1. I progetti di miglioramentoI progetti di miglioramento
della qualità delle cure: unadella qualità delle cure: una
revisione della letteraturarevisione della letteratura
Daniela Mosci - Centro Studi EBN
Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna
Policlinico S. Orsola Malpighi
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2. Più che una revisione…Più che una revisione…
qualche spunto di riflessionequalche spunto di riflessione
Qualità dell’assistenza: cos’è, come si misura
e da cosa dipende e come si persegue
Cosa caratterizza i progetti di miglioramento
di successo?
Cosa può fare fallire i progetti di
miglioramento?
Quali sono le strategie per superare le
difficoltà?
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3. Cos’è la qualità dell’assistenzaCos’è la qualità dell’assistenza
sanitaria?sanitaria?
Il grado con il quale i servizi sanitari rivolti
agli individui e alla popolazione aumentano
la probabilità di esiti di salute desiderati e
sono coerenti con le attuali conoscenze
professionali.10/08/13
Lohr, 1992
4. Si misura attraverso le sueSi misura attraverso le sue
dimensionidimensioni
Le dimensioni
della qualità
dell’assistenza
sono
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Sicurezza
Equità
Efficienza
Efficacia
Partecipazione
degliutenti
Cartabellotta & Cellini 2001
Appropriatezza
5. Cosa determina la qualita' delleCosa determina la qualita' delle
cure?cure?
10/08/13
Donabedian 1966
6. Cosa determina la qualita' delleCosa determina la qualita' delle
cure?cure?
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Domenighetti G. Como, 2002
Patrimonio
genetico
Ambiente
(ecosistema)
Cultura e condizioni
socio-economiche
•Comportamenti
•Stili di vita
•Attitudini
•Compliance
Assistenza sanitaria
7. Quando nasce un progetto diQuando nasce un progetto di
miglioramento?miglioramento?
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Aumento dell’incidenza degli esiti negativi
Eventi sentinella
8. Una considerazione prima diUna considerazione prima di
partirepartire
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• Modifica del processo
• Miglioramento degli esiti
• Stabilità nel tempo
• Modifica del processo
• Miglioramento degli esiti
• Stabilità nel tempo
Langley et al 2009
9. Model for ImprovementModel for Improvement
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Definizione dell’obiettivo
Definizione del sistema di monitoraggio
Individuazione delle strategie di
cambiamento efficace (miglioramento)
Langley et al 2009
10. Cosa è essenziale?Cosa è essenziale?
Il progetto di miglioramento deve:
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Focus 2:
Prevedere le strategie per
il superamento delle
barriere alla
implementazione
Focus 1:
Essere il linea con le
evidenze scientifiche
correnti
Favorire il miglioramento
degli esiti
Favorire il miglioramento
degli esiti
Assicurare la modifica del
processo e la stabilità nel
tempo
Assicurare la modifica del
processo e la stabilità nel
tempo
11. Focus 1Focus 1
Il processo deve essere descritto nell’ambito
di un documento:
Basato sulle evidenze
Condiviso
Adattato al contesto locale
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Linea guida aziendale
Protocollo
Istruzione operativa/Procedura
13. Focus 2: quali sono le barriere alFocus 2: quali sono le barriere al
cambiamento?cambiamento?
Quali tipi di
barriere
si verificano
nell’assistenza
sanitaria?
AbilitàAbilità
Consapevolezza eConsapevolezza e
conoscenzeconoscenze
MotivazioneMotivazione
FattibilitàFattibilità
Consenso eConsenso e
convinzioniconvinzioni
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Barriere fuoriBarriere fuori
controllo –controllo –
AmbienteAmbiente
esternoesterno
14. Conoscenza e consapevolezza 1Conoscenza e consapevolezza 1
Soluzione Cosa dicono le evidenze
Materiale educativo – tutto
quanto documenta e descrive
i contenuti delle best practice
Sono necessari ma non
sufficienti
La loro efficacia dipende dalla
loro struttura contenuti
chiari rispetto alle pratiche, ai
ruoli e ai cambiamenti da
apportare
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Per applicare la best practice i professionisti la
devono conoscere
16. Conoscenza e consapevolezza 2Conoscenza e consapevolezza 2
Soluzione Cosa dicono le evidenze
I reminders sono:
•promemoria
• poster visibili mentre si
lavora
• sistemi di supporto
informatico alle decisioni
Sono efficaci nel modificare i
comportamenti, soprattutto
se forniti nel momento della
assunzione delle decisioni
Aumentare la frequenza dei
promemoria ne aumenta
l’efficacia
Ottimo per i professionisti in
formazione
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19. Motivazione 1Motivazione 1
Soluzione Cosa dicono le evidenze
Opinion leaders - Possono
esercitare la propria influenza
attraverso articoli, lezioni o
visite di sensibilizzazione.
