Este documento presenta los principios básicos de los cuidados paliativos. 1) Define los cuidados paliativos según la OMS y distingue entre cuidados paliativos primarios y secundarios. 2) Explica las herramientas básicas para la evaluación y tratamiento del dolor, incluyendo el manejo de síntomas digestivos, respiratorios y neuropsiquiátricos. 3) Describe la fase terminal y la sedación paliativa.

1. PRINCIPIOS BÁSICOS
EN CUIDADOS
PALIATIVOS
Sesión UDOMFYC
2 de febrero de 2023
Mónica Almárcegui Antón
Guillermo Cardiel Herranz
R2 de MFyC Sector II Zaragoza

2. Índice
1. Definición. Cuidados paliativos primarios y secundarios.
2. Manejo y tratamiento del dolor. Inicio del tratamiento
oral. Coadyuvantes.
3. Control de síntomas digestivos.
4. Control de síntomas respiratorios
5. Control de síntomas neuropsiquiátricos.
6. Fase terminal y sedación paliativa.
7. Bibliografía.

3. Cuidados
Paliativos
Según la OMS se define como “el enfoque que mejora la calidad de vida de
los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio
del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problema físicos, psicosociales y
espirituales”.

4. Cuidados paliativos primarios
Identificar precozmente las necesidades del paciente y sus
allegados, síntomas físicos y psicoemocionales.
Prevenir y aliviar aquellas que sean causa de sufrimiento.
Informar del pronóstico y del proceso de la enfermedad y
muerte.
Elaborar un plan de cuidados, individualizado y
coordinado, que incluya objetivos-expectativas y la toma
deliberada de decisiones.
Acompañamiento a lo largo de todo el proceso de
enfermedad hasta la muerte.
Cuidados paliativos secundarios
• Especialmente importante en situaciones de
enfermedad avanzada-terminal (SEAT),
las cuales se definen como aquellas:
o Una o más enfermedades crónicas
avanzadas incurables y evolutivas.
o Sin respuesta razonable a tratamientos
específicos.
o Pronóstico de vida limitado
(normalmente < 6 meses-1 año).
o Gran carga de síntomas físicos y
emocionales que impactan
negativamente de manera progresiva en
la capacidad funcional tanto del
paciente como de sus allegados.

5. ¿Cuáles son las herramientas básicas en cuidados paliativos?
Modo de abordaje: incluye una valoración multidimensional que integra las siguientes esferas: física, psicoemocional,
social y espiritual.
Evaluar al paciente: conociendo sus antecedentes personales, la evolución de la enfermedad, los síntomas que describe
el paciente (EVA), realizando exploración física y pruebas complementarias, conociendo su situación cognitiva (Short
Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer), situación funcional (Índice de las Actividades Básicas de la Vida Diaria
de Barthel, Escala de Karnofsky), situación emocional, situación sociofamiliar, inquietudes espirituales y existenciales, y
su grado de información sobre su enfermedad.
Comunicación de malas noticias: la estrategia SPIKES (Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Empathy, Strategy) es
de gran utilidad.

6. ESCALAS VALIDADAS PARA LA VALORACION FUNCIONAL
DE PACIENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS.

7. Estrategia
SPIKES

8. CLASIFICACIÓN:
Según su temporalidad
 El dolor agudo
 El dolor crónico
Según su curso
 Continuo o basal
 Irruptivo
Manejo y tratamiento del dolor
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Previo al inicio del tratamiento hacer una evaluación multidimensional del dolor,
donde se incluya una buena comunicación con el paciente, una buena
exploración física y se valorará una serie de aspectos relacionados con el dolor:
 Localización, tipo e irradiación del dolor
 Intensidad del dolor: escalas validadas
 Curso temporal del dolor: comienzo, duración
 Tipo del dolor: neuropático, nociceptivo (somático, visceral)
 Características del dolor: continuo, episódico.
 Situaciones moduladoras que lo mejoran o lo empeoran
 Factores psicológicos, familiares, sociales y espirituales
 Consecuencias funcionales del dolor

