акушерство і гінекологія

1. Внутрішньопечінковий
холестаз вагітних
Дикусаров Володимир володимирович
Доцент кафедри акушерства та гінекології БДМУ

2. Внутрішньопечінковий холестаз вагітних
(холестатичний гепатоз вагітних, доброякіс-
на жовтяниця вагітних, ідіопатична жовтя-
ниця вагітних, зворотна холестатична
внутрішньопечінкова жовтяниця) – добро-
якісне холестатичне захворювання, яке частіше
розвивається в ІІІ триместрі вагітності (на 28-30
тижні). Є другою за частотою причиною жовтя-
ниці у вагітних після вірусного гепатиту.

3. В Західній Європі і Канаді –
відмічається у 0,2% вагітних,
в скандинавських країнах –
значно частіше (в Швеції – біля
3% вагітних).

4. Етіологія:
• Гормональна теорія;
• Генетична теорія;
• Токсичне ураження печінки;
• Оральні контрацептиви;
• Загострення або маніфестація хронічних
захворювань гепатобіліарної системи;
• Факультативні вірусні інфекції (ЦМВ, герпес,
аденовірус);
• Недостатність селену;
• мутації генів, які кодують білки – біліарні
транспортери (MDR3, BSEP, MPP2).

5. Клініка:
• свербіж шкіри
• підвищена сухість шкіри;
• екскореації на ногах і животі;
• жовтяниця
• нудота
• блювання
• незначний біль у верхній частині живота,
більше в правому підребер’ї
• інколи значне зменшення маси тіла;
• темна сеча, ахолічний стілець.

6. Лабораторно-біохімічні результати:
• не більше ніж 5-кратне підвищення рівня
білірубіну в сироватці крові (в основному, за
рахунок прямої фракції);
• виражена уробіліногенурія;
• значне збільшення (у 10-100 разів) вмісту
жовчних кислот (за рахунок холевої або
хенодезоксихолевої кислоти);
• зростає активність екскреторних ферментів,
що свідчать про холестаз – в 7-10 разів зрос-
тає лужна фосфатаза, гама-глутамілтранс-

7. Лабораторно-біохімічні результати:
• активність трансаміназ (АЛТ, АСТ) залиша-
ється нормальною або незначно підвищується,
більше АЛТ (не виключено як наслідок гесто-
зу); коефіцієнт де Рітіса (АСТ/АЛТ) – 1,09.
• збільшується концентрація холестерину,
тригліцеридів, фосфоліпідів, b-ліпопротеїдів;
знижуються показники згортальної системи
крові – ІІ, ІХ, VІІ факторів, протромбін, збіль-
шується ПТЧ.
• протеїнограма майже не змінюється

8. Гістологічно :
збережена структура дольок та портальних
полів; ознаки запалення та некрозу
відсут-ні. Єдина патологічна ознака –
вогнищевий холестаз із жовчними
тромбами в розшире-них капілярах та
відкладання жовчного пігменту в сусідніх
печінкових клітинах.

9. Внутрішньопечінковий холестаз легкого ступеня:
• підвищена сухість шкіри;
• свербіж шкіри невеликої інтенсивності;
• схильність до закрепів;
• при УЗД – гіпокінезія жовчного міхура, нормаль-
на ехогенність паренхіми і розміри печінки;
• відсутність коагулопатії або незначні зміни
гемостазу;
• рівень АЛТ в 3 рази перевищує норму,
коефіцієнт
де Рітіса 1,09±0,32;
• позитивний терапевтичний ефект спостерігається
при застосуванні гепатопротекторів, препаратів
жовчних кислот, гептрала, хофітола, урсосана.

10. Внутрішньопечінковий холестаз середнього
ступеня тяжкості:
• проміжна вираженість симптомів;
• УЗД - нерізке збільшення розмірів печінки,
підвищена ехогенність паренхіми;
• з’являється коагулопатія;
• активність АЛТ в 3-6 разів перевищує норму,
коефіцієнт де Рітіса 0,87±0,30;
• позитивний ефект – при призначенні
гепатопротекторів і препаратів жовчних кислот;
• лабораторні ознаки патології печінки
зберігаються протягом тривалого часу після
пологів.

