Este documento describe diferentes patologías vasculares abdominales agudas, incluyendo la isquemia mesentérica aguda, la colitis isquémica, aneurismas de las arterias esplácnicas y angiodisplasia intestinal. La isquemia mesentérica aguda se debe principalmente a embolia o trombosis de la arteria mesentérica superior y requiere tratamiento quirúrgico urgente. La colitis isquémica es la forma más común de isquemia intestinal y se presenta con dolor abdominal, urgencia defecatoria y sangrado rect

1. ABDOMEN AGUDO DE
ORIGEN VASCULAR
MAIDER CORROZA LAVIÑETA
LAURA MIRANDA MAIRAL
R2- CS TORRERO LA PAZ

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. ISQUEMIA MESENTÉRICA
a. Isquemia arterial aguda
b. Isquemia arterial crónica
c. Isquemia venosa (Trombosis venosa mesentérica)
3. COLITIS ISQUÉMICA (CI)
4. ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS
a. Aneurismas de la arteria esplénica
b. Aneurismas de la arteria hepática
5. ANGIODISPLASIA INTESTINAL
6. CONCLUSIONES
7. BIBLIOGRAFÍA

3. INTRODUCCIÓN
● La patología abdominal tanto aguda como crónica es un motivo de consulta
muy frecuente en atención primaria.
● Afectación al intestino delgado 🡪 isquemia mesentérica. (La más grave).
● Afectación al intestino grueso 🡪 colitis isquémica. (La más frecuente).
● Reducción del flujo sanguíneo intestinal por:
● Oclusión arterial
● Oclusión venosa
● Vasoespasmo arterial
● Sospechar en: paciente de edad avanzada, que presentan arritmias o con
ateromatosis calcificada, diuréticos o antiagregantes plaquetarios.

5. La vascularización intestinal depende del
tronco celiaco, de la arteria mesentérica
superior y de la arteria mesentérica inferior.
Ayudado por la circulación colateral y
comunicante: arterias pancreaticoduodenales,
arteria marginal de Drummond y la arcada de
Riolano.

6. CLÍNICA
● Dolor difuso, al principio de carácter cólico y después continuo.
● Náuseas y vómitos (posos de café).
● Deposiciones líquidas con sangre (melenas o hematoquecia).
● Dolor moderado como único síntoma durante 2-3 días antes del peritonsimo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
● Inicialmente puede ser anodina.
● Abdomen distentido.
● Timpanismo difuso (íleo paralítico)
● Ausencia de signos de irritación hasta fases tardías.

7. ISQUEMIA MESENTÉRICA
Se denomina isquemia mesentérica a un grupo de entidades que varían según la localización de la lesión y la etiología
(arterial, no oclusiva, venosa), así como de la forma de presentación (aguda o crónica).
La IAM supone un tercio de todas las formas de isquemia intestinal. Representa el 1% de los casos de abdomen agudo y
hasta el 10 % en pacientes mayores de 70 años. Su mortalidad oscila entre el 30% y el 90%, en función de su etiología y del
tiempo diagnóstico y tratamiento.

8. ETIOLOGÍA
● OCLUSIVAS (75%):
○ Embolia de arteria mesentérica superior
○ Trombosis de arteria mesentérica superior:
○ Trombosis venosa.
● NO OCLUSIVAS (25%):
○ Isquemia mesentérica no oclusiva
○ Isquemia focal segmentaria

9. Embolia de arteria mesentérica superior:
● La embolia de la arteria mesentérica superior es la causa más frecuente de IAM (50 %), aunque también
puede afectar a ramas de esta. El tronco celíaco se ve afectado con menos frecuencia.
● El émbolo suele tener origen cardíaco. La principal causa de embolismo es la fibrilación auricular, aunque la
emisión de trombos cardíacos también puede estar asociada con valvulopatías, infarto agudo de miocardio
reciente y dilatación de ventrículo izquierdo con trombo transmural.
● Se objetiva dolor abdominal hasta en el 80 % de los casos, que es típicamente repentino, grave,
periumbilical y, a menudo, está acompañado de náuseas y vómitos (frecuentemente sin otros hallazgos
relevantes). Solo en fases muy avanzadas se produce necrosis gangrenosa de la pared intestinal con
aparición de peritonitis. Puede haber embolismos arteriales sincrónicos en otras áreas del organismo
(cerebro, extremidades y otras vísceras).