9. Inicio del tratamiento del dolor
• La morfina es el fármaco más utilizado,
aunque no tiene por qué ser de primera
elección.
• Puede combinarse con fármacos del 1.er
escalón (Paracetamol, AINEs, Metamizol); sin
embargo, no debe usarse conjuntamente con
opioides menores (2.º escalón codeína y
tramadol) puesto que la sinergia analgésica
suele ser menor que el riesgo de potenciación
de toxicidad por ambos fármacos.
• Cuando existe un mal control del dolor con un
opioide mayor, resulta útil la rotación a otro
fármaco del mismo grupo (no sucede así con
analgésicos del 1.er y 2.º escalón).
Iniciar el tratamiento en el escalón que más
se adecúe a la intensidad de dolor que
presente el paciente y habitualmente
obviando el segundo.

10. Inicio del tratamiento del dolor
Titulación de dosis:
•Administrar rescates de morfina de acción rápida a
demanda (todos los necesarios, siendo posible repetir cada
dosis a los 30-60 min de la anterior)
•Calcular basándose en ello la dosis diaria total (DDT)
•Iniciar la morfina de liberación prolongada con dosis igual a
la DDT (repartida en dos tomas).
Dosis fija: inicio directo de morfina de
liberación prolongada a dosis de 10 mg/12 h
(en ancianos o pacientes con enfermedad
renal, 5 mg/12 h).
• En ambos pautar rescates con morfina de acción rápida
correspondientes a 1/6-1/10 de la DDT.
• Reevaluar la respuesta cada 48 h, subiendo la dosis un 30-50% de la
DDT si existe un mal control del dolor o se requieren rescates
frecuentes (más de 3-4/día).
• Cuando existen desencadenantes de dolor irruptivo conocidos
(movilizaciones, actividades de la vida diaria, cura de úlceras, etc.), es
recomendable administrar un rescate 30 min antes de cara a prevenir
el episodio.
• Tener cuenta sus efectos adversos e indicar conjuntamente
tratamiento preventivo para ello: laxantes que se mantendrán durante
todo el tratamiento con opiáceos y antieméticos los primeros días.
• En caso de pérdida de la vía oral o de que no sea accesible, se ha de
usar la vía parenteral a dosis equivalentes (1 v.o.: ½ s.c.: ⅓ i.v.).
Para el inicio del tratamiento
opioide por vía oral existen dos
posibles estrategias:

13. ROTACIONES

14. COADYUVANTES
Presentan diferentes mecanismos de acción, algunos de los mas utilizados son:
Bifosfonatos: actúan específicamente sobre las metástasis óseas.
Corticosteroides: reduciendo la sensibilidad del S.N. Periférico.
Relajantes de la musculatura estriada como el diazepam el baclofeno o la tizaninida
Carbamacepina y lidocaína
Gabapentina y pregabalina
Amitriptilina y nortriptilina

15. Control de
síntomas:
• Digestivos
• Respiratorios
• Neuropsiquiatricos
• Otros síntomas.

16. ASTENIA-ANOREXIA-CAQUEXIA:
• Debemos dar recomendaciones dietéticas que aumentan el contenido calórico-proteico.
• Se utilizan los procinéticos (metoclopramida o domperidona), acetato de megestrol y corticoides:
Los procinéticos ayudan al mejorar el funcionamiento gastrointestinal enlentecido.
El acetato de megestrol es de elección si pronóstico vital >4 semanas, comenzando con 320 mgr al día,
incrementado 160-320 mgr al día cada semana, hasta alcanzar los 800 mgr. No utilizar si antecedentes de
enfermedad tromboembólica venosa.
La dexametasona como ultima opción si el pronóstico vital es inferior a 4 semanas, o antecedentes
trombóticos; comenzar con 4 mgr al día, incrementando a 8 mgr a los 3 días: si la respuesta es parcial,
aumentar a 12 mgr.
Control de síntomas digestivos
DISFAGIA
• Dieta fraccionada, en forma de purés/gelatinas/líquidos con espesantes. Se puede valorar la administración de
Dexametasona 4-12 mg i.v. si hay causa obstructiva.