Non è ancora chiarito come si
individuano e quali sono le
circostanze in cui possono
essere di aiuto.
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È la spinta fondamentale che spinge, o ostacola, la
propensione al cambiamento. È influenzata da fattori
intrinseci, su cui non si può agire, ma anche estrinseci, su cui si
può agire.
Barbara Braden
20. Motivazione 2Motivazione 2
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Soluzione Cosa dicono le evidenze
Strategie mediate dai pazienti
- Si concentrano sul dare
informazioni al paziente e al
pubblico in generale, in modo
da aumentare
l’appropriatezza della richiesta
di interventi sanitari.
Possono essere efficaci nel
mantenere la motivazione del
cambiamento nei
professionisti.
22. Motivazione 3Motivazione 3
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Soluzione Cosa dicono le evidenze
Visite di sensibilizzazione ed
educazione – è quello che fa
l’informatore farmaceutico.
Da usare con i reminders e gli
interventi centrati sui pazienti.
Hanno dimostrato efficacia
rispetto ai comportamenti
prescrittivi e nella medicina di
base.
Ripetere la visita aumenta
l’efficacia.
23. AbilitàAbilità
Soluzione Cosa dicono le evidenze
Meeting educazionali -
Rientrano in questa categoria
di interventi:
Le conferenze,
Le lezioni frontali,
I workshops,
I corsi di formazione.
Funzionano se ci sono pochi
discenti, che assumono un
ruolo attivo.
Durata?
Quanto durano gli effetti?
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Per applicare il cambiamento i professionisti devono
conoscere cosa è necessario cambiare ma anche come
applicare al meglio le modifiche alla propria pratica.
24. Consenso e convinzioniConsenso e convinzioni
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Le convinzioni e gli
atteggiamenti individuali
impattano in modo
significativo sul modo in cui
le persone si comportano.
Per questo è molto
importante che il
cambiamento sia percepito
come vantaggioso, in
termini di rapporto
favorevole tra benefici e
costi, sia pratici che
economici.
25. FattibilitàFattibilità
Le barriere concrete possono essere:
Strutturali: carenza di
risorse e/o di
personale
Strutturali: carenza di
risorse e/o di
personale
Organizzative: difficoltà
nell’impiantare l’erogazione dei
servizi, in relazione a modifiche
organizzative necessarie
Organizzative: difficoltà
nell’impiantare l’erogazione dei
servizi, in relazione a modifiche
organizzative necessarie
Tecnologiche: disponibilità di
nuove attrezzature
Tecnologiche: disponibilità di
nuove attrezzature
Mantenimento del
cambiamento nel tempo
(turnover, calo dell’attenzione
per l’insorgere di nuove
priorità)
Mantenimento del
cambiamento nel tempo
(turnover, calo dell’attenzione
per l’insorgere di nuove
priorità)
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26. FattibilitàFattibilità
Soluzioni Cosa dicono le evidenze
Audit e feedback
L’audit clinico è un processo
finalizzato a migliorare le cure
offerte al paziente ed i risultati
ottenuti, attraverso il confronto
sistematico delle prestazioni
erogate con criteri espliciti,
l’implementazione di cambiamenti a
livello individuale e di team e il
successivo monitoraggio dei fattori
correttivi introdotti. (NICE 2002)
Bassa efficacia complessiva.
Funziona meglio se:
Tema a bassa adesione
Ruolo attivo attribuito ai clinici.
Accuratezza dei dati (fonte-
volume-formato)
È INDISPENSABILE laddove non
sia possibile il recupero
sistematico di informazioni
relative all’adesione alle best
practice e agli esiti prodotti.