10. Trombosis de arteria mesentérica superior:
● Se objetiva en un 15-2 5% de los casos, principalmente en pacientes de edad avanzada y enfermedad
arterioesclerótica grave. El trombo se localiza generalmente en el origen de la arteria, por lo que la
isquemia se puede extender desde duodeno hasta colon transverso.
● Retrospectivamente, hasta el 80 % de pacientes es infradiagnosticado. Pueden haber preexistido síntomas
de isquemia mesentérica crónica (IMC) previos a la trombosis aguda de la arteria mesentérica superior:
dolor abdominal posprandial (angina de pecho abdominal), miedo a comer, diarrea y pérdida de peso.

11. Isquemia mesentérica no oclusiva:
Causante de IAM en el 20-30 % de los casos. Se produce como consecuencia de la
vasoconstricción mesentérica, secundaria a situaciones de bajo gasto cardíaco (edad avanzada,
insuficiencia cardíaca, arritmias, cirugía cardíaca reciente, hemodiálisis, sepsis, fármacos [digital,
ciclosporina, vasopresores] y drogas [cocaína]). La clínica tiene un inicio más gradual y un curso
clínico prolongado.
Isquemia focal segmentaria:
La isquemia se produce en un segmento limitado del intestino, ya que puede haber circulación
colateral, que previene el infarto intestinal.

12. CLÍNICA
● Dolor abdominal (síntoma cardinal): al principio periumbilical y cólico, y
posteriormente difuso y constante.
● Náuseas, vómitos y alteración del hábito intestinal (diarrea/estreñimiento).
● No suele existir hemorragia macroscópica en las heces.
● Puede haber hemorragia digestiva leve (será masiva en colitis isquémica).
● Exploración abdominal: poco llamativa, a menudo normal. Los ruidos
intestinales suelen ser normales.
● Fases avanzadas: signos de peritonismo y/o shock séptico por perforación
intestinal (normalmente ocurre a las 24 horas del inicio del cuadro).

13. DIAGNÓSTICO
Con respecto al diagnóstico, podemos basarnos en lo siguiente:
- Criterios de sospecha: debería considerarse este diagnóstico en todo paciente
mayor de 60 años con antecedentes de fibrilación auricular (FA), infarto agudo de
miocardio (IAM) reciente, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), embolia arterial o
dolor abdominal posprandial con pérdida de peso previamente a este episodio.

14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
o Laboratorio: hemograma (leucocitosis, hematocrito elevado), coagulación,
bioquímica con enzimas hepatopancreáticas, láctico, lactato deshidrogenasa
(LDH), creatinina cinasa (CK) y gasometría venosa. La elevación del dímero D
puede ser sugestiva (elevada sensibilidad, baja especificidad).
o Radiología simple abdomen (posteroanterior [PA] y bipedestación): puede
ser inespecífica hasta el 25 % de las veces, con distensión abdominal, niveles
hidroáereso, “thumbprinting”. En casos avanzados neumatosis intestinal y
gas en área portal.
o Eco-Doppler: puede ser utilizada para el diagnóstico. Dificultada por la
presencia de íleo. Podría verse oclusión proximal de las arterias, pero no la
afectación distal, por lo que no se recomienda su uso.