17. NAUSEAS:
• Además de las medidas generales,
debemos tener en cuenta el
mecanismo causante:
Control de síntomas digestivos

18. VÓMITOS:
Según la etiología podemos comenzar con:
o Vómitos inducidos por opioides: haloperidol, metoclopramida o fenotiacinas a dosis bajas:
Levomepromazina o Clorpromazina
o Vómitos inducidos por Quimioterapia: ondasentron, dexametasona, lorazepan en vómitos
anticipatorios a la quimioterapia, haloperidol o metoclopramida y en ocasiones, combinar los tres
primeros fármacos.
o Estasis gástrico: Metoclopramidas y / o procinéticos.sc,iv. También antipsicóticos y/o Hioscina si
persisten. iv
o Vómitos por hipertensión intracraneal: dexametasona y / o Radioterapia paliativa
o Vómitos por hipercalcemia: haloperidol y tratamiento basal (bifosfonatos, corticoides, diuréticos).
o Vómitos por metabolopatías (Insuficiencia renal, hiponataremia, hiper-hipoglucemia):
metoclopramida, haloperidol y tratamiento de la causa.
o Vómitos por tos emetizante: antitusivos: evitar mucolíticos.
o Vómitos por obstrucción intestinal: haloperidol. Si la obstrucción intestinal es completa no usar
metoclopramida. También dexametasona.
Control de síntomas digestivos

19. ESTREÑIMIENTO:
• Es importante prevenirlo y hacer su diagnóstico etiológico (incluyendo el tacto rectal para descartar
impactación fecal) para poder adecuar el tratamiento con laxantes y procinéticos.
• En caso de estreñimiento pertinaz a pesar de ello y siempre que los ruidos hidroaéreos abdominales estén
presentes, puede usarse una combinación de laxantes de diferente mecanismo a modo de enema (p. ej.,
usar el recipiente de Enema Casen® 250 ml, desechar ⅔ del contenido, rellenarlo con tres sobres de
Lactulosa®, tres sobres de Movicol® y agua oxigenada y aplicar).
Control de síntomas digestivos

20. TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO:
• Tratamiento vía rectal: supositorios (glicerina) o enemas (citrato sódico, fosfatos). Acción hiperosmótica
local. No se recomienda su uso sistemático, sino únicamente cuando las demás medidas no han sido
eficaces. No se debe intentar extracción manual de heces impactadas sin asegurar una correcta analgesia
y/o sedación del paciente.
• Fármacos específicos para el tratamiento de estreñimiento inducido por opioides: si la prevención y los
laxantes resultan insuficientes se puede recurrir al uso de antagonistas específicos de receptores periféricos
de opioides (no afectan a la acción central opioidea, por lo que no modifican su efecto analgésico)
 Naloxona: en España comercializado por su efecto en prevención del estreñimiento inducido por
opioides en asociación con Oxicodona. Las dosis se ajustan según las necesidades de Oxicodona para
control del dolor. Ej: Targín.
 Naloxegol: aprobado para el estreñimiento asociado a opioides con respuesta inadecuada a los
laxantes.
 Metilnaltrexona: indicado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides cuando la
respuesta a la terapia laxante no ha resultado suficiente en pacientes adultos de 18 años de edad o
mayores.
Control de síntomas digestivos

21. DIARREA:
 Opioides: se adhieren a receptores gastrointestinales reduciendo la diarrea por disminución del tránsito
intestinal
 Loperamida: antidiarreico de elección (grado de recomendación B). Es inhibidor del peristaltismo intestinal.
Útil también en la diarrea debida a radioterapia y quimioterapia.
 Colestiramina: tratamiento si diarrea vinculada a patología hepatobiliar. Su dosis se ajustará según la
severidad del cuadro.
 Corticoides: se pueden añadir si la diarrea se debe a enteritis por radiación.
 Antiespasmódicos (Butilescopolamina 10-20 mg / 6-8h): puede ser útil como adyuvante en el tratamiento
de la diarrea si se acompaña de importante dolor cólico abdominal.
 Octreótido: alternativa únicamente en caso de diarrea resistente a los tratamientos anteriores. Se utiliza
por vía subcutánea a dosis de 50-200 mcg cada 8 horas; la dosis se puede ajustar según respuesta
Control de síntomas digestivos

