Este documento proporciona información sobre el tratamiento ambulatorio de la insuficiencia cardíaca crónica. Resume las intervenciones no farmacológicas como control de peso y dieta, así como el tratamiento farmacológico incluyendo IECAs, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona. También discute el seguimiento multidisciplinario del paciente dependiendo de la gravedad de la enfermedad y comorbilidades.

1. TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA CRÓNICA
Sandra Lozano Royo
Teresa Martínez Boyero

2. Alteración en la estructura o función cardiacas que
supone que el corazón no pueda suministrar oxígeno a
una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos
metabolizantes.
RECORDEMOS…

3. • 1-2% de la POBLACION >40a
• 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 años
• Ocupa el 10% de las camas hospitalarias
• tasa de REINGRESO en torno al 25%.
•MORTALIDAD:
-50% a los cinco años del diagnóstico
-ESTUDIO ARIC (mortalidad después de una hospitalización
10.4%, 22% y 42.3% a los 30 día, 1 año y 5 años respectivamente.

5. FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO :
-50 % no cumplidores
-Estudio “Euro-Heart Failure Survey” relvela un gran
numero de pacientes que no ha entendido el tratamiento o
tiene dificultades para recordar las recomendaciones dadas
por su medico
Cp.
isquémica
Cp.
hipertensiva

6. DISNEA DE ESFUERZO
ORTOPNEA
DPN CONGESTION
PULMONAR
OLIGURIA, FATIGA,
CUADRO CONFUSIONAL
BAJO GASTO
EDEMAS EEII
HEPATOMEGALIA
ASCITIS (Aumento de perimetro
abdominal)
NICTURIA
CONGESTION
SISTEMICA

7. C. Mayores C. Menores
Ortopnea/DPN Edemas maleolares
Ingurgitación Yugular Tos nocturna
Crepitantes Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia Radiológica Hepatoesplenomegalia
Edema agudo de pulmonar radiológico Derrame pleural
Ritmo de galope/3º tono Taquicardia sinusal > 120 lpm
Pérdida de peso tras tto diurético
(>4Kg en 5 días)
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Dx: 2 mayores o 1 mayor y dos menores

8. Clase I Sin limitación para la actividad Fisica. La actividad física normal no
causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo
pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga
o palpitaciones
Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si
bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva
disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede
haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física, las
molestias aumentan
CLASIFICACION NYHA
Clasificación funcional de la New York Heart
Association basada en gravedad de los síntomas y
actividad física

9. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ICC
• ATENCIÓN PRIMARIA
• MEDICINA INTERNA
• CARDIOLOGÍA:
– Consulta general
– Unidad de insuficiencia cardiaca

10. ATENCIÓN PRIMARIA
• Pacientes estables con posibilidad de consulta con
especialista
-Paciente estable: sin recaídas durante un año
• Remitir Ud. Insuficiencia cardiaca en primer episodio
para estudio
• Casos especiales IC clase funcional IV: unidades de
cuidados paliativos
-Oxigenoterapia domiciliaria
-Sedación

11. MEDICINA INTERNA
• Paciente añoso con clase funcional avanzada y
comorbilidades.
• Se puede beneficiar de terapia hospitalaria eventualmente:
-EPOC severo/cor pulmonale
-Anemia: EPO + Hierro oral/IV
-HTA dificil control
-Insuficiencia renal
-Cardiopatía isquémica en el anciano o no
revascularizable

12. CARDIOLOGÍA GENERAL
• Paciente con IC:
– Diagnóstico etiológico
– Causa potencialmente corregible
• Valvulopatía
• Cardiopatía isquémica
• Miocardiopatía
• Arritmias
• Cardiopatías congénitas

13. UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• Paciente joven biológicamente
• IC avanzada: clase III-IV NYHA
• Alternativas terapéuticas:
– Dispositivos resincronización-desfibrilación
– Cx reconstructiva de VI, anuloplastia mitra…
– Trasplante cardiaco: < 65 años
– Ingresos programados para tto inotropo-diurético IV

14. EN RESUMEN…
• TODOS podemos tratar la IC
• Individualizar dependiendo del paciente
• UNIFICAR CRITERIOS
DE TRATAMIENTO!!!

