Cirugia General. UNEFM

1. Exploración
radiológica básica del
abdomen
Dr. Ariel Naveda

2. Radiografía simple del abdomen
Para recordar
• Ayuda a establecer el diagnóstico de
muchas afecciones abdominales.

3. Radiografía simple del abdomen
Para recordar
• Rara vez es útil para el Dx en caso de
dolor abdominal crónico, a menos que haya
indicación clínica específica de la
etiología.

4. Radiografía simple del abdomen
Para recordar
Por ejemplo:
Una Rx simple no es útil para confirmar el
Dx de embarazo ectópico roto ni permitirá
excluir una apendicitis aguda.

5. Radiografía simple del abdomen
Para recordar
Por consiguiente, las RX se reservarán para
los casos en que las indicaciones clínicas
sugieran claramente uno de los siguientes
trastornos:

6. Radiografía simple del abdomen
Para recordar
• 1.- Obstrucción del intestino
• 2.- Ulcera gástrica perforada o perforación
intestinal.
• 3.- Dolor renal o biliar.
• 4.- Cuerpo extraño ya sea deglutido, consecutivo
a un traumatismo o búsqueda de DIU mal
colocado.
• 5.- En RN a falta de evacuación o con vómitos.

7. Radiografía simple del abdomen
Para recordar
• Según el estado clínico del paciente deben
ser realizadas diferentes proyecciones.
• Una placa en decúbito permite el estudio de
diferentes estructuras intra abdominales y
la búsqueda de calcificaciones.

8. Inspección de la calidad
• Las Rx en decúbito supino debe abarcar
todo el abdomen, incluso el diafragma y la
pelvis.
• Si el paciente es demasiado grande para
una placa, utilice una película adicional.

9. Inspección de la calidad
• Cuando el Dx clínico es de obstrucción
intestinal o perforación gastrointestinal, es
necesaria una proyección de pie.
• Ambas radiografías ( de pie y acostado)
deben incluir los diafragmas y la pelvis.

10. Inspección de la calidad
• Si el paciente no puede estar de pie, debe
hacerse una Rx en decúbito lateral
izquierdo con rayo horizontal.

11. Inspección de calidad
• La posición en decúbito permite obtener
una buena inmovilización del paciente,
logrando una Rx con excelente nitidez.
• En esta proyección NO PUEDEN SER
DEMOSTRADOS NIVELES HIDROAEREOS.
• Deben visualizarse las cúpulas
diafragmáticas y la sínfisis púbica.

12. Anatomía radiológica
• El análisis de la radiografía simple del
abdomen supone un conocimiento preciso
de la topografía, forma y densidad de los
elementos normales que constituyen el
abdomen

13. Anatomía radiológica
• Esqueleto
– Está constituido por la columna, las
últimas costillas, la pelvis y las
articulaciones coxo femorales

14. El esqueleto regional
debe ser
cuidadosamente
estudiado en una Rx de
abdomen. Note la
hemivértebra derecha
T12

15. El esqueleto regional
debe ser evaluado con
mucho detalle.

16. Fracturas de apófisis transversas lumbares

17. Anatomía radiológica
• Paredes musculares:
– En particular los psoas, cuyas opacidades
paravertebrales se extienden de arriba abajo
entre D12-L1 y las fosas ilíacas. Los bordes
externos de psoas son rectilíneos. Son bien
visibles en la placa en decúbito.

18. Note los músculos psoas

19. Anatomía radiológica
•Diafragma
–Su proyección dibuja dos cúpulas. La cúpula
derecha hace cuerpo con la opacidad hepática
y es ligeramente mas alta que la izquierda. La
cúpula izquierda se localiza por encima del
estómago y el ángulo izquierdo del colon, que
habitualmente contienen poco aire en el
decúbito dorsal.

20. El hígado, en condición normal, borra el
borde inferior del diafragma derecho.

21. La presencia de aire en los espacios subfrénicos hace que se
visualice el borde diagfragmático inferior. Generalmente esto
es normal en el lado izquierdo por la cámara gástrica, pero
siempre es patológico en el lado derecho.

22. Aire subfrénico derecho por la
interposición del colon, hallazgo que
suele ser frecuente en las personas
mayores. Signo de Chilaititi.

23. Anatomía radiológica
•Aparato urinario
–Los riñones aparecen con su eje mayor
paralelo al de los psoas. Los uréteres no son
visibles. El borde superior de la vejiga es
visible, por la grasa perivesical, cuando la
vejiga está suficientemente distendida.

24. La sombra del riñón izquierdo, es perfectamente
visualizada. La sombra renal derecha no se
observa lo cual no es necesariamente anormal.