22. DISNEA:
• Puede constituir una urgencia en CP. Es importante
identificar la causa y los factores agravantes para
adecuar el tratamiento lo máximo posible.
• Etiología: tabla.
• Tratamiento:
• Opioides: fentanilo o morfina
• Clorpromazina: Disminuye disnea sin afectar la
ventilación
• Dexametasona.
• Oxigenoterapia: muchos no experimentan
mejoría incluso, algunos pacientes hipoxémicos
no encuentran alivio del síntoma a pesar de
revertirse la hipoxemia arterial. Por otro lado
algunos enfermos normoxémicos se benefician
de los suplementos de oxígeno. Razonable
prescribir oxigenoterapia en pacientes con
disnea y saturaciones de oxígeno basales < 90%.
Control de síntomas respiratorios

23. HIPO:
• La revisión reciente no arroja evidencia suficiente para un fármaco concreto; el baclofeno y la gabapentina
parecen producir menos problemas que los neurolépticos clásicos, especialmente en tratamientos prolongados.
Respecto a la clorpromacina, que es el tratamiento más clásico, algunos autores lo descartan por sus efectos
secundarios, especialmente somnolencia.
• Una propuesta de tratamiento escalonado seria:
 Ataque aislado de hipo: metoclopramida, si en una hora no respuesta, haloperidol; clorpromacina si no
responde .
 En episodios intercurrentes, se usa baclofeno(precaución en uso en ancianos e insuficiencia renal)
 Si no respuesta a lo anterior: añadir baclofeno 5 mgr cada 8 horas VO
 Gabapentina: Si a las 48 horas de dosis máximas de baclofeno no se logra control.
Control de síntomas respiratorios

24. TOS:
• En primer lugar, se deben evaluar y tratar causas potencialmente reversibles: fármacos inductores de tos, especialmente
IECA, tabaco, tos de origen asmático, tos por reflujo gastroesofágico, tos por goteo postnasal, linfangitis carcinomatosa,
efecto masa por compresión intrínseca/extrínseca de la vía respiratoria, fistulas traqueoesofágicas, etc.
• Si el objetivo es mantener la tos para favorecer la eliminación de secreciones respiratorias: hidratación adecuada,
humidificación ambiental, uso de mucoliticos/expectorantes: suero fisiológico al 0.9% en nebulizaciones de uso tópico.
• Tratamientos orales de primera elección:
• Dextrometorfano que es un opioide tetracíclico que actúa suprimiendo la tos a nivel central, con eficacia similar a la
codeína pero con menos efectos secundarios a nivel del SNC y menos estreñimiento. Puede combinarse con otros
opioides.
• Codeina
• Morfina de liberación sostenida: Las dosis de morfina pueden variar si el paciente presenta además dolor o disnea.
Se piensa que todos los opioides tienen acción antitusiva pero no hay estudios que avalen la utilización de unos u
otros.
• Fentanilo: también puede utilizarse como antitusivo en pacientes que lo estaban recibiendo y no han desarrollado tos
porque en ocasiones puede producirla.
• Optimizar siempre el tratamiento según cada paciente asociando a los opioides, aerosolterapia, oxigenoterapia,
antibióticos si procede y corticoides sistémicos.
Control de síntomas respiratorios

25. INSOMNIO:
• Se considera patológico en caso de dificultad para la conciliación de al menos 30 min o su mantenimiento menos de 30
min al menos tres noches por semana y con alteración en el funcionamiento diurno o malestar notable. Se debe
favorecer la higiene del sueño y valorar la posibilidad de medicación hipnótica
• Existen distintos grupos de fármacos indicados en el manejo del insomnio, a saber:
 Hipnóticos no benzodiacepínicos: zolpidem o zopiclona al acostarse. En paciente anciano reducir dosis a la mitad.
 Benzodiacepinas: lorazepam, lormetazepam o flunitrazepam al acostarse.
 Otros fármacos de efecto hipnótico: clometiazol
 Antidepresivos atípicos: mirtazapina
 Trazodona, en demencia hasta dos tercios de pacientes mejoran su insomnio con trazodona sin efectos
secundarios importantes.
 Melatonina, no existen estudios que demuestren sea muy efectiva en insomnio, salvo en subgrupos que tienen
bajos los niveles de melatonina.
Control de síntomas neuropsiquiátricos