15. INTERVENCION NO FARMACOLOGICA
Pilar básico, manejo en AP
Autocuidado
del paciente
Adherencia al
tratamiento
¡EDUCACION SANITARIA!
• Estabilidad física, evitar comportamientos que puedan empeorar
la enfermedad
• Conocimiento e identificación precoz de síntomas
o signos de deterioro o descompensación.

16. MEDIDAS DIETÉTICAS
• DIETA HIPOSÓDICA:
- IC avanzada: estricta . Restricción a 1.5-2 gr/día.
- En la IC leve –moderada es suficiente una dieta de 3 gr
Na/día (evitar alimentos salados, no utilizar sal en la mesa ni
alimentos salados/precocinados)
• RESTRICCION HIDRICA:
-Restricción de líquidos a 1.5-2 l/dia en pacientes con
síntomas graves.
- No indicada en pacientes con síntomas leves-moderados.
Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C
• DIETA HIPOCALORICA: si obesidad

17. CONTROL DIARIO DEL PESO:
- En especial en paciente sintomático, con descompensación
reciente o frecuentes episodios.
EJERCICIO:
(Reposo)  en pacientes inestables o con IC avanzada (clase IV de la
NYHA).
Si aumento de peso > 1,5-2Kg en 3 días ( o
500g/dia),reposo, restriccion hidrica y aumentar dosis de
diuréticos. Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
Pacientes estables, clase I-II-III DE NYHA  ejercicio
aeróbico regular mantenido 30 minutos, 3-4 veces/semana)
Grado de recomendación I, nivel de evidencia B

18. HABITO TABÁQUICO: suspensión
Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
ALCOHOL: -efecto inotrópico negativo
-asociado a un aumento de la presión arterial y riesgo de
arritmias.
•Abstención en pacientes con sospecha de
miocardiopatía alcohólica y recomendable en todo
paciente con IC.
•Se limitará a 10-20 g/día (1-2 copas de vino/día)
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C

19. ACTIVIDAD SEXUAL:
• Aumento del riesgo de descompensación en pacientes
con clase funcional III-IV de la NYHA uso
profiláctico de Nitroglicerina sublingual
• No debe restringirse en términos generales, salvo en
casos con síntomas avanzados IC descompensada.
Acomodarla según tolerancia al ejercicio.
Grado de recomendación III, nivel de evidencia B

20. OTROS CONSEJOS:
• Vacunacion antigripal anual y la antineumocócica
• Viajes; se desaconseja
-Viajes largos por riesgo de TVP, aumento de edemas
principalmente en pacientes clase III-IV NYHA.
-Así mismo desaconsejados viajes a grandes altitudes
y a destinos con climas cálidos.
• Embarazo:
-aumento de volumen sanguíneo e incremento del gasto cardiaco.
- Contraindicado por el alto riesgo de muerte materno-fetal en las
pacientes con clases III-IV.
• Considerar interacciones y contraindicaciones
farmacológicas

21. INTERVENCION FARMACOLOGICA
Tratamiento de la CAUSA:
– Isquemia miocárdica
– HTA
– Taquiarritmia
– Valvulopatías
– Cardiopatía congénita
– Miocardiopatía
Tratamiento de las
COMORBILIDADES NO
CARDIOVASCULARES:
– DMellitus
– Anemia
– Broncopatía crónica
– Disfunción renal
Tratamiento de FACTORES DE
RIESGO:
– Tabaquismo
– Hiperlipidemia

22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Basados en las últimas recomendaciones de la sociedad
europea de cardiología del 2012

23. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• OBJETIVOS:
– Disminuir
morbimortalidad
– Vida independiente
– Libre de síntomas
limitantes
– Evitar ingresos
hospitalarios
• LIMITACIONES:
– Ensayos clínicos:
• FE < 35-40%
• IC con disfunción
sistólica
– Falta evidencia para FE
entre el 40% y 50%

