La patogenia de la ITU asociada a las sondas permanentes es distinta. Las bacterias que
colonizan las sondas proceden tanto de la microbiota fecal como de la piel. Como las
sondas facilitan el acceso de los microorganismos al tracto urinario, la ITU en esta
población de pacientes la pueden producir patógenos mucho menos virulentos que en
los pacientes no sondados. La inserción del catéter urinario provoca un ambiente
inflamatorio en la vejiga, que se manifiesta como exfoliación, edema y lesiones de la
mucosa. Tanto la mucosa dañada como el catéter ofrecen superficies para la adhesión
bacteriana. Los microorganismos adheridos a la sonda tienden a formar las biopelículas,
que ofrecen resistencia a las defensas del huésped y a los antibióticos.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con cateterismo prolongado (>28 días)
experimentan un bloqueo del catéter por depósitos de cristales, siendo la actividad
ureasa de P. mirabilis la causa más común de esta complicación. Los cristales pueden
formarse dentro de la luz de los catéteres, bloqueando el flujo de orina, y también en
los túbulos o la pelvis renales, causando inflamación y a menudo requiriendo extracción
quirúrgica.
La vía hematógena es responsable de una minoría de los casos de ITU producidas casi
exclusivamente por S. aureus, Candida spp., o más raramente por Salmonella spp. y M.
tuberculosis, en el contexto de una infección diseminada que puede afectar otros
órganos y sistemas. (4)
Ilustración 1: Fisiopatología de las ITUR

8. 8
2. TRATAMIENTO
Las tiras reactivas son útiles en caso de síntomas aislados, ya que la positividad de
leucocitos y nitritos apoya el diagnóstico de ITU. Sin embargo, si el resultado es negativo,
no se puede descartar la existencia de ITU por la baja sensibilidad de la prueba.(1)
La mayoría de las ITUR son reinfecciones (80% aparición de germen diferente tras un
cultivo negativo, generalmente después de 2 semanas de la aparente curación). En estos
casos, el manejo clínico y el tratamiento corresponden al de una ITU aislada. En el caso
de recidivas (20%, aparición del mismo microorganismo en un cultivo tras la aparente
curación de la ITU previa en menos de 2 semanas), es preciso realizar un cultivo previo
al tratamiento, postratamiento, y se valorará la necesidad de un estudio urológico de
imagen. Se pedirá una radiografía simple solo en caso de sospecha de litiasis cálcica,
ecografía en el resto de los casos, siendo la prueba de elección en embarazadas, y
estudios urodinámicos si existe residuo posmiccional o sospecha de disfunción del tracto
urinario inferior.(1)
En las mujeres jóvenes se sospecharán anomalías del tracto urinario en: infecciones no
poscoitales, hematuria persistente asociada a ITU, pielonefritis o función renal alterada.
En las mujeres posmenopáusicas la incidencia de patología urológica aumenta por:
incontinencia urinaria, cistocele y residuo posmiccional.
En las mujeres embarazadas la erradicación de la bacteriuria asintomática (BA) reduce
hasta en un 90% las ITU sintomáticas, el riesgo de parto prematuro y recién nacido de
bajo peso. Hasta un tercio de las BA no tratadas evolucionarán a pielonefritis. Se
realizará un cultivo de cribado en el primer trimestre para detectar y tratar las BA y en
caso de ser positivo se harán cultivos mensuales.(1)
Hay que hacer una mención especial a los portadores de sonda urinaria (un 100% con
sonda permanente tienen bacteriuria). Las ITU en estos pacientes suponen un problema
clínico y terapéutico, ya que son un importante reservorio de microorganismos
resistentes a antibióticos. Aparecen durante el tiempo de sondaje o hasta 72 horas
después. Son factores de riesgo: obstrucción de la sonda, traumatismos en el recambio,
piuria intensa (>50 leucocitos/ campo) y BA por Serratia marcescens. La confirmación
diagnóstica requiere: piuria (>10 leucocitos/campo) + bacteriuria + cultivo positivo.(1) No
se recomienda realizar profilaxis antibiótica, excepto cuando ha habido un traumatismo
importante de la vía urinaria (hematuria macroscópica) o si el paciente tiene
antecedentes de ITU sintomática de repetición en los recambios previos.(1)
En el caso de ITU recurrentes, se debe considerar el tratamiento empírico posterior a la
recogida de la muestra de orina. Valorar las resistencias y adecuar el tratamiento según
los resultados del urocultivo (Tabla 3).
La elección empírica según la guía PROA del Hospital Universitario Miguel Servet se
basará (Tabla 4) (5):