26. DEPRESIÓN:
• Es un estado patológico que a menudo se infradiagnostica por considerarse normal en esta etapa de la vida.
• En los pacientes en situación paliativa se otorga mayor importancia a los síntomas cognitivos y emocionales
puesto que los físicos suelen estar muy influenciados por la propia enfermedad.
Control de síntomas neuropsiquiátricos
Han de cumplirse cinco o más de los siguientes durante más de 2 semanas, siendo uno la
anhedonia o el ánimo decaído:
 Síntomas emocionales: anhedonia (incapacidad para el disfrute), disforia (ánimo
decaído) y apatía (disminución del interés por las actividades)
 Síntomas cognitivos: dificultad para la concentración, sentimiento de culpa, inutilidad o
pérdida de autoestima, pensamientos recurrentes de muerte e ideas suicidas
 Síntomas físicos: astenia, alteraciones del apetito, del peso o de los ritmos sueño-vigilia,
agitación o retraso psicomotor

27. DEPRESIÓN MANEJO:
• Su abordaje incluye: evaluación del
riesgo de suicidio, apoyo emocional,
fármacos antidepresivos (si lo
anterior resulta insuficiente, los más
usados son los ISRS).
• En los pacientes tendentes a la
agitación suelen ser útiles fármacos
con acción sedante (citalopram 10-20
mg/24 h, paroxetina 20 mg/24 h o
sertralina 50 mg/24 h), mientras que
en los que tienden a la inactividad
puede ser más acertado el uso de
fármacos estimulantes (fluoxetina 20
mg/24 h). Todos tardan 3-6 semanas
en hacer efecto.
Control de síntomas neuropsiquiátricos

28. DELIRIUM:
• En situación paliativa es especialmente
frecuente, pues aparece hasta en el 90%
de los pacientes en situación de últimos
días (SUD).
• Subtipos clínicos de delirium:
• Hiperactivo más frecuente en casos
de insuficiencia hepática, toxicidad
opioide y esteroides.
• Hipoactivo se ha relacionado con la
deshidratación y patologías
relacionadas.
Control de síntomas neuropsiquiátricos
Fármaco Dosis Consideraciones
Haloperidol 0,5-2 mg/8-12 h (v.o.) 5-10
mg/12-24 h (s.c., i.v.)
Es sedante pero no ansiolítico,
de corta duración (no dura toda
la noche) y menos efectivo que
los neurolépticos atípicos
Quetiapina 25-150 mg/12-24 h (v.o.) Solo está disponible v.o. Resulta
útil en pacientes con
parkinsonismo
Levomepromazina 12,5-50 mg/8-24 h (máx. 300
mg/día) (v.o.) 12,5-50 mg (máx.
150 mg/día) (s.c.)
Muy sedante y de acción rápida,
aunque de corta duración
Risperidona 0,5-2 mg/12 h (v.o.) 25-50 mg/2
sem (i.m.)
Disponible posología IM de
liberación prolongada
(formulación depot)
Olanzapina 5-10 mg/24 h (v.o.) Puede usarse por vía i.m. (5-10
mg/24 h), sobre todo en casos
de agitación marcada. No debe
emplearse por vías s.c. ni i.v.
Benzodiazepinas Lorazepam 0,5-2 mg/8-24 h
(v.o.)
Usar como 2.ª línea, pues
aumenta el riesgo de confusión
y sedación. Antídoto:
flumazenilo

