De papieren tijger: Hoe de systeemtherapie zich laat ontmannen door bureaucratie
•Télécharger en tant que PPT, PDF•
1 j'aime•7,989 vues
Afscheidsrede bij vertrek als manager van de Keerkring, Kenniscentrum voor Partnerrelatie & Psychiatrie, waarin wordt stil gestaan hoe toenemende bureaucratie en in het bijzonder het DBC systeem het werk van relatie- en gezinstherapeuten ondermijnt. Een belangrijke vraag die aan de orde komt is waarom systeemtherapeuten en andere werkers in de GGZ zich niet massaal verzetten en zo een ondeugdelijk systeem in stand houden.
Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Similaire à De papieren tijger: Hoe de systeemtherapie zich laat ontmannen door bureaucratie
Similaire à De papieren tijger: Hoe de systeemtherapie zich laat ontmannen door bureaucratie (20)
De papieren tijger: Hoe de systeemtherapie zich laat ontmannen door bureaucratie
- 1. Verschalkt door de papieren tijger? Hoe de systeem(psycho) therapie zich laat corrumperen en ontmannen door bureaucratie en financiële controle
- 2. Of beter: door de digitale tijger? Wat er mis is met het systeem dat bepaalt wat u doet, wanneer en hoe
- 3. Marktwerking in de zorg Zorgverzekeraars Zorgverzekeringsmarkt Zorgvragers Zorginkoopmarkt Zorgaanbieders Zorgverlenersmarkt
- 5. Toezicht & Uitvoering o.a. -Toezicht op Zorgverleningsmarkt, Zorginkoopmarkt & Zorgverzekeringsmarkt -Toezicht op uitvoering Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars -Goedkeuren of vaststellen tarieven en vaststellen van beleidsregels i.h.k.v. de prijsvorming o.a. -Toezicht op kwaliteit en veiligheid van gezondheidszorg, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen -Toezicht op de volksgezondheid -Toezicht op patiëntenrechten o.a. -Zorginstellingen toelaten, toelatingen wijzigen, voorwaarden aan toelatingen verbinden o.a. -Pakketbeheer -Subsidies t.b.v. zorg -Verstrekken van informatie over het pakket -Beheer van Zorgverzekeringsfonds -Uitvoering vereveningsregeling
- 6. WINSTEN ZORGVERZEKERAAR S • DEN HAAG (Novum) - De zorgverzekeraars hebben in 2012 1,4 miljard euro winst gemaakt. Dat is fors meer dan de winst van zeshonderd miljoen in 2011. Dit blijkt uit voorlopige cijfers van De Nederlandsche Bank (DNB). • De zorgverzekeraars maakten 1,3 miljard euro winst op de basisverzekering en zo'n honderd miljoen op de aanvullende verzekeringen. De winst is onder meer gestegen doordat de zorguitgaven meevielen.
- 7. Volkskrant kliniek • “Drie keer online een formulier invullen en een kort bezoek aan de Kamer van Koophandel - meer is niet nodig om een kliniek te beginnen. De vage website die we laten maken om professioneel over te komen, was niet eens nodig. Een burger die een dakkapel wil plaatsen, heeft meer uit te leggen dan een leek die een verslavingsinstelling wil beginnen. Deskundigheid is in elk geval niet vereist, zo blijkt bij onze registratie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert niet. Voor de oprichting van 'GGZ Bontiusplaats', genoemd naar het redactieadres van de krant, is ook geen psychiater of psychotherapeut nodig. Voor het behandelen van patiënten formeel wel, maar het toezicht daarop ontbreekt.”
- 8. Verspilling • Sinds de regels voor het starten van privéklinieken door de overheid zijn versoepeld om marktwerking mogelijk te maken, is er sprake van een sterke groei van het aantal klinieken. Zorgverzekeraar CZ analyseerde op verzoek van de Volkskrant de nota's van die private klinieken. Daaruit blijkt dat ze vaak per patiënt ruim twee keer zoveel declareren als de traditionele instellingen. Verzekeraars zijn wettelijk verplicht die hoge nota's te vergoeden, terwijl niet blijkt dat de nieuwe klinieken succesvoller zijn, schrijft de Volkskrant: • Mede hierdoor zijn de kosten van de verslavingszorg de afgelopen vijf jaar gestegen met 40 procent, naar 380 miljoen euro in 2011. Daarvan gaat naar schatting 100 miljoen euro om in de private instellingen die vaak zeer winstgevend zijn. Traditionele klinieken mogen een maximum bedrag per jaar declareren. Voor de nieuwkomers geldt die beperking niet.