9. 9
La elección empírica según el estudio realizado por la sociedad SEMFyC se refleja en la
tabla 5.(1)
PRIMERA ELECCIÓN Fosfomicina 3 g dosis única VO
SEGUNDA ELECCIÓN 1. Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg/8 horas/5 días VO
2. Cefixima 200-400 mg/12 h/3 días VO
3. Trimetropim-sulfametoxazol 800/160 mg/12 horas/3 días
VO
4. Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/3 días VO
5. Norfloxacino 400/12 horas/3 días VO.
TERCERA ELECCIÓN Nitrofurantoína 50/8 horas/7 días VO.
Tabla 4. Tratamiento de ITUR según gruía PROA HUMS
Tabla 3. Ejemplo de antibiograma tras urocultivo
Tabla 5. Tratamiento de ITUR según guía SEMFyC

10. 10
3. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
En los últimos años se ha producido un incremento global de la resistencia a
antimicrobianos, principalmente en BGN (Bacilos Gram Negativos). En las ITU, en la
mayoría de las ocasiones el tratamiento antibiótico se instaura de forma empírica,
siendo fundamental conocer la epidemiología y las tasas de resistencia locales, sobre
todo en el caso de las enterobacterias, y de E. Coli en particular. (1)
Las cepas resistentes de E. coli, como la ST131 (O25:H4), se hallan cada vez más
frecuentemente en la infección de las vías urinarias; y la aparición y propagación y la
aparición y propagación de Enterobacterias resistentes a los carbapenemes (CRE) es
cada vez más común.
Desde la primera β-lactamasa descubierta en 1940, se han descubierto más de 2000
enzimas similares (BLEs, AmpCs, carbapenemasas, OXA-48...). Las combinaciones de
antibióticos β-lactámicos con inhibidores de la β-lactamasa, como la piperacilina-
tazobactam, pueden evitar la inactivación del antibiótico en algunos casos, pero esta
defensa suele superarse con el tiempo, ya que las bacterias desarrollan otros
mecanismos de resistencia.
La evolución de estos mecanismos de resistencia se traduce en el fallo del fármaco que
utilizamos como último recurso para tratar las infecciones tratadas por BGN
multirresistentes; y en un contexto futuro, este tipo de infecciones podrían ser
intratables con los antibióticos actualmente disponibles.
El arsenal de antibióticos eficaces está disminuyendo rápidamente y la magnitud de
este problema no puede ser ignorada. La resistencia a la amoxicilina ha resultado ser ya
muy elevada en urocultivos aislados en algunos países, y se han identificado altos niveles
de resistencia a muchos de los antibióticos prescritos habitualmente en todo el mundo.
(6)
La prevalencia de E. coli multirresistente identificada en muestras de orina de pacientes
de la Unión Europea aumentó del 9% en 2001 al 17% en 2010, y se espera que siga en
aumento.
El estudio SMART para la vigilancia de la sensibilidad antimicrobiana de BGN
procedentes de infección intraabdominal e ITU fue realizado en 10 hospitales españoles
durante los años 2016 y 2017. Las tasas globales de E.Coli productor de β-lactamasas de
espectro extendido (BLEE) fue de aproximadamente un 8,1%. El segundo
microorganismo más frecuentemente aislado fue K. pneumoniae con una tasa de cepas
productoras de BLEE de 32,6%. (1)
Para que un antibiótico pueda ser pautado como tratamiento empírico de una cistitis,
las tasas de resistencia a este para la bacteria no deberían superar el 20%. En el año
2019, se comparan las guías de tratamiento de 15 países europeos, demostrando unas
tasas de resistencia de E. Coli en España del 5% para nitrofurantoína y del 3% para
fosfomicina, dos antibióticos que actualmente tienen una indicación específica en ITU.
(1) (Tabla 6)
Las alternativas a los antibióticos para el tratamiento de las ITU recurrentes son
opciones atractivas para reducir los riesgos de resistencia a los antimicrobianos. (6)