25. Pero en este caso la no
visualización de la
sombra renal derecha
corresponde a una
agenesia.

26. Semiología radiológica
Imágenes de densidad agua
Un riñón grande de contornos agrandados,
lobulados o no, borra la línea externa del
psoas. En algunas grandes
nefromegalias, se observa una densidad
agua difusa en todo el flanco.

27. Masa abdominal
derecha,
correspondiente a
un tumor renal

28. Semiología radiológica
Imágenes de densidad agua
En caso de retención, la vejiga toma
el aspecto de un globo ovalado o
esférico central de gran volumen con
límite superior convexo. Un gran
quiste de ovario tendría el mismo
aspecto.

29. Gran distención vesical

30. Anatomía radiológica
•Vísceras intraperitoneales
–Hígado. Órgano macizo de densidad agua
homogénea, cuyo borde inferior suele ser
visible cuando se halla rodeada por una línea
grasa.

31. Observe la sombra
hepática normal, así
como los músculos
psoas.

32. Semiología radiológica
Imágenes de densidad agua
Su aumento de volumen comporta una opacidad
densa homogénea bajo la cúpula derecha y
desplaza las asas intestinales infero
medialmente. Al contrario una atrofia hepática
puede favorecer la ascensión del ángulo cólico
derecho bajo la cúpula diafragmática.

33. Moderada
hepatomegalia

34. Anatomía radiológica
•Vísceras intraperitoneales
–Bazo. Órgano macizo de densidad agua, cuya
sombra suele observarse a través de la cámara
gástrica.

35. Semiología radiológica
Imágenes de densidad agua
Una esplenomegalia si es importante, crea una
opacidad en el hipocondrio izquierdo que se
superpone al riñón izquierdo y desplaza hacia
abajo y medial, el ángulo cólico izquierdo, así
como la cámara gástrica.

36. Esplenomegalia

37. Anatomía radiológica
•Vísceras intraperitoneales
–Estómago. Órgano hueco solo visible en las
Rx simple, por la presencia de aire en su
interior, que normalmente en la proyección en
decúbito dorsal, se distribuye hacia el antro
gástrico.

38. Observe el efecto
masa que ocasiona
un estómago lleno.

39. Semiología radiológica
Imágenes de densidad agua
En la placa en decúbito dorsal,
después de comer, los líquidos
acumulados en el fondo pueden
provocar una opacidad redondeada
suprarrenal y subdiafragmática.

40. Anatomía radiológica
•Vísceras intraperitoneales
–Intestino delgado. Es poco visible al contener
escaso aire en el adulto normal.
–Intestino grueso. Contiene normalmente poco
gas, el cual tiende a localizarse en el
transverso. La materia fecal es reconocible
por densidades heterogéneas y moteadas, en
particular en el ciego y al nivel pelviano.

41. Semiología radiológica
Imágenes de densidad calcio
• Además del esqueleto, estructuras normales
o patológicas muy variadas forman las
imágenes cálcicas y aparecen en la
radiografías como densidades blancas o
grises. Sus características topográficas y
morfológicas permiten conocer su origen.

42. Calcif. suprarenal
Calcif. de cartilagos costales
Calcif. pancreáticas
Ateromas aórticos calcificados
Ganglios calcificados
Leiomiomas uterinos calcificdos
Flebolitos pelvianos

43. Calcificación de la pared vesical
Quiste hepático calcificado
Cálculo en pelvis renal
Litiásis coraliforme
Litiásis vesicular
Litiásis ureteral
Flebolitos pelvianos
Calcificaciones prostáticas

44. Apendicolito.
Observe que la
calcificación está
por fuera del uréter.

45. Calcificación de
la pared de la
arteria esplénica

46. Calcificación de la
pared de la arteria
esplénica

47. Calcificaciones
pancreáticas en una
pancreatitis crónica

48. Teratoma de ovario con piezas dentarias

49. Radiología clínica
• Litiásis
– La placa simple de abdomen en decúbito
dorsal muestra con claridad las litiásis
opacas, es decir los cálculos formados
por sales cálcicas.

50. Radiología clínica
Calcificaciones sobre las sombra renales
y trayectos ureterales
• Litiásis urinarias. Son las calcificaciones en
las vías excretoras urinarias. Tienen forma
muy variables. Unas muy voluminosas
rellenan parcial o totalmente las cavidades
excretoras (coraliformes), otras son
redondeadas o estratificadas; otras muy
pequeñas en el límite de lo visible, deben
buscarse en el trayecto de las vías
urinarias.