29. Control de síntomas
neuropsiquiátricos
ALGORITMO DE TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS:
•Haloperidol 2 mg (vo, sc) / 6h. Se indica la misma dosis de rescate cada hora, si es
preciso. Máx. de 20-30 mg/ día. En ancianos dosis de inicio de 2-4 mg/día. En IR no
necesario ajuste de dosis.
•Alternativa, neurolépticos atípicos:
•Risperidona: 0,5-1 mg vo/12h. En IR dosis máx. 4mg/día.
•Olanzapina: 5-10 mg vo/día. En IR no necesario ajuste de dosis
•Quetiapina: 25 mg vo/12 horas. Incrementar dosis, si fuera necesario en 25-50
mg,día.
PRIMERA LINEA:
•Levomepromacina 12,5-25 mg cada 4-8 horas (puede producir analgesia, sedación
excesiva e hipotensión. En ancianos se recomienda utilizar dosis mínimas.
•Clorpromacina 10-25 mg/6 h.
•Benzodiacepinas: asociadas al Haloperidol en casos de intensa agitación; ayuda a que
se presenten menos efectos extrapiramidales asociados. Eficaces de forma aislada en
el delirium asociado a convulsiones o a abstinencia alcohólica o de sedantes.
SEGUNDA LINEA O MAYOR SEDACIÓN:
•Midazolam a dosis sedativas (alternativa a los neurolépticos para controlar el
delirium de la fase de agonía)
TERCERA LINEA:

30. ANSIEDAD:
Su abordaje incluye:
 Apoyo emocional y facilitación de espacios en los que el paciente pueda expresar estas emociones,
ganar en autoconfianza y desarrollar sus propias herramientas. Puede requerir psicoterapia por
especialistas.
 Fármacos: benzodiazepinas, de primera elección (p. ej., lorazepam 1-5 mg/24 h o alprazolam 0,25-1
mg/24 h) y clonazepam.
 Fármacos estabilizadores del ánimo, generalmente antidepresivos, en casos de ansiedad generalizada
Control de síntomas neuropsiquiátricos

31.  Prurito: El prurito severo observado en pacientes con enfermedad avanzada generalmente se asocia
con uremia (insuficiencia renal crónica), colestasis, tratamiento opioide, tumores sólidos (prurito
paraneoplásico) y trastornos hematológicos (linfomas, policitemia vera...), acompañado en la mayoría
de los casos por piel seca. Es necesaria abundante hidratación. Tratamiento según la causa: colestasis
(colestiramina, rifampicina, naltrexona o sertralina), uremia (antihistamínicos, fototerapia,
ondansetrón o mirtazapina), paraneoplásicos (paroxetina o mirtazapina) u opioides (rotación de
fármacos u ondansetrón).
 Mioclonías: especialmente frecuentes en situación de agonía. Midazolam.
 Tenesmo vesical: valorar la indicación del sondaje y la posibilidad de retirada. Si esto no fuera posible,
butilescopolamina si se precisa.
Otros síntomas

32. Fase
terminal y
sedación
paliativa

33. FASE TERMINAL/SITUACIÓN
DE ULTIMOS DIAS
• También llamada agonía o SUD, se define como el estado que precede a la muerte
en las enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente. Se caracteriza
por un deterioro general, progresivo e irreversible, que conlleva aumento de
debilidad, encamamiento, disminución de la ingesta, deterioro del nivel de
consciencia o aparición progresiva de los signos de Menten y Hufkens.
• La presencia de cuatro o más de ellos es predictiva de exitus en los próximos días.
• La duración del proceso es habitualmente inferior a una semana; en el caso de
disminución o pérdida de conciencia no suele ser superior a 3 días. Resulta
importante reconocer esta situación para poder adecuar los esfuerzos terapéuticos
y priorizar las medidas de confort e información necesaria que permitan el
acompañamiento del enfermo y de sus allegados en todo el proceso de muerte, así
como para facilitar el duelo de estos últimos posteriormente.
Tabla 9. Signos de Menten y Hufkens (2004)
Frialdad de las extremidades
Livideces
Cianosis labial
Nariz fría, pálida y afilada
Estertores pre mortem (secreciones de la vía aérea superior)
Pausas de apnea (> 15 s/min)
Anuria (< 300 ml/día)
Somnolencia (> 15 h/día)

