Inquinamento indoor, ISDE, APEL,

1. Il progetto Medici Sentinella per
l’Ambiente
Paolo Lauriola
MERCOLEDI DA PEDIATRI 2.O
IL DIRITTO DEL BAMBINO A
NON ESSERE INQUINATO
Genova, 11 Aprile 2017

2. &
Cos’è la Sorveglianza?
S. è un sistema di raccolta sistematica, di analisi e
interpretazione dei dati relativi alla salute, essenziali alla
pianificazione, implementazione e valutazione della
pratica di salute pubblica.
Riuscireste a guidare nel traffico senza guardare fuori?
Riuscireste a prendere decisioni
efficaci per la salute dei cittadini
senza dati?

3. Sorveglianza per l’Azione
La caratteristica fondamentale di un
sistema della Sorveglianza è il legame
tra la produzione di conoscenza dei
pericoli, delle esposizioni e dei rischi
e l’azione pratica

4. Information Loop of Public Health
Surveillance
Summaries,
Interpretations,
Recommendations
Reports
Health
Agencies
Health Care
Providers
Public

5. Can the Concept of Environmental
Health Surveillance Work in a Real Life Setting?
The question remains, at the end of this major
effort, will the Environmental
Health Surveillance be able to track and link
hazards, exposures and outcomes in a way
that will have real life effects and impact on
the public health of our communities?

6. Bioclimatic discomfort and ambulance dispatches
Strong relationship between ambulance dispatches
and bioclimatic discomfort
Alessandrini E; Zauli Sajani S et al.
Emergency ambulance dispatches and
apparent temperature: a time-series analysis
in Emilia-Romagna, Italy, Environmental
Research (2011) 111: 1192–1200

7. Success stories
1.Emergencies: Deep water Horizon Oil Spill, heat waves
2. Policy : CO detectors are required in all rental and single
family homes (Maine).
3. Prevention: Tracking identified increase of heat-related ER
visits during heat events City leaders approved cooling centers
to open
4. Education: The Health Department used the information to
provide extra prenatal care resources and education .
5. Health alert and advisories: linked demolition with
childhood blood Pb . Now issue neighborhood alert if demolition
is scheduled

8. Syndromic surveillance
systems
NHS Direct
(England and Wales)
QSurveillance
(UK)
Royal College of General Practitioners
(England and Wales)
NHS 24
(Scotland)

9. Assessing the consequences of the explosion
of a chemical plant (AZF) in Toulouse (2001)
Daily number of incident psychotropic treatment in Haute-Garonne
compared to three neighboring departments, France, 2001,
• Ad hoc collection of data from a GP’s
sentinel network on symptoms related
to acute stress. This led to an
estimate of 5600 consultations from
1/10 to 23/11/01
• The analysis of the drug consumption
estimated an excess of about 5000
treatments by psychotropic drugs
during this time
• After a few months, three surveys
were conducted among key affected
populations: students, workers and
rescuers and the people of Toulouse to
confirm the impact on mental health
(symptoms related to post-traumatic
stress or depressive symptoms)
At that time, routine information from specific and syndromic surveillance
systems was missing on psychiatric symptoms from emergency calls, hospital
stays, outpatient consultations, general medicine, psychiatry and psychologists

10. PREMESSE, 1
• Gli effetti sulla salute umana dovuti al riscaldamento del
pianeta, devono essere considerati tra i più rilevanti
problemi sanitari da affrontare nei prossimi anni (OMS);
• condizioni di salute che non sempre conducono ad accessi
in pronto soccorso, al ricovero o al decesso: infezioni
trasmesse da artropodi (per quadri clinicamente lievi-
moderati), malattie allergiche, asma, aritmia extrasistolica
non complicata, scompenso cardiaco congestizio, nascite
pre-termine e/o con basso peso, preeclampsia, obesità in
età pediatrica e adulta, sindrome metabolica, diabete
mellito tipo 2 (particolarmente in età avanzata) e sue
complicanze, attacchi di panico, morbo di Parkinson,
ritardi cognitivi o alterazioni del neuro-sviluppo infantile.

11. PREMESSE, 2
• L’identificazione ritardata o peggio mancata di queste
condizioni può generare una sottostima, degli esiti sanitari
correlati alle variazioni climatiche e ambientali, e
peggiorare le condizioni diagnostiche-terapeutiche-
assistenziali, con aggravio per la salute individuale e
collettiva, e del servizio sanitario.
• Un sistema di sorveglianza ad hoc può dare un notevole
contributo alla quantificazione dell’impatto per la salute,
alla valutazione e al miglioramento dei servizi sanitari.
• La sorveglianza in sanità pubblica, intesa come sistema di
raccolta sistematica, analisi e interpretazione dei dati di
salute, è finalizzata alla pianificazione, implementazione e
valutazione delle azioni di salute pubblica.