16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
o Tomografía computarizada (TC): es la prueba de elección. Muestra hallazgos como
defectos en la permeabilidad vascular, falta de realce mural, engrosamiento de la pared
intestinal, neumatosis intestinal, infarto visceral, gas portal, así como otros signos
indirectos. Evaluar los grados de afectación de pared intestinal (sufrimiento, necrosis,
perforación) Se debe realizar sin contraste oral, para evitar enmascarar los vasos
mesentéricos.
o Arteriografía: permite confirmar el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda de origen
arterial, así como establecer su etiología. Se indica principalmente ante la duda
diagnóstica. Permite la infusión de agentes vasodilatadores y trombolíticos, por lo que
aumenta la tasa de supervivencia.

18. TRATAMIENTO
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos (cristaloides) y electrolitos. Corrección ácido-
básica. Evitar vasoconstrictores.
o Descompresión intestinal: colocación de sonda nasogástrica (si hay presentación aguda con íleo).
o Control del dolor.
o Antibioticoterapia: antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa.
o Anticoagulación: se valorará en función de la actitud quirúrgica decidida. Tras la resolución del
cuadro agudo, el paciente debe mantenerse anticoagulado, durante al menos 6 meses.
- Medidas específicas: la mayoría de los pacientes con IAM requieren una revascularización inmediata.
El primer paso debe ser la revascularización del vaso ocluido.
Posteriormente se procede a resecar el intestino no viable.

19. ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA
La IAC supone el 5 % de los casos de isquemia intestinal e incluye estenosis u oclusión crónica del tronco celíaco o las arterias mesentéricas.
La causa más frecuente es la arteriosclerosis (35-75 %).
Se diagnostica basándose en:
- Presentación clínica: los síntomas clásicos de IAC son dolor abdominal posprandial, pérdida de peso, diarrea o estreñimiento. Para
evitar el dolor, el paciente sufre de la aversión a los alimentos (sin anorexia).
- Pruebas complementarias:
o Laboratorio: no es específico.
o Pruebas de imagen: la ecografía Doppler, la TC y la resonancia magnética (RM) son la base para la evaluación inicial de la IAC. La
ecografía Doppler tiene más utilidad que en la presentación aguda (detecta el flujo y la presión postestenótica).
Con respecto al tratamiento, no se recomienda la revascularización profiláctica en pacientes con enfermedad asintomática. La decisión de
llevar a cabo el procedimiento por cirugía abierta o por terapia intravascular depende del riesgo quirúrgico, las condiciones de la anatomía
vascular y la experiencia del centro.

20. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA
La trombosis venosa mesentérica (TVM) puede ocurrir por obstrucción de las venas mesentéricas superior e
inferior, vena esplénica y vena porta. Puede haber formas agudas, subagudas y crónicas. La edad de presentación
es de 45-60 años. El perfil etiológico incluye estado protrombótico, afectación local de la pared del vaso y éxtasis
venoso.
Diagnóstico
- Factores de riesgo: En pacientes con TVM se debe sospechar la presencia de neoplasia de origen
abdominal o síndrome mieloproliferativo. Se debe realizar un estudio genético de trombofilias, tanto
genéticas como adquiridas.
- Pruebas complementarias:
o Laboratorio: no es específico. La elevación del dímero D puede ser un marcador sensible, pero no
específico.
o Pruebas de imagen: se debe realizar una TC con fase arterial y portal.

21. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA: Tratamiento
- Anticoagulación: En pacientes con TVM sin peritonitis, se debe iniciar anticoagulación con heparina.
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos (cristaloides) y electrolitos. Corrección ácido-básica.
Evitar vasoconstrictores.
o Descompresión intestinal: colocación de sonda nasogástrica (si hay presentación aguda con íleo).
o Control del dolor.
o Soporte nutricional.
- Antibioticoterapia: si se objetiva perforación, sepsis, pileflebitis o tromboflebitis séptica.
- Tratamiento intravascular: La mayoría de los casos se resuelven solo con tratamiento médico conservador. Sin
embargo, en ocasiones (5 %), es necesario un tratamiento intervencionista.