34. CUIDADOS Y MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN SUD
 Higiene: Debemos intentar mantener al paciente confortable y limpio en todo momento.
 Curas: Dirigidas principalmente a controlar el olor y a evitar el dolor. No es objetivo la curación.
 Cuidados de la boca: limpieza frecuente con torunda húmeda, pulverizadores con agua o con
manzanilla (antiséptico y anestésico natural), barras de cacao en los labios y limpieza de la boca.
 Alimentación e hidratación: En los últimos días de vida no hay datos de que la nutrición asegure un
mejor control sintomático que es el objetivo prioritario de ésta fase. Si finalmente se decide
hidratar al paciente mediante sueroterapia, no administrar más de 500 ml /24h (SC o IV) para evitar
la acumulación de secreciones.
 Eliminación: No deben de administrarse enemas, ya que el estreñimiento en esta fase no suele
incomodar al paciente. Si el paciente está agitado y no es portador de sonda vesical, verificar si
tiene una retención aguda de orina, por si esta es la causa de agitación; en este caso estaría
justificado el sondaje vesical del paciente.
 Elegir el sitio idóneo para los cuidados del paciente teniendo en cuenta sus preferencias y el
entorno, la inmediatez del deceso y el control sintomático.
 Retirar tratamientos innecesarios , sueroterapia y corticoides.

35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 En pacientes con tratamiento sintomático previo: pasar la medicación a vía
subcutánea o intravenosa con las equivalencias de dosis correspondientes.
 En pacientes sin tratamiento previo: iniciar tratamiento intravenoso o subcutáneo,
preferentemente en perfusión continua en 24 h. Por ejemplo, perfusión con
250-500 cc de suero salino fisiológico al 0,9% a 11-21 ml/h con medicación para los
principales síntomas que presente el paciente: 10 mg de cloruro mórfico (si hay
disnea o dolor), 5 mg de haloperidol (si existen delirium, náuseas o vómitos), 20-60
mg de escopolamina butilbromuro/metilbromuro (si hay estertores) y/o 15 mg de
midazolam (si existen mioclonías o convulsiones).

36. Sedación terminal
ASPECTOS RELEVANTES:
• Se debe obtener el consentimiento del paciente, explícito o implícito, o de los cuidadores en caso de que el
paciente no pueda interpretar la información ni tomar decisiones acerca de su salud.
• No es preciso un documento específico ni hacer firmar al paciente o a sus cuidadores en la historia clínica, sino
que deben registrarse en ella los deseos del paciente y/o de su entorno.
• El objetivo prioritario de la sedación paliativa es el alivio del sufrimiento y no la disminución del nivel de
consciencia. Se disminuirá lo imprescindible para alcanzar el confort y se ajustarán las dosis en respuesta al alivio
obtenido.
• Si el paciente no está en SUD, la sedación ha de ser potencialmente reversible. Ha de resultar ética y legalmente
aceptable.
• Es un proceso dinámico, pues requiere la reevaluación periódica del bienestar del paciente y de sus familiares
para adecuar las medidas oportunas.
Consiste en la administración deliberada de fármacos por parte de profesionales sanitarios, para disminuir
el nivel de consciencia de un paciente en situación terminal y aliviar así su sufrimiento intenso causado por
uno o más síntomas refractarios.

37. ABORDAJE FARMACOLÓGICO:
o Elegir la vía de administración en función de la situación clínica, el fármaco, la rapidez de acción y el tiempo
previsto de duración de la sedación.
o Mantener el tratamiento analgésico previo, especialmente si recibía opioides, ya que su retirada brusca puede
precipitar un síndrome de abstinencia.
o Supervisar la inducción y los ajustes directamente por los profesionales sanitarios, y que quede reflejada en la
historia clínica la dosis de inducción (ya que será la de rescate).
o La dosis de inducción será la necesaria para que el paciente esté en un nivel II-III de la escala de Ramsay .
o Los fármacos más utilizados son midazolam (primera elección en la mayoría de casos, a dosis máx. de 160-200
mg/día i.v. o s.c.) y levomepromazina (de elección en pacientes con delirium, en los que no han respondido a la
sedación con midazolam o con contraindicación para benzodiazepinas, a dosis máx. de 300 mg/día i.v. o s.c.).
o Propofol: anestésico general de acción ultracorta constituye otra opción a valorar.