24. IECAS
FE < 40% independientemente de los síntomas.
Aumentan:
Supervivencia
Función ventricular
Bienestar del paciente
Reducen:
los ingresos hospitalarios

25. BETABLOQUEANTES
• FE < 40% + IC sintomática
• FE < 40% tras infarto de miocardio
• Deben administrarse con dósis óptima de IECA o ARA
• Iniciar en paciente clínicamente estable
Aumentan:
Supervivencia
Función ventricular
Bienestar del paciente
Reducen:
los ingresos hospitalarios

26. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
FE < 35% + IC grave sintomática (clase III-IV NYHA)
Junto con dosis óptima de betabloqueante + IECA/ARA
Aumentan:
Supervivencia
Función ventricular
Bienestar del paciente
Reducen:
los ingresos hospitalarios

27. Estudio EMPHASIS-HF
• 2011
• > 2000 pacientes
-FE < 35%
-Clase funcional II NYHA
-Eplerenona (50mg/día) vs placebo + tto convencional
(IECA/ARA + b-bloqueantes)
• Suspendido prematuramente por RESULTADOS MUY
FAVORABLES
• Indicación IA añadiéndolos al tto de base si persisten
síntomas de IC.

28. ARA
FE < 40% + IC sintomática con dosis óptima de EICA
+ B-bloqueantes, EXCEPTO cuando en tto incluya un
antagonista de la aldosterona.
Aumentan:
Supervivencia
Función ventricular
Bienestar del paciente
Reducen:
los ingresos hospitalarios

29. IVABRIDINA
• Mecanismo de acción:
-Inhibe el ritmo sinusal
-Reduce la frecuencia cardiaca
• Indicados con recomendación IIA
• ESTUDIO SHIFT:
– Ivabridina vs placebo
– Reduce mortalidad y eventos hospitalarios en
pacientes con IC + FC > 70 lpm

30. DIGOXINA
¿Cuándo?
• Fibrilacion Auricular
para conseguir
-FC < 80 lpm en reposo
-FC < 110-120 lpm en
ejercicio.
• Ritmo sinusal con FEVI
< 40% + IC sintomática en
tto con IECA, b-bloq y
antagonista de aldosterona
¡¡ATENCIÓN!!
Efectos adversos
– Bloqueos
– Arritmias
– Toxicidad
Aumentan:
Supervivencia
Función ventricular
Bienestar del paciente
Reducen:
los ingresos hospitalarios

31. HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDE
• FE < 40% + IC sintomática cuando NO se toleran
IECA/ARA
• Síntomas persistentes a pesar de medicación óptima
Aumentan:
Supervivencia
Función ventricular
Bienestar del paciente
Capacidad al ejercicio
Reducen:
los ingresos hospitalarios
Morbimortalidad en raza
afroamericana

32. DIURÉTICOS
• Mejoran signos y síntomas de congestión venosa
pulmonar y sistémica
• Activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona:
conviene asociaros a IECA/ARA
• Usar dosis mínima que permita evitar el edema
• Control periódico de función renal y electrolitos

33. TIAZIDAS:
- IC leve con función renal normal
DIURÉTICOS DE ASA:
-IC grave
-Enfermedad renal
-Torasemida vs Furosemida
DIURÉTICOS AHORRADOS DE K+:
-Para completar pérdidas con diuréticos previos
-IC clase II-III de NYHA
-Mayor dósis en IC derecha/anasarca

34. FÁRMACOS NO RECOMENDADOS EN LA IC
• GLITAZONAS:
-Aumentan agudizaciones
-Incrementan ingresos
• ANAGONISTAS DEL CALCIO:
-(1ª generacion = verapamil y diltiazem)
-Perjudiciales por efecto inotropo negativo empeorando
clase funcional de IC.
• AINES INHIB SELECTIVOS DE LA COX 2:
-Evitados en la medida de lo posible
-Retienen Na+ y agua empeorando función renal y
precipitando deterioro de IC.