22. COLITIS ISQUÉMICA
● La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70 %).
● Aparece cuando disminuye el flujo sanguíneo del colon.
● Su incidencia no se conoce del todo, porque sus formas más leves están infradiagnosticadas.
● Es más frecuente en personas mayores (> 60 años), en mujeres y en pacientes con comorbilidad (arteriosclerosis,
insuficiencia renal crónica en diálisis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], arritmias, estados de
hipercoagulabilidad).
● La localización de la isquemia se correlaciona con los puntos en los que la vascularización del colon es más
deficitaria.
● Se distinguen dos formas de isquemia en el colon: oclusiva (trombo o émbolo, traumatismo, obstrucción colónica
que compromete el flujo) y no oclusiva (disminución del flujo sistémico o local).

23. Dolor abdominal + urgencia defecatoria + rectorragia/hematoquecia
Puede haber diarrea, náuseas y vómitos.
● Si el daño isquémico es reversible, el proceso es autolimitado y benigno (>50 %), por lo que se
resuelven los síntomas y la isquemia colónica.
● Si la isquemia es mantenida se producen formas graves, de las que hay que destacar la colitis
fulminante, que se comporta como una pancolitis con megacolon, peritonismo y datos de toxicidad
sistémica, y la forma gangrenosa, en la que hay necrosis de la pared del colon

25. En el diagnóstico destacan las siguientes pruebas:
- Laboratorio: no es específico, ayuda al diagnóstico y permite predecir la
gravedad. Se debe hacer analítica con creatinina, iones, albúmina, bicarbonato,
perfil hepático, lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva, hemograma y
coagulación. Al igual que en la IAM, se puede objetivar una elevación del
dímero D. La disminución de los niveles de hemoglobina, la albúmina sérica
baja y la presencia de acidosis metabólica se pueden utilizar para predecir la
gravedad.
- Radiografía simple de abdomen: con frecuencia es inespecífica. Distensión y
neumatosis se relacionan con infarto intestinal.
Diagnóstico

26. - TC abdominal: es la técnica de elección. Se debe realizar con contraste oral e intravenoso para asegurar el diagnóstico,
valorar la extensión, detectar datos de gravedad y descartar otras causas. Los hallazgos radiológicos pueden ser
engrosamiento de la pared intestinal, edema, huella digital y anillos concéntricos (signo del doble halo). No hay directrices
claras de cuándo hay que realizarla; evidentemente, es primera elección cuando hay peritonitis, ya que está contraindicada la
endoscopia.
- Colonoscopia: se debe realizar una colonoscopia temprana (dentro de las primeras 48 horas de la presentación) en pacientes
con sospecha de colitis isquémica, para confirmar el diagnóstico. Los diferentes patrones endoscópicos de colitis isquémica
son: nódulos rojo-violáceos, erosión, ulceración y necrosis. Se debe realizar con baja insuflación para no agravar la hipoxia.
La presencia de gangrena en la mucosa obliga a suspender la exploración. La toma de biopsias permite establecer diagnóstico
de certeza.
No debe realizarse en pacientes con signos de peritonitis aguda o evidencia de daño isquémico irreversible.

29. Tratamiento
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos (cristaloides) y electrólitos. Corrección ácido-básica.
o Dieta absoluta. La nutrición parenteral se reserva para pacientes en estado crítico.
o Control del dolor.
- Antibioticoterapia: antibióticos de amplio espectro profilácticos, por vía intravenosa en casos de afectación moderada y
grave, para evitar la translocación bacteriana. Mantener 7 días.
- Anticoagulación: no hay estudios al respecto. Se recomienda cuando lo requiera la comorbilidad del paciente (p. ej.,
cardiovascular como la FA) y en casos de oclusión completa del vaso.
- Medidas específicas en colitis isquémica grave: en los casos de obstrucción completa del vaso, se deberá plantear
embolectomía por radiología intervencionista y/o la cirugía de resección intestinal en las formas más graves (hemorragia
masiva, gangrena con perforación o colitis universal).
Otras indicaciones quirúrgicas son: sepsis persistente y refractaria al tratamiento médico, signos sugerentes de infarto
intestinal, diarrea sanguinolenta >2 semanas, colopatía pierdeproteínas, neumoperitoneo y gangrena. El procedimiento
dependerá de la localización de la CI (colectomía total, subtotal o segmentaria).

30. ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLÉNICAS Y
VISCERALERS
● Es una enfermedad poco habitual, pero
grave por su alto riesgo de mortalidad.
● La localización más frecuente es de la
arteria esplénica
● Ateria hepática, arteria mesentérica
superior, tronco celíaco, arterias
gástricas y gastroepiploicas son los
menos frecuentes de las arterias
mesentérica inferior.

31. ANEURISMAS DE LA ARTERIA ESPLÉNICA
● La mayoría se localizan en tercio medial o
distal.
● Es más frecuente en mujeres.
● OJO MUJERES EDAD FÉRTIL Y
EMBARAZADAS!!!!
● Asintomáticos
● RX ABDOMEN : calcificación curvilínea o en
“anillo de sello” en el hipocondrio izquierdo.
Arteriografía.
● Dolor en Epigastrio y Hipocondrio izquierdo
● La rotura produce dos cuadros:
- Hemorragia intraperitoneal masiva.
Con dolor intenso y shock hipovolémico.
- Rotura de la cavidad de los epiplones.
● Tratamiento: aneurismectomía con
ligadura de la arteria esplénica y resección
de la aneurisma . Esplenectomía.

32. ANEURISMAS DE LA ARTERIA HEPÁTICA
● Dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal o
hemobilia ictericia por compresión extrínseca
● La mayoría son asintomáticos. Arteriografía.
● Extrahepáticos (80%) shock hipovolémico.
● Triada clásica de cólico biliar hemobilia e ictericia
obstructiva.
● Mayor mortalidad. Abordaje más agresivo

33. ANGIODISPLASIA INTESTINAL
● Una de las causas más frecuentes de HDB
(>70 AÑOS)
● Múltiples<5mm ciego y colón
● Rectorragia autolimitada
● Colonoscopia: electrocauterización,
laserterapia o esclerosis de la lesión.
● Angiografía: localizar lesiones muy bien y es
útil en casos de sangrado activo para
administrar vasopresina intraarterial o
embolizar el vaso.

34. CONCLUSIONES
● La ISQUEMIA INTESTINAL puede afectar al intestino delgado y al intestino grueso. Se produce por la reducción del flujo
sanguíneo intestinal, que puede ser causado por oclusión arterial, oclusión venosa o vasoespasmo arterial. Se denomina
isquemia mesentérica cuando afecta al intestino delgado, y colitis isquémica cuando afecta al intestino grueso. La forma más
grave se presenta como isquemia mesentérica aguda, mientras que la colitis isquémica es la forma más frecuente.
● La ISQUEMIA ARTERIAL MESENTÉRICA (AGUDA O CRONICA) tiene una elevada mortalidad. Muchos síntomas son comunes a
otros procesos como pancreatitis, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal y colecistitis, por lo que es necesario un elevado
índice de sospecha para un diagnóstico precoz. La supervivencia depende de la velocidad del diagnóstico y tratamiento
(embolia de arteria mesentérica superior, trombosis de arteria mesentérica superior, isquemia mesentérica no oclusiva o
isquemia focal segmentaria). Se debe sospechar en pacientes mayores de 60 años con antecedentes de FA, IAM reciente, ICC,
embolia arterial o dolor abdominal posprandial con pérdida de peso previamente a este episodio.
● La COLITIS ISQUÉMICA es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70 %). Aparece cuando disminuye el flujo sanguíneo
del colon. Su incidencia no se conoce del todo, porque sus formas más leves están infradiagnosticadas.