- 9. Diagnose Behandel Combinatie Een van de instrumenten die de marktwerking mogelijk moet maken is de DBC. Om concurrentie te faciliteren wordt de zorg omschreven in ‘producten’. Daartoe wordt in elke DBC beschreven wat een patiënt met een bepaalde diagnose aan zorg krijgt en wat de totale kosten zijn. Elk DBC product krijgt dus een prijskaartje. Het doel is uiteindelijk dat verzekeraars en zorgaanbieders vrij gaan onderhandelen over volume en prijs van de DBC’s.
- 10. Diagnose?
- 12. Behandel? • Structurering van behandeling om behandeling als product verhandelbaar te maken staat op gespannen voet met de kwalitatieve aard van behandelproces. • In de psychotherapeutische praktijk lopen diagnose en behandeling steeds door elkaar. • Depressie behandeling met farmacotherapie levert meer op. Dat geeft niet-inhoudelijke prikkel om te besluiten medicatie toe te dienen. • De vergoeding van minutenstaffels leidt tot niet inhoudelijke overwegingen over behandelduur.
- 13. Combinatie? • Het registreren van alle tijd die aan een cliënt besteed wordt legt een excessief beslag op de tijd van de behandelaar • De staffeling van minuten is bedoeld geweest om te sturen, maar leidt tot hogere kosten en afbreuk aan inhoudelijke overwegingen • De financiële en administratieve bureaucratisering leidt tot ‘creatieve boekhouding’ (corrumpeert)
- 14. Probleempje
- 16. Diagnose van Arno Goudsmit • DBC’s: ingewikkeld administratief stelsel van tarieven en spelregels dat slecht is voor de beroepsuitoefening. • Want: De overheid geeft behandelaars financiële motieven om vakinhoudelijke beslissingen te nemen. • Risico: ‘goed werk’ niet meer bepalend voor ons handelen, maar datgene waarmee we onszelf het beste bedienen.
- 17. Diagnose van Evelien Tonkens • Heil van patiënt weegt voor hulpverlener zwaarder dan abstracte bureaucratische regels. Dus als een patiënt niet past in de dbc systematiek dan passen we de registratie aan zodat patiënt wél krijgt wat hij nodig heeft!
- 18. DBC systeem werkt corrumperend “Complexe rouwproblematiek wordt niet meer vergoed. .. ..Zullen we er dan maar een posttraumatische stressstoornis van maken?”
- 19. De onmogelijkheid van systeemtherapie • 1 van de gezinsleden moet als ‘de echte’ patiënt geregistreerd, waar de andere gezinsleden ‘aangehangen’ worden. Die hoeven geen diagnose en die krijgen geen dossier. Een gezinsdossier is niet mogelijk. • Wat betekent dit voor de administratief geïdentificeerde patiënt en de andere systeemleden? • Systeemtherapie was toch geënt op de gedachte dat symptomen van één systeemlid samen hangen met het hele systeem?
- 20. Partnerrelatieproblematiek • Partnerrelatieproblematiek is volgens CVZ onterecht vergoed binnen de GGZ, want behoort niet tot de ‘geneeskundige’ GGZ • Per 1 januari 2013 wordt behandeling dan ook niet meer vergoed, tenzij er een andere, vergoedbare, DSM hoofddiagnose is bij één of beide partners. Dat mensen elkaar ‘gek’ maken in het kader van spanningen, conflicten en teleurstellingen in de relatie is dus geen grond voor verzekerbaarheid meer. • Bij ernstige relatieproblematiek kan er echter sprake zijn van ernstig lijden, verminderd functioneren, emotieregulatie problematiek en geregeld ook geweld en ander uitageren, ook al voldoen geen van de partners aan een DSM IV classificatie.
- 22. Meten is weten? Het professioneel inzetten van het ‘nietweten’ staat lijnrecht tegenover het “datafetisjisme” en “mindless accumulation of data and mindless search for statistical correlation between them” . RCT’s en Evidence Based protocollen leiden tot verplatting en naar een eenzijdig dominant rationeelplanmatig veranderingsproces (een veranderproces van de eerste orde). De systeemtheorie biedt keuze tussen meerdere veranderingsprocessen niet alleen van buitenaf opgelegd maar ook ontlokt van binnen uit.
- 23. ‘Als je het niet maakt, ben je mislukt … of gestoord’ Paul Verhaeghe bekritiseert de neoliberale ratrace en de farmaceutische zielzorg. Zijn verklaring van het moderne malheur: wij zijn allen ziek gemaakt door het huidige economische bestel. Produceren, consumeren en genieten vormen de heilige drievuldigheid van het neoliberale geloof, maar er komt juist minder waardevols uit onze handen en we voelen we ons leger, eenzamer en treuriger dan ooit. Het einde van de psychotherapie (2009) Identiteit (2012)
- 24. BIG PHARMA Bad Pharma isn’t funny - unlike the much praised predecessor, Bad Science. Goldacre’s style is as sharp and entertaining as ever, but his tone is more sombre, concerned with the contamination of our evidence base and the harmful consequences for our patients. His views are persuasive: he is not unearthing some ‘cartoonish evil’, but surveying instead the myriad practices that conspire to distort and tarnish clinical evidence. Ian C Reid BJP 2013
- 28. Zit U lekker in uw vel?