11. 11
Tabla 6: Sensibilidad antibiótica de los BGN aislados en ITU durante el estudio SMART
4. PROFILAXIS
4.1 NO ANTIBIÓTICA
Tratamiento hormonal sustitutivo
El uso de estrógenos orales no fue eficaz para la profilaxis de la ITUr en comparación
con el placebo, además el uso de estos se asoció con un perfil de efectos secundarios
sistémicos desfavorable (Grado C de recomendación).
La aplicación de estrógenos tópicos (ya sea en forma de crema o de pesario) muestra
una tendencia a la prevención de las ITUr en mujeres postmenopáusicas tras 8 meses
de tratamiento (Grado recomendación A). (7) Todos los estudios informaron de que la
aplicación fue superior en comparación con el placebo, pero inferior en comparación
con los antibióticos. Debido a su farmacocinética la administración vaginal no tiene
efectos secundarios sistémicos, sin embargo pueden producir irritaciones locales y
pequeñas hemorragias. (8)
Inmunoterapia profiláctica
Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas demostraron que la inmunoterapia oral
con OM-89 es un método eficaz y seguro para la prevención de las ITUr en comparación
con el placebo en un seguimiento a corto plazo (<6 meses). (8)
Poco a poco se va demostrando más eficacia, que en este momento es moderada, tanto
en forma de vacunación como las intranasales. (7)
Probióticos (Lactobacillus spp.)
Los probióticos pueden prevenir las ITU por varios mecanismos de acción, uno de ellos
por la competición inhibitoria de los receptores vaginales para E.Coli (Ilustración 2).
Aun así, su evidencia no es concluyente, ya que no todas las cepas de Lactobacillus son
eficaces para la restauración de la flora vaginal vaginal y la prevención de las ITU (Grado
de recomendación B). (7)

12. 12
Se identificaron cuatro metaanálisis con resultados diferentes y diez revisiones
sistemáticas relevantes. Los resultados de estos estudios fueron contradictorios debido
a los análisis de diferentes cepas de Lactobacillus y diferentes regímenes de
administración, duraciones de tratamiento y poblaciones de pacientes. (8)
Ilustración 2: Mecanismo de acción profiláctica de los lactobacilos.
Profilaxis con arándano rojo
Uno de los posibles mecanismos de acción de los arándanos rojos, es la inhibición de la
adherencia de E.Coli al epitelio urotelial a través de la producción de fructosa (Ilustración
3). (6)
La evidencia respecto a la eficacia del arándano rojo en general es controvertida. En
comparación con el placebo, el agua o la ausencia de tratamiento, los productos de
arándano rojo no reducen significativamente la aparición de ITU sintomática en general
o en mujeres con ITU recurrente, sin embargo, cinco metaanálisis han concluido que el
consumo de productos que contienen arándanos rojos puede proteger contra las ITU en
determinadas poblaciones de pacientes. (8)
Esta prevención tendría lugar mediante la administración de cápsulas de arándano rojo
a mujeres jóvenes no embarazadas. No hay evidencia de beneficio en mujeres mayores
de 60 años. Además, podrían aumentar el INR en pacientes que toman anticoagulantes
orales. (7)
Ilustración 3: Mecanismo de acción del arándano rojo en la profilaxis de ITU.

