1. BB 02-01
KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA
University College of Islam Melaka
(Milik Penuh Kerajaan Negeri Melaka) Wholly Own By State Government of Melaka
BORANG PERMOHONAN PELAJAR Untuk Kegunaan
Unit Kemasukan dan Rekod
Student Application Form
Sila gunakan Huruf Besar (Please write in block letters) Untuk Kegunaan Pejabat
Sila isi di ruang yang telah disediakan (Please complete all registration form)
PILIHAN PERTAMA
First Choice
PILIHAN KEDUA
Second Choice
PILIHAN KETIGA
Third Choice
A. MAKLUMAT PERIBADI (Personal Information)
NAMA / Name :
ALAMAT / Address :
POSKOD / Postcode : NO K/P / I /C No. : - -
NEGERI / State : PELAJAR ANTARABANGSA / For International Student Only
Passport No :
Bujang/ Single BANGSA / Race :
STATUS / Status :
Berkahwin/ Married WARGANEGARA/ :
Nationality
UMUR / Age : H/P:
NO. TELEFON / Telephone no. :
B. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SPM/STPM Examination Result Ordinary Level (O Level)
GRED GRED
BIL. MATA PELAJARAN (Subject) BIL. MATA PELAJARAN (Subject)
(Grade) (Grade)
1. BAHASA MELAYU 6.
2. BAHASA INGGERIS English 7.
3. MATEMATIK Mathematics 8.
4. PENDIDIKAN ISLAM Islamic Studies 9.
5. SAINS Science 10
UNTUK PERMOHONAN PROGRAM IJAZAH/ IJAZAH SARJANA MUDA (Master/Degree program Application)
C. KEPUTUSAN DIPLOMA/ MATRIKULASI/ PROGRAM ASASI/ STAM Matriculation/ Foundation /STAM Result
DIPLOMA/ MATRIKULASI/ ASASI/ NAMA DIPLOMA & INSTITUSI GRED/ CGPA/ MUET
STAM (Diploma & Institute) PANGKAT (TAHAP/
(Matriculation/ Foundation /STAM) (Grade/ CGPA) Band)
Semakan C Unit kemasukan dan rekod KUIM 2011

2. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak Kolej Universiti Islam Melaka (KUIM) berhak menolak permohonan
ini sekiranya pada bila-bila masa didapati mana-mana maklumat adalah tidak benar/ palsu.
I hereby confirm that the information that I have provide in this form is true and complete. I understand that University College of Islam Melaka may vary or
reverse any decision regarding admission or enrollment made on the basis of incomplete information provided by me. I authorize University College of Islam
Melaka to make enquiries about the detail associated with this application.
Hantarkan permohonan anda ke/ Send your application to:
KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA
KUALA SUNGAI BARU, 78200 MELAKA, MALAYSIA
……………………………………... …………………………… (U/P: UNIT KEMASUKAN DAN REKOD)
Tandatangan / Signature Tarikh / Date TEL: 06-3878382/3878420/3878417 FAKS: 063878368/3878411
Laman Web http://www.kuim.edu.my
SENARAI SEMAK / Check list
Sertakan bersama salinan keputusan SPM/STAM/O Level/ Salinan Transkrip dan Salinan Kad Pengenalan yang telah disahkan benar.
Please attach copy of SPM/STPM/ O Level result/ diploma transcript and International passport of equivalent. (International Student).