51. Radiología clínica
Calcificaciones sobre las sombra renales
• Nefrocalcinosis.
• Son las calcificaciones en el parénquima
renal, bien sea en la cortical
(nefrocalcinosis cortical) o en la medular
(nefrocalcinosis medular)

52. Litiásis renal bilateral

53. Litiásis coraliforme
derecha en un
lactante

54. Litiásis uretral distal derecha

55. Nefrocalcinosis bilateral

56. Radiología clínica
Litiásis
• Litiásis biliares. Deben buscarse en el
hipocondrio derecho en el área hepática.
Los cálculos pueden ser solitarios o
múltiples. Redondos o hexagonales, pueden
hallarse formados por capas concéntricas
mas o menos calcificadas.

57. Litiásis vesicular

58. Alteración del transporte
intestinal

59. Alteración del transporte
intestinal
La interferencia con el transporte
intestinal debido a un bloqueo de
la luz intestinal por obstáculos
diversos, se conoce con el nombre
de obstrucción mecánica

60. Alteración del transporte
intestinal
La dificultad del transporte
intestinal sin interrupción de la
permeabilidad de la luz, se conoce
como dilatación paralítica.

61. Alteración del transporte
intestinal
También se utiliza el término de íleo
mecánico para la primera y de íleo
reflejo para la segunda.

62. Alteración del transporte
intestinal
En el adulto normal, la presencia
de gas y heces mezcladas es
reconocible en el colon, mientras
que, normalmente no existe o hay
una mínima cantidad de gas en el
intestino delgado.

63. Distrubución
normal del gas
intestinal en los
adultos y niños
mayores.

64. Alteración del transporte
intestinal
La presencia de líquido intestinal se
debe en primer lugar a la ingestión
alimenticia.

65. Alteración del transporte
intestinal
Sin embargo, una importante
fuente de producción de líquido
intestinal está constituido por la
secreción salival, estomacal,
hepática, pancreática y de la pared
intestinal.

66. Fuentes del líquido intestinal

67. Alteración del transporte
intestinal
Cuando existe oclusión intestinal,
la ingestión de líquido puede estar
detenida, pero la secreción
glandular continúa,

68. Alteración del transporte
intestinal
Por lo que el contenido
líquido intestinal
aumenta.

69. Alteración del transporte
intestinal
La presencia de gas en el intestino
es debida a dos mecanismos:

70. Alteración del transporte
intestinal
El primero:
A la interacción del HCL y la
secreción alcalina del hígado y del
páncreas, además de la
fermentación bacteriana del azúcar
y la celulosa, lo cual produce CO2

71. Alteración del transporte
intestinal
El segundo:
La fermemtacón bacteriana
produce CH4 y SH2. Este último se
expulsa en pequeña cantidad y el
primero es absorbido rápidamente.

72. Alteración del transporte
intestinal
La consecuencia práctica:
Es que casi la totalidad del gas
intestinal, proviene de la ingestión.

74. Alteración del transporte
intestinal
La consecuencia práctica:
Es que casi la totalidad del gas
intestinal, proviene de la ingestión.

75. Semiología radiológica

76. Semiología radiológica
Dilatación gástrica
*.- Obstrucción pilórica (casi siempre por úlcera píloroduodenal)
*.- Dilatación gástrica refleja.
*.- Atonía gástrica (diabéticos)
*.- Uremia

77. Gran distensión
gástrica

78. Semiología radiológica
Dilatación del intestino delgado
La dilatación aislada del
intestino delgado, es
prácticamente sinónimo de
obstrucción mecánica.

79. Semiología radiológica
Dilatación del intestino delgado
Puede deberse a causa
obstructiva intraluminal, como
tumores o cálculos,

80. Semiología radiológica
Dilatación del intestino delgado
O extraluminal, como
adherencias, hernias, etc.

81. Dilatación del intestino delgado
Los signos Rx de obstrucción simple son:
.-Distensión gaseosa hasta el punto de la
obstrucción.
.-Formación de niveles hidroaéreos.
.-Reducción/ausencia del gas en colon.
.-Líquido en cavidad peritoneal.
.-Disposición escalonada de las asas
dilatadas.

82. Dilatación del intestino delgado
En las fases tempranas puede existir un patrón
irrelevante.
A las horas (3 aprox), puede verse la
acumulación progresiva de gas y líquido en el
intestino delgado, con producción de niveles
hidro aéreos.

83. De pie. Niveles hidro aéreos Supino. Válvulas conniventes

84. Dilatación del intestino delgado
El colon y el intestino delgado distales a la
obstrucción se vacián de gas y de heces entre
las 24 y 48 horas, por lo que la ausencia de
gas mas allá de la obstrucción indica que ésta
tiene ya cierto tiempo de evolución.