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28. Conclusioni della RevisioneConclusioni della Revisione
SistematicaSistematica
Sulla base di 26 studi, l’integrazione di diverse
componenti essenziali migliora il processo di
assistenza e riduce i tassi di LdP.
Le componenti chiave includono:
la semplificazione della documentazione
la standardizzazione degli specifici interventi
il coinvolgimento dei team multidisciplinari e della
leadership,
l’individuazione opinion leader (referenti),
La formazione continua,
L’ audit e feedback.
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29. Qualche considerazione degliQualche considerazione degli
autoriautori
Bias di pubblicazione?
Quali erano i livelli di adesione rispetto
all’applicazione delle best pratice?
Per questo gli autori suggeriscono nuovi
studi, più rigorosi.
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31. ConclusioniConclusioni
L’efficacia dei progetti di miglioramento può
essere condizionata da molteplici fattori.
Quello che la letteratura ci insegna è:
Ciò che possiamo fare per migliorare gli esiti è
utilizzare le migliori evidenze disponibili
Ciò che possiamo fare per fare in modo che si
modifichino i processi e che questi rimangano
stabili nel tempo è scegliere strategie di
implementazione che rispondano e risolvano le
barriere presenti
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Il titolo della mia relazione è potenzialmente molto pericoloso, perché in merito a ciò che è descritto in letteratura rispetto ai progetti di miglioramento si potrebbe parlare per ore e non credo che né gli organizzatori, né voi sareste molto contenti. Si tratta infatti di un tema rispetto al quale si sta assistendo allo sviluppo di un filone di ricerca che si chiama ricerca traslazionale. Questa non si occupa di individuare la best evidence, ma di verificare, una volta individuata, quale strategia può sostenere il cambiamento e il miglioramento nelle pratiche agite dai professionisti sanitari. L’insieme delle conoscenze messe in luce da questo tipo di ricerca stanno alimentando una nuova disciplina che alcune pubblicazioni descrivono come knowledge translation, quality improvement o implementation science.
Per questo motivo ho deciso di impostare la mia relazione cercando di presentare e mettere in luce solo alcuni principi che regolano i progetti di miglioramento ed il modo in cui questi possono funzionare meglio. Innanzi tutto occorre che chiariamo cosa intendiamo per qualità dell’assistenza e da cosa è determinata
lastruttura(modalitàorganizzative,attrezzature,spazi,competenzaedesperienzadeglioperatorisanitari); Le 3 dimensioni correlate alla qualità delle prestazioni ilprocesso(procedurediagnostico-terapeutiche,continuitàassistenziale,comportamentodeglioperatori,rapportointerpersonalemedico-Paziente,comforteprivacydelcontestoambientale); l’esito(cambiamentodellostatodisalutedaattribuirealprocessoassistenziale,gradodiconoscenzaacquisitadellapropriamalattia,cambiamentonelcomportamentoconseguentealmiglioramentodellostatodisalutee,soprattutto, lasoddisfazioneperl’assistenzaricevuta)
Questo spiega perché nonostante il progredire delle conoscenze e della adesione delle pratiche assistenziali ai risultati della ricerca si possa assistere al fatto che l’incidenza di lesioni da pressione non si riduca. Queste infatti sono determinate non solo dala qualità dell’assistenza fornita, ma anche dalle altre determinanti che influenzano gli esiti di salute dei pazienti
Quando ci rendiamo conto che aspetti relativi ai processi e/o agli esiti non sono ottimali: erogazione di pratiche non basate sulle evidenze esiti non in linea con i dati di letteratura o di benchmarking
Le evidenze hanno dimostrato che: Spesso i professionisti non avendo dimestichezza con gli strumenti dell’EBP, non sono a conoscenza delle ultime evidenze scientifiche Oppure pur essendo a conoscenza che è uscita una nuova linea guida potrebbero non essere consapevoli che l’assistenza praticata deve essere modificata, alla luce delle nuove raccomandazioni Alcuni possono ritenere che le linee guida limitano la loro autonomia oppure che non sono applicabili ai loro pazienti e per questo motivo non vi fanno riferimento.