13. 13
Profilaxis con D-Manosa
En el caso de la D-Manosa, esta presenta una estructura similar a las glicoproteínas de
unión del urotelio, causando la unión de las bacterias a esta molécula y la saturación de
los receptores, impidiendo la infección por E. Coli. (Ilustración 4). (6)
Un metaanálisis que incluía un ECA, analizó los datos de 390 pacientes, demostrando
que la D-manosa era eficaz para la prevención de la ITUr en comparación con el placebo,
con una eficacia comparable a la de la profilaxis antibiótica. Sin embargo, su estudio
sigue en crecimiento y se precisan de más datos para corroborar su evidencia en el
tratamiento clínico de las ITUr.
Ilustración 4: Papel de la D- Manosa en la adhesión de bacterias el urotelio
Metenamina de hipurato
Se cree que su mecanismo de acción es bacteriostático, debido a la producción de
formaldehído, inhibidor del crecimiento bacteriano, a partir de la hexamina. (6)
El hipurato de metenamina puede ser eficaz para prevenir la ITU en pacientes sin
anomalías del tracto renal, especialmente cuando se utiliza para la profilaxis a corto
plazo. Sin embargo, debido a la controversia con otros estudios, no se puede
recomendar el uso de metenamina.
Instalaciones endovesicales de AH Y CS
Las instilaciones endovesicales de ácido hialurónico (AH) y condroitín sulfato (CS) se han
utilizado para reponer la capa de glicosaminoglicanos (GAG) en el tratamiento de la
cistitis intersticial, la vejiga hiperactiva, la cistitis por radiación y para la prevención de
la ITUr. Se han encontrado resultados favorables en las tasas de ITU por paciente/año y

14. 14
tiempos medios de recurrencia son el tratamiento con HA y HA-CS. Se dispone de más
estudios con la combinación de HA-CS, por lo que se prefiere en la práctica clínica este
tipo de instalaciones. (6)
4.2 ANTIBIÓTICA
Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas han concluido que la profilaxis antibiótica
es el método más efectivo respecto al placebo o la ausencia de tratamiento en ITUr. Este
tratamiento debe ofrecerse a la paciente una vez las medidas higiénico-dietéticas y las
medidas no antibióticas no han sido efectivas.
Respecto a la profilaxis antibiótica, tenemos tres opciones principales:
Profilaxis continua a bajas dosis: En aquellas pacientes en las que las ITU no se
relacionan directamente con la actividad sexual o bien la clínica es muy intensa.
Dosis nocturna a bajas dosis de antibiótico durante un mínimo de 6 meses (Grado
recomendación A). En el 50-60% de los casos, tras la retirada de la profilaxis, la clínica
reaparece a los 3-4 meses, por lo que en ocasiones es necesario alargarla hasta los 2
años (Grado recomendación C). (7)
La elección del antibiótico debe basarse en las resistencias y la sensibilidad tras un
urocultivo.
Profilaxis post coital: En aquellas pacientes en las que hay una evidente correlación
entre las ITU y la actividad sexual. Este tipo de profilaxis debe plantearse en
embarazadas con historia de ITUr previa al embarazo. El antibiótico recomendado en
este tipo de profilaxis suele ser la fosfomicina.
Entre estas dos primeras opciones no se han encontrado diferencias significativas.
Automedicación: en el caso de una clínica compatible con un síndrome miccional
reconocible en pacientes con buena adherencia terapéutica, buena relación médico-
paciente y posibilidad de seguimiento que no desean terapia continuada, se puede
plantear la automedicación, siempre y cuando en el caso de no mejoría clínica en 48
horas, consulten con un facultativo (Grado recomendación B). (7)
5. ¿CUÁNDO DERIVAR DESDE ATENCIÓN
PRIMARIA?
 Cuando disponemos de un estudio urológico realizado en Atención Primaria que ha
resultado concluyente a favor de patología urológica causante de las ITUr (cistocele,
litiasis, residuo miccional vesical, etc.)
 Cuando persisten urocultivos positivos a pesar de un estudio por nuestra parte no
concluyente, entendiéndose por éste aquel en el que no se observan patologías
genitourinarias.
 En el caso de que el estudio realizado en consulta de Atención Primaria no sea
concluyente y no se dispongan de más pruebas diagnósticas por nuestra parte.
 Cuando esta clínica de ITUr se presenta en una paciente con intervenciones
quirúrgicas previas del tracto urinario. (7)