12. Progetto “Percorso Formativo MSA”
I risultati

13. Perché?
• In Europa, la maggior parte dei problemi sanitari passano dal
MMG/PLS (95%) e nell’80% qui vengono risolti (WONCA)
• Effetti sulla salute da C-C
– oltre a decessi, ricoveri e accessi al PS esistono condizioni che si
fermano al MMG/PLS: infezioni trasmesse da artropodi (lievi-moderate),
malattie allergiche, asma, aritmia extrasistolica non complicata,
sindrome metabolica, diabete mellito tipo 2…..
• Influenza sul territorio dei MMG/PLS nella prospettiva di
conoscenza, mediazione ed intervento finalizzati alla prevenzione
primaria e alla promozione della salute (advocacy);
• Il loro ruolo sarebbe ancora più importante, se riconosciuto ed
integrato nella rete della prevenzione
• Occorrerà garantire:
– Accuratezza scientifica nell’applicazione della valutazione sanitaria e
ambientale;
– Strategie per una migliore comunicazione tra comunità, medici del
territorio, istituzioni locali e istituzioni sanitarie nazionali

14. Obiettivi
• porre le basi per creare una rete di “Medici Sentinella” (RIMSA),
che possa poi essere estesa ad altre analoghe realtà geografiche,
sociali e ambientali caratterizzate da un elevato rischio
ambientale e sanitario,
• promuovere un profilo più “performante" dei MMG e dei PLS nel
contesto delle cure primarie nella prospettiva di un’attività di
prevenzione sanitaria e ambientale, soprattutto in aree di
impatto dei CC,
• favorire l’integrazione delle Cure primarie (primary care) con i
Dipartimenti di prevenzione e le ARPA,
• riaffermare il ruolo dei medici di medicina generale (MMG) e dei
pediatri di libera scelta (PLS) nella promozione di abitudini e stili
di vita sani e sostenibili,
• favorire l’integrazione tra competenze scientifiche ed
organizzative rivolte al controllo dei fattori di rischio individuali,
collettivi ed ambientali.

15. Medici Sentinella: definizione 1
“Può essere definito come un sistema
dedicato ad un’attenta osserva di un
campione della popolazione fornendo
informazioni regolari e standardizzate
sull’incidenza e sulle caratteristiche
principali di una specifica malattia e delle
procedure connesse di assistenza
primaria”
(Van Casteren 1993),

16. Medici Sentinella: definizione 2
“E' necessario migliorare i processi partecipativi considerando le
istanze provenienti dalla popolazione in tema di programmazione
e gestione di attività che hanno impatto sull'ambiente e la salute.
In questo contesto il ruolo dei medici di medicina generale e
dei pediatri è in grado di dare un contributo nel sensibilizzare ed
informare la popolazione, nonché per segnalare eventuali
situazioni di criticità, attivando un sistema di valutazione a rete
che coinvolge soggetti chiave nel Sistema sanitario nazionale e
dei sistemi sorveglianza e controllo ambientale. …. Per
garantire adeguata risposta a tali bisogni è necessario
aggiornare e sviluppare le conoscenze degli operatori del SSR in
particolare sulla relazione ambiente e salute, ……con lo scopo
di promuovere la conoscenza delle evidenze scientifiche
disponibili sull'impatto sanitario dell'inquinamento ambientale
nonché la conoscenza dello stato dell'ambiente.”
(PNP 2014-2018: macrobiettivo 2.8 “Ridurre le esposizioni
ambientali potenzialmente dannose per la salute)

17. Medici Sentinella: definizione 3
• “Medico Sentinella”, o meglio “Rete di
Medici Sentinella”
• "guardia" per tutelare la popolazione
• osservatorio privilegiato per le
istituzioni sanitarie pubbliche.
• incidenza, prevalenza e progressione
• se possibile in zone geografiche
stabilite.

18. “Orizzonte” formativo
• Patologie ambientali e strumenti per la loro
conoscenza, la sorveglianza ambientale e sanitaria.
• Banche dati e documentazione in campo ambientale
sanitario e loro utilizzo.
• Comunicazione del rischio, rapporti medico-paziente e
gestione dei conflitti sociali; partecipazione dei
cittadini alle decisioni.
• Tecniche di formazione e di gestione dei gruppi:
• Confronto tra docenti e discenti per raccogliere
esperienze e proposte per la realizzazione del RIMSA.