35. BIBLIOGRAFÍA
1. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial
Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery
(ESVS). Eur Heart J. 2017;00:1-60.
2. Bibiano Guillen C. Manual de urgencias. 2ª ed, 2014. Sanidad y Ediciones SL
(SANED).
3. Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y
protocolos de actuación. Elsevier España SA; 2014.
4. Jiménez J. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo
Hospitalario de Toledo. 4ª ed. 2014. Sanidad y Ediciones SL (SANED). Luzón L,
Montoro MA. Enfermedades del mesenterio. Procesos inflamatorios. Patología
vascular. Isquemia mesentérica. Medicine. 2016;12(6):275-84.

36. ¡GRACIAS! ¿PREGUNTAS?

37. Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores
por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión
abdominal. Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y
acidosis metabólica. El ECG muestra una fibrilación auricular. La tomografía
abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con neumatosis
intestinal y portal. El diagnóstico más probable es:
1. Perforación de ulcus gástrico o duodenal.
2. Íleo biliar.
3. Neoplasia obstructiva de sigma con perforación.
4. Isquemia mesentérica.

38. Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores
por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión
abdominal. Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y
acidosis metabólica. El ECG muestra una fibrilación auricular. La tomografía
abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con neumatosis
intestinal y portal. El diagnóstico más probable es:
1. Perforación de ulcus gástrico o duodenal.
2. Íleo biliar.
3. Neoplasia obstructiva de sigma con perforación.
4. Isquemia mesentérica.

39. Un varón de 50 años, cardiópata conocido, en fibrilación auricular crónica, acude
al Servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo,
irradiado a epigastrio, y de comienzo brusco hace 2 horas. A la exploración el
paciente está estable y con sensación de mucho dolor abdominal, aunque el
abdomen aparece blando y depresible sin signos de irritación peritoneal. La
exploración radiológica simple de tórax y abdomen es normal. ¿Cuál es la
afirmación correcta?
1. La localización y características del dolor permiten descartar una
isquemia miocáridica.
2. La exploración abdominal normal permite descartar un abdomen
agudo quirúrgico.
3. Se debe realizar una arteriografía mesentérica urgente para descartar
una embolia mesentérica.
4. Se debe administrar analgesia y ver evolución en unas horas.

40. Un varón de 50 años, cardiópata conocido, en fibrilación auricular crónica, acude
al Servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo,
irradiado a epigastrio, y de comienzo brusco hace 2 horas. A la exploración el
paciente está estable y con sensación de mucho dolor abdominal, aunque el
abdomen aparece blando y depresible sin signos de irritación peritoneal. La
exploración radiológica simple de tórax y abdomen es normal. ¿Cuál es la
afirmación correcta?
1. La localización y características del dolor permiten descartar una
isquemia miocáridica.
2. La exploración abdominal normal permite descartar un abdomen
agudo quirúrgico.
3. Se debe realizar una arteriografía mesentérica urgente para
descartar una embolia mesentérica.
4. Se debe administrar analgesia y ver evolución en unas horas.

41. Un paciente de 72 años con fibrilación auricular crónica acude al Servicio de
Urgencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdominal en región
periumbilical con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal progresiva. En la
arteriografía selectiva se observa una obstrucción redondeada de la arteria
mesentérica superior distal a la salida de la arteria cólica media. El tratamiento
fundamental será:
1. Quirúrgico: embolectomía y/o resección del intestino no viable.
2. Quirúrgico: derivación mesentérico-mesentérica con injerto de vena
safena sin resección intestinal.
3. Médico: bolos de vasopresina por vía sistémica.
4. Médico: perfusión continua de glucagón por vía arterial.

42. Un paciente de 72 años con fibrilación auricular crónica acude al Servicio de
Urgencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdominal en región
periumbilical con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal progresiva. En la
arteriografía selectiva se observa una obstrucción redondeada de la arteria
mesentérica superior distal a la salida de la arteria cólica media. El tratamiento
fundamental será:
1. Quirúrgico: embolectomía y/o resección del intestino no viable.
2. Quirúrgico: derivación mesentérico-mesentérica con injerto de vena
safena sin resección intestinal.
3. Médico: bolos de vasopresina por vía sistémica.
4. Médico: perfusión continua de glucagón por vía arterial.