11. Тяжкий внутрішньопечінковий холестаз:
• підвищена сухість шкіри;
• інтенсивний свербіж шкіри;
• нестерпна печія, болі по ходу стравоходу;
• зниження апетиту;
• безсоння;
• при УЗД – зниження ехогенності паренхіми, збільшення
розмірів печінки;
• коагулопатія до розвитку ДВЗ-синдрому, особливо в
ранньому післяпологовому періоді;
• відсутність ефекту або погіршення лабораторних
показників після призначення гепатопротекторів;
• активність АЛТ перевищує норму більш ніж в 6 разів,
коефіцієнт де Рітіса – 0,69±0,23
• характерне повільне зникнення симптомів після пологів.

12. Диференційна діагностика проводиться з:
• гострим і хронічним гепатитом;
• холестазом, викликаним медикаментами;
• холестазом з обтураційною жовтяницею;
• первинним біліарним цирозом печінки;
• гострою жировою дистофією печінки;
• гемолітичною жовтяницею

13. Для холестазу вагітних патогномонічним є:
• початок в ІІ-ІІІ триместрах вагітності;
• рецидивуючий характер при наступних
вагітностях;
• відсутність збільшення печінки та селезінки;
• нормальні показники активності
трансаміназ;
• відсутність загальних симптомів
інтоксикації;
• зникнення всіх симптомів через 1-2 тижні
після пологів.

14. Гострий вірусний гепатит:
• може розвиватися протягом всього періоду
вагітності;
• захворювання протікає циклічно з коротким
продромальним періодом;
• свербіж шкіри буває короткочасним;
• жовтяниця різного ступеня вираженості;
• артеріальня гіпотонія;
• лейкопенія, лімфоцитоз, явища інтоксикації;
• характерним є збільшення печінки і досить часто –
селезінки;
• різке підвищення активності трансаміназ;
• в крові визначаються маркери вірусного гепатиту.

15. Холелітіаз і обтураційна жовтяниця –
розпізнаються на підставі відомих
клінічних проявів та даних УЗД
жовчовивідної системи.

16. Акушерські ускладнення:
• висока частота передчасних пологів
(20-40%);
• перинатальна смертність (до 11-13%);
• тяжкі післяпологові кровотечі (10-20%);
• дистрес-синдром плода.

17. Лікування:
Ліків, які б специфічно впливали на холестаз
немає.
Дотримання дієти.
Через 30 хвилин після їжі при печії - маалокс,
альмагель, фосфалюгель по 1 ст.ложці.
Під час їжі – ферменти (мезім-форте по 1-2
табл., панкреофлат, креон по 1 капсулі,
панцитрат по 1 табл.) на 7-10 днів.

18. При вперше виявлених ознаках холестазу, підвищенні АЛТ
і АСТ в 2-3 рази протягом 3-4 днів рекомендують проводити
наступну терапію:
• панангін 10 мл (200 мг) + рибоксін 10 мл (200 мг) +
5% р-н глюкози 200-400 мл;
• хофітол 10 мл (200 мг) + фіз.розчин 200 мл – показаний при
холестазі середнього ступеня тяжкості;
• застосування таблетованої форми хофітола показане при
легкому та середньотяжкому перебізі – по 2 табл. 3 рази за
15 хв. до їжі;
• урсосан (урсодезоксихолєва кислота) - по 1 амп. 2-3 рази в
2-ій половині дня; або внутрішньо по 10 мг/кг/добу або
урсофальк – по 250 мг 2-3 рази на добу;
• гептрал (адеметіонін-1,4-бутандисульфонат) 800 мг +
фіз.розчин 400 мл в 1-ій половині дня 2-3 тижні потім по

19. • холестирамін на 1-2 тижні, під контролем згортання крові;
з 20-24 тижня вагітності - по 3 гр 4 рази на добу. Паралельно
призначають фітоменадіон (віт. К1) 10 мг п/ш 1 раз в
5-7 днів і фолієву кислоту 1 мг 1 раз на добу.
• Н1-блокатор – дифенгідрамін (бетадрін) – 25-50 мг
внутрішньо 3-4 рази на день;
• фенобарбітал;
• сліпий тюбаж з ксилітом, сорбітом.
• жовчогінні з групи холекінетиків.
• антигістамінні препарати майже неефективні, тому їх
призначення недоцільне.
• ГБО, комір за Щербаком з сульфатом магнію, електросон –
при вираженому свербіжі, що супроводжується безсонням.