21. Risultati
1. realizzazione di 3 eventi formativi a livello sovra-regionale
(Nord, Centro e Sud) e di una iniziativa conclusiva per la
presentazione dei risultati finali (Roma 9 Marzo);
2. un prodotto tangibile di questa iniziativa sarà la realizzazione di
un manuale per raccogliere e descrivere metodi ed esperienze
per i medici Medici Sentinella (Una sintesi/rielaborazione
verrà realizzata in collaborazione e per conto dell’OMS);
3. creazione e gestione di un sito web (successivamente anche
moodle) per l’aggiornamento delle informazioni a carattere
legislativo, news, eventi, ecc., ad uso dei Medici sentinella.
4. creazione di un gruppo di lavoro per l’avvio di uno studio sulle
patologie di origine ambientale da cambiamenti climatici;
5. avvio di un percorso organizzativo per la RIMSA

24. PROPOSTA DI LAVORO PER LA RETE RISMA
(RETE ITALIANA DI MEDICI SENTINELLA
DELL’AMBIENTE): FARMACI ED AMBIENTE.
PER LA
CONSULTAZIONE PUBBLICA SUI PRODOTTI
FARMACEUTICI NELL’AMBIENTE DELLA
COMMISSIONE EUROPEA.
G I A C O M O TO F F O L

25. PROPOSTA ISDE E RIMSA
• Organizzare ed implementare, in collaborazione con
eventuali altre associazioni scientifiche interessate, un
progetto di educazione continua rivolto a medici,
farmacisti e veterinari:
• incrementare le loro conoscenze sul tema
• inserire la valutazione del rischio ambientale nelle loro
abitudini prescrittive,
• incentivare la comunicazione con gli ammalati su questi
temi, (riduzione delle autoprescrizioni di farmaci e
smaltimento corretto dei farmaci presenti nelle
abitazioni).

26. OBIETTIVI PER I PARTECIPANTI
• Conoscere lo stato dell’arte della ecofarmacovigilanza
con particolare riguardo allo stato delle conoscenze sull’
influenza ambientale dei farmaci;
• Conoscere il problema dell’antibiotico resistenza, le
cause, i rischi per la salute, le modalità di sorveglianza
del fenomeno;
• Implementare la creazione, aggiornamento e diffusione di
una lista di farmaci a basso impatto ambientale.

28. Obiettivo/UO Mese
1(Mar) 2 3 4 5 6 7 -sett 8 9 10 11 12
MARZO2018
1
2
3
4
5
6 (ISDE-
FNOMCeO)
7
• data di avvio del progetto: 13 Marzo 2017
Tempi

29. I numeri
Percorso formativo pilota per MMG e PLS per la creazione di
RIMSA
N docenti 23
N. corsisti 61
Genere Donne/Uomini 36/25
Età  Oltre 50
 40-50
 Meno 40
 62,3%
 11,5%
 26,2%
Profilo professionale  MMG
 PLS
 MMG in formazione
 Continuità assistenziale
 altri
 30
 13
 12
 3
 3
Area di lavoro  Nord
 Centro
 Sud e isole
 49,2%
 19,6 %
 31,2%
Luogo di lavoro  Grandi città
 Medie città
 Piccole città
 9,8%
 37%
 52,9%

35. Progetto “Percorso Formativo MSA”
Le proposte

37. Medici Sentinella/Medici sentinella per
l’Ambiente nel mondo
Sentinel Physicians*
• 6691 articoli che rispondevano ai
criteri di ricerca
Sentinel Physicians su
su temi ambientali
• esperienze in campo
“Ambiente e Salute” nello
stesso periodo sono state 14
(tutte dopo il 2000), per lo più
basate su
esigenze/circostanze
particolari
• ambiente e salute: esperienze
rare e legate alla “sensibilità
civile” trasferite in ambito
professionale
0
100
200
300
400
500
600
700
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
Numero di pubblicazioni nel mondo sui
medici sentinella
*Fonte EBSCO, Ing F. Di Bello

38. In collaborazione con Staff S/O
CHECKDISCUSSIONECOLLETTIVA
Materiali e metodi
Taranto
Genova
Arezzo
Verbale
docenti
Verbale
corsisti
Proposte
organizzazione
suggerimenti
riflessioni

39. Risultati: “attività” da realizzare, 1
• Coordinamento e gestione
– Un ruolo importante nel coordinamento generale da parte
di FNOMCeO
• “Robustezza” scientifica del processo e dei risultati
– Revisione e controllo scientifico dell’attività scientifica della
rete
– Supporto allo sviluppo scientifico della rete: formazione e
ricerca
– Prevedere un pool di esperti sui diversi temi di interesse, a
cui la RIMSA possa fare riferimento da un punto di vista
organizzativo e scientifico (formazione e ricerca)