85. El gas distal a la
obstrucción termina
por vaciarse
completamente.

86. Dilatación del intestino delgado
A medida que se van dilatando las asas, con
gas y líquido, se va produciendo el “patrón
en escalera”, con visualización de múltiples
niveles hidroaéreos.

87. Patrón en escalera

88. Niveles escalonados

89. Dilatación del intestino delgado
Cuando las burbujas gaseosas son pequeñas
y quedan atrapadas por líquido, se produce
imágenes de pequeño tamaño llamadas en
“cuenta de rosario”

90. En pricipio niveles hidro aéreos Luego podemos ver imágenes en
cuenta de rosario

91. Dilatación del intestino delgado
El nivel de obstrucción de
intestino delgado puede se
detectado siguiendo el número de
asas visibles y reconociendo su
imagen.

92. Dilatación del intestino delgado
En el adulto las asas del yeyuno,
íleon y colon tienen
características antómicas
diferenciadoras.

93. Dilatación del intestino delgado
El yeyuno dilatado presenta una
patrón paralelo de sus válvulas
conniventes en forma de resorte.

94. De pie Supino
Esquematización de las válvulas conniventes

95. Yeyuno dilatado. Imagen de válvulas conniventes
De pie Supino

96. Dilatación del intestino delgado
El colon, al dilatarse, muestra
muescas externas y se reconocen
las haustras internas que no
llegan a juntarse en la línea
media.

97. Haustras. Note que no
se juntan en la línea
media.

98. Haustras. Note que no
se juntan en la línea
media.

99. Dilatación del intestino delgado
El íleon presenta un patrón
intermedio entre ambos, con
pliegues paralelos mas
distanciados que en el yeyuno y
ciertas muescas externas que
recuerdan al colon.

100. YEYUNO
ILION
COLON

101. Dilatación del intestino delgado
En ausencia de un Dx seguro de
obstrucción mecánica del intestino
delgado, se puede dar bario por boca
y seguirlo hasta el punto de la
obstrucción. La obstrucción
mecánica es poco probable si el
bario llega al colon en 12 horas.

102. Dilatación del colon

103. Dilatación del colon
• La obstrucción del intestino grueso suele
ser muy insidiosa.
• La dilatación aislada del colon puede
corresponder a obstrucción.
• Algunos íleos paralíticos pueden tener
únicamente dilatación del colon.
• El cuadro Rx depende del predominio de
líquido o gas intraluminal.

104. La obstrucción del
colon provoca
grandes imágenes
hidro aéreas en
cuadrantes
superiores, con
ausencia de gas en
recto.

105. Gran distensión del
colon con imagen
de “grano de café”.
Vólvulo del ciego.

106. Obstrucción
intestinal baja.

107. Vólvulo del
sigmoides

108. Ileo reflejo

109. Ileo reflejo
• El intestino ha dejado de funcionar, pero no
está obstruido mecánicamente.
• La diferenciación Rx entre ílio mecánico y
reflejo puede llegar a ser muy difícil.
• Es importancia capital descartar lesiones
en tórax.

110. Ileo reflejo
• Hay distensión del intestino delgado y
grueso.
• Hay gas en el recto y estómago, estando
este distendido. Es muy improbable que el
estómago y el recto estén dilatados en una
obstrucción mecánica.

111. Ileo reflejo
• Causas:
– Irritación peritoneal.
– Ileo post operatorio.
– Traumatismo abdominales
– Transtornso electrolóiticos.
– En asociación a dolor (cólico renal, biliar, IM)
– Metástisis peritoneales
– Por medicamentos o intoxicación.

112. Ileo reflejo. Note la
gran distensión de
asas delgadas y
gruesas.

113. Ileo reflejo. Note la
imagen de absceso
subfrénico derecho.

114. Seudoobstrucción intestinal

115. Seudo obstrucción intestinal
• Las Rx suelen ser confusas.
• Suele ser muy dificil diferenciar un íleo de
la obstrucción.
• La cuidadosa exploración clínica y Rx
permite el Dx.
• Si no se está seguro repita la Rx en 2 o 3
horas.

116. Seudo obstrucción por ascaris

117. Seudoobstrucción
por áscaris

118. Ascaris en colon
descendente

119. Extensa ascaridiasis

120. Para recordar
Si hay distensión
intestinal localizada,
piense en obstrucción
mecánica

121. Para recordar
Si el recto está vacío, sin
gas, piense en
obstrucción mecánica

122. Para recordar
Si todas las partes del
intestino y el estómago
están dilatadas sospeche
íleo reflejo.