38. Una vez que se inicia el
procedimiento, se debe revisar
periódicamente mediante el uso de
una escala (Ramsay ó Richmond), y
anotar en la historia la respuesta.
Escala de Ramsay
I. Agitado y ansioso
II. Tranquilo y colaborador
III. Respuesta a estímulos verbales
 IIIa. Agitada
 IIIb. Tranquila
IV. Respuesta rápida a presión glabelar o estímulos dolorosos
 IVa. Agitada
 IVb. Tranquila
V. Respuesta perezosa a presión glabelar o estímulos dolorosos
VI. Ausencia de respuesta

39. Conclusiones
Es importante un abordaje multidimensional del paciente y su entorno
para poder mejorar su calidad de vida.
El control de síntomas, en especial el dolor, es primordial para
proporcionar confort durante todo el seguimiento y en especial al final
de la vida.
Debemos interiorizar que los problemas a los que se enfrentan los
pacientes no solo son físicos, también psicológicos, sociales o
espirituales.
El cuidador y la familia también son el paciente.
La actitud y empatía que demostremos a nuestros pacientes marcará la
diferencia en la atención.
Paciente = persona

40. 1. Manual de Diagnostico y Terapéutica medica 12 octubre 9º edición
2. Alonso Ruiz M,Ayuso Carmona AM, Blanco Guerrero M et al. I manual de cuidados paliativos de Extremadura. Junta de Extremadura. 2020.
3. Benítez Rosario M. A., Asensio Fraile A., “Fundamentos y objetivos de los Cuidados paliativos”.Aten. Primaria 2002, Vol 29, Nº 1; 50-52.
4. Benítez Rosario M. A., González Guillermo T.”Tratamientos protocolizados en CCPP”, 2010. Cap. 1, p.2-3 9.
5. Gómez Sancho M, Ojeda Martín M, “Cuidados paliativos, control de síntomas”. 6ª edición, 2014. P 10-17.
6. Centeno Cortes C.; Gomez Sancho M.; Nabal Vicuña M.; Pascual López A.; Tratamiento del dolor intenso: Morfina y opioides alternativos. En: Manual de Medicina Paliativa
2009. Ed. EUNSA.
7. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al: Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 13: e58-e68, 2012
8. Martins Pimentel JC, Ferreira Da costa ML, Síntomas sistemáticos en el paciente en fase terminal.López Imedio E.eds. Enfermería en cuidados paliativos. Madrid: Editorial
Médica Panamerica,1998,p.149-154.
9. Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, et al. Exactitud de la prueba de deglución de volumen-viscosidad para la detección clínica de la disfagia orofaríngea y la aspiración.
Clinical Nutrition. 2009;1(1):31-40.
10. Valentín V, Carretero Y, Ibánez MJ. Síntomas digestivos en el paciente en el paciente en fase terminal. En: López Imedio E, ed. Enfermería en Cuidados Paliativos. Madrid.
Editorial Paramericana 1998(imp 2000) p 117- 127.
11. Cuervo Pinna MA,Mota Vargas R, Redondo Moralo MJ, Sanchez Correas MA, Pera Blanco G. Dyspnea—a bad prognosis symptom at the end of life. Am J Hosp Palliat Care.
2009;26(2):89-97.
12. Lee J, Holbrook A. In patients receiving palliative care, risperidone or haloperidol increased delirium symptoms vs placebo. Ann Intern Med. 2017 Mar 21;166(6)
13. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57:761.
14. Porta J, Palomar C, Ramirez M, Naudi C,Simón C, Juvero M et al. La situación agónica: consideraciones sobre su manejo. Med Paliat 1994;1 (2): 15-25
Bibliografía

41. ¡Muchas gracias!