40. Risultati : “attività” da realizzare, 2
• Attività d supporto alla rete
– Di tipo scientifico, organizzativo/amministrativo ed etico
– Definizione di convenzioni con Ministero della salute (Dip di Prev.) SNPA,
INAIL, Regioni, che verranno finalizzate dagli organi di Coordinamento della
rete
– Avvio a collaborazioni con, Regioni, Comuni, Asl, Arpa
– Uno sforzo preliminare importante sarà quello di definire le informazioni che
consentano di aggiornare automaticamente la cartella clinica per quanto
concerne la:
• anamnesi sui rischi ambientali residenziali mediante geo-referenzione della
residenza
• anamnesi sui rischi occupazionali;
– Fare in modo che le informazioni siano fornite automaticamente dalle basi-
dati degli enti con i quali verranno finalizzate collaborazioni formali (Ausl,
Arpa, comuni, protezione civile, scuola…)
– Supporto alla definizione di indicatori locali di rischi attraverso:
• Anamnesi residenziali ed occupazionali dei singoli pazienti
• Report periodici forniti dal sistema (automaticamente e/o su richiesta allo staff
centrale)

41. Risultati: “attività” da realizzare, 3
• Formazione
– Webinar
– Creare una “comunità di pratica” con una piattaforma moodle
– Coinvolgimento delle scuole di Medicina Generale e di
Pediatria sul tema della formazione sui temi ambientali e
sanitari:
• Quali sono le patologie ambientali?
• Importanza della integrazione delle conoscenze (ambientali,
sperimentali, statistico-epidemiologiche)
• Concetti di Hazard , Risk e Impatto
• Ruolo dei MMG e PLS per la promozione della salute sia a livello
individuale che istituzionale.
– I componenti della rete saranno messi a conoscenza dell’offerta
formativa a livello nazionale e locale sui temi in oggetto
– Formazione continua in medicina sarà formalmente
riconosciuta (ECM).

42. Risultati : “attività” da realizzare, 4
• Compiti di area clinica e di prevenzione:
– estrappolare da ciò che racconta il paziente il sospetto di un
problema legato all’ambiente;
– Raccogliere case histories che facciano emergere se c’è un
fattore ambientale alla base del problema (casa, lavoro,
ambiente generale);
– documentare l’esposizione a un eventuale fattore di rischio;
– indagare il problema scegliendo i test adatti alla evidenziazione
del danno da fattore ambientale;
– documentare la malattia;
– segnalare il problema secondo protocolli standard;
– analizzare la possibile estensione del problema nella
popolazione dei suoi assistiti o del suo gruppo di lavoro;
– Educare pazienti e famiglia:
• Promuovendo stili di vita salutari (curare la qualità dell’aria indoor, limitare l’uso
domestico di sostanze potenzialmente inquinanti (detersivi, pesticidi, …),
• al riconoscimento dei potenziali rischi ambientali cui si è esposti nelle abitazioni e
nell’ambiente esterno
• al risparmio delle risorse disponibili

43. Risultati : “attività” da realizzare, 5
• Advocacy
– Affrontare i problemi relativi alla contaminazione ambientale
adottando i principi di precauzione e di responsabilità
– Collaborare con le altre figure professionali impegnate nella
prevenzione del rischio ambientale
– Favorire il metodo e la cultura dell’integrazione tra le varie
discipline
– Segnalare alle Autorità Locali:
• Eventuali criticità ambientali che possano rappresentare un rischio per la salute dei
propri pazienti
• Raccogliere e segnalare i problemi di salute legati a problemi ambientali
– Ricercare e pubblicare esperienze, informazioni, sui problemi
dell’inquinamento ambientale
– Educare colleghi e studenti
– Educare pazienti e famiglia:
• Al rispetto dell’ambiente
• al risparmio delle risorse disponibili

44. Risultati: collaborazioni, 1
• Sul territorio
– Asl, in particolare con il Dipartimento delle Cure primarie
(ad es Reti cliniche strutturate) e Dipartimento di
Prevenzione in termini di patologie occupazionali, per
definire le attività a rischio ai fini dell’ indagine
anamnestica, le caratteristiche dei fattori di rischio
(sostanze, organizzazione, presenza o meno di mezzi di
protezione) e con quali possibili effetti sulla salute;
– Arpa
– Scuole
– Comune, Regione
– Imprese, Sindacati
– Media

45. Risultati: collaborazioni, 2
• OMCeO provinciale
– Il ruolo di advocacy da parte dei MSA potrebbe
essere svolto più efficacemente grazie alla
relazione da istituire in modo stabile e
sistematico con la Commissione Ambiente degli
OMCeO (dove ISDE ha un ruolo determinante)

46. Conclusioni
Lavorare!!!! ....tutti insieme

47. Ringraziamenti
• Staff S/O: A. Rossi, MG Santamaria, S.
Pegoraro, A. Serafini, C. Alicino, P. Pedote
• Ministero Salute, ISS
• ISDE – Italia
• FNOMCeO
• Corsisti
• Docenti

48. Grazie
per l’attenzione