15. 15
6. CONCLUSIONES
1. El exponencial aumento de las resistencias a antimicrobianos, nos hace pensar en la
importancia de crear alternativas no antibióticas para el manejo de las ITUr desde
Atención Primaria.
2. Saber cuándo derivar a una paciente con historia de ITUr al servicio de urología es
fundamental para evitar complicaciones asociadas a patologías orgánicas previas.
3. La profilaxis antibiótica en ITUr ha demostrado prevenir los episodios de ITU y la
severidad de estos, si bien tras su retirada, las recurrencias son frecuentes.
RESUMEN DE LA EVIDENCIA (8)
Grado 1A 1. La profilaxis inmunomediada (vacunas) ha demostrado efectividad con
respecto a placebo en mujeres con ITUr con un buen perfil de seguridad.
2. La evidencia científica actual con respecto a los productos derivados de los
arándanos como prevención de las ITUr se encuentra dividida.
Grado 1B 1. El uso de estrógenos vaginales ha demostrado una tendencia a la prevención
en ITUr en mujeres postmenopáusicas.
2. Los probioticos que continenen L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 and RC-
14, L. casei shirota, or L. crispatus CTV-05 son efectivos para la restauración de
la flora vaginal y prevención de las ITUr.
3. La baja dosis continua de antibiótico de manera profiláctica y la profilaxis
antibiótica postcoital han demostrado disminuir la tasa de ITUr.
Grado 2 1. La limitada evidencia revela que la D-mannosa puede reducir
significativamente el número de ITUr y puede ser un elemento efectivo para la
prevención de ITUr en pacientes seleccionados.
2. La limitada evidencia demuestra que la terapia de instilación intravesical
puede reducir el número de ITUr por año por paciente y prolongar el tiempo de
intervalo entre los episodios de ITUr.
Grado 2B 1. Un estudio de cohortes prospectivo ha demostrado que la terapia
intermitente autoadministrada es efectiva, segura y económica en mujeres con
ITUr.
Grado 3 1. Un extenso abanico de pruebas de manera rutinaria (citoscopia, pruebas de
imagen…) tienen un bajo perfil diagnóstico para las ITUr
2. El aumento de ingesta de agua es una estrategia antimicrobiana efectiva para
prevenir las ITUr en mujeres premenopáuscias con respecto a las mujeres que
ingieren <1,5litros al día.

16. 16
RECOMENDACIONES (8)
Elevado nivel
de evidencia
1. Diagnosticar ITUr mediante urocultivo.
2. Emplear estrógenos vaginales en mujeres postmenopáusicas para prevenir
las ITUr.
3. Utilizar profilaxis inmunomediada para reducir las ITUr en mujeres de
todas las edades.
4. Usar la profilaxis antibiótica continua o post-coital para prevenir ITUr
cuando la profilaxis no antibiótica ha fallado. Aconsejar a las pacientes
teniendo en cuenta los efectos secundarios.
5. En pacientes con buena adherencia al tratamiento, debe considerarse
utilizar antibiótico auto-administrado en tandas cortas terapeúticas.
Bajo nivel de
evidencia
1. Realizar un extenso abanico de pruebas de manera rutinaria en mujeres
<40 años con ITUr, sin factores de riesgo.
2. Aconsejar un aumento de la ingesta de líquidos en mujeres pre
menopáusicas para reducir la tasa de ITUr
3. Aconsejar a los pacientes el uso de pro bióticos locales u orales que
contengan cepas de eficacia probada para la regeneración de la flora vaginal.
4. Recomendar a los pacientes el uso de productos derivados de los
arándanos como prevención de ITUr. Sin embargo, debe exponerse a los
pacientes que existen resultados contradictorios
5. Emplear D-mannosa para reducir las ITUr recurrentes. Sin embargo,
informar a los pacientes de que se necesitan más estudios para confirmar los
resultados actuales.
6. Utilizar instilaciones endovesicales con AH o AH y CS para prevenir las ITUr
en pacientes donde otras estrategias no invasivas han fracasado. Sin
embargo, informar a los pacientes de que se necesitan más estudios para
confirmar los resultados actuales.

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7. BIBLIOGRAFÍA
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