- 29. Mijn professie zit klem Drie logica’s in de zorg 1.De logica van de bureaucratie 2.De logica van het marktdenken 3.De logica van het professionalisme Freidson 2001 Professionalism. The third logic.
- 30. “Met protest loop je het risico open kaart te moeten spelen over je eigen overlevingsstrategieën”
- 31. Waarom zo weinig verzet? • Marktwerking en bureaucratie worden ervaren als mammoettanker die niet van de koers te brengen is • Openheid over eigen overlevingstrategieën lijkt niet in belang van patiënten, niet in belang van collega’s en instellingen en niet in eigen belang • Sluipende normverschuiving: de definitie van een goede therapeut verandert. Het therapeutische ambacht raakt op de achtergrond. Raken we allemaal besmet door -of doordrenkt van het neoliberale geloof? We bekijken behandelingen en patiënten steeds meer met financiële ogen. We werken mee aan verhoging productie en omzet, en het weren van verlieslijdende patiënten, zaken die we 10 jaar geleden nog resoluut geweigerd zouden hebben!
- 32. Mijn besluit Ik houd van ons prachtige vak. Maar in het huidige bestel gaat ons vak kapot aan economisering en bureaucratisering. Ik denk dat we andere vormen van samenwerken en financiering moeten ontwikkelen die meer recht doen aan ons ambacht en professionalisme. Ik stap nu na 27 jaar uit de GGZ, ondanks de prachtige afdeling die de Keerkring is en een werkgever die vaak goed voor mij is geweest. Ik ga proberen op andere manieren mij in te zetten voor klinische psychologie, gezinnen en partnerrelaties. Ik hoop daarbij velen van U nog tegen te komen.
Notes de l'éditeur
- In 2008 werd een nieuw zorgstelsel ingevoerd in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), waarin gereguleerde marktwerking centraal staat. De overheid heeft zich teruggetrokken ten behoeve van de marktpartijen. Zorgverzekeraars onderhandelen met zorgaanbieders over contracten. Het sleutelwoord is concurrentie: concurrentie tussen zorgaanbieders en concurrentie tussen zorgverzekeraars. Het doel is dat door de marktwerking een optimale prijs en kwaliteit van de geleverde diensten tot stand komen. Marktwerking zou een oplossing zijn voor de wachtlijsten, de inefficiëntie en de bureaucratie in de zorg. De markt zou hiermee een einde maken aan de alsmaar stijgende uitgaven zoals we dat in de AWBZ zagen. Marktwerking zou ook leiden tot meer keuzevrijheid, terwijl in het overheidsbeleid voldoende waarborgen zouden zitten voor behoud van solidariteit.
- Het kabinet Balkenende II heeft gekozen voor een structuur waarbij het CVZ en de NZa de status van zelfstandig bestuursorgaan kregen. Ten aanzien van de NZa is in de brief van Minister Hoogervorst (VVD) van 10 september 2004 al aangegeven dat het kabinet vindt dat de NZa een zelfstandig bestuursorgaan moet zijn. Deze positionering als zelfstandig bestuursorgaan is in lijn met de positionering van vergelijkbare markttoezichthouders. Essentieel bij deze keuze is dat het kabinet van mening is dat het voorkomen van belangenverstrengeling en politieke bemoeienis bij besluiten in individuele gevallen voorop moet staan. Zo wordt ook voorkomen dat oordelen van de NZa oneigenlijk worden beïnvloed. De status van het CVZ als zelfstandig bestuursorgaan is, tegen het licht van de bestaande instellingsmotieven voor zelfstandige bestuursorganen, overgenomen in het wetvoorstel Zorgverzekeringswet. Het CVZ en de NZa hebben beide rechtspersoonlijkheid. De bestuursleden worden benoemd door de minister van VWS. Het bestuursreglement, het jaarplan (begroting en werkprogramma) en de jaarrekening zijn aan goedkeuring door de minister van VWS onderworpen. De minister van VWS kan voorts aanwijzingen geven over de werkwijze en taakuitoefening. Ten slotte kunnen besluiten van zelfstandige bestuursorganen worden vernietigd en kan ingegrepen worden bij taakverwaarlozing. De ministeriële verantwoordelijkheid richt zich hier op het functioneren van zelfstandige bestuursorganen en het systeem als zodanig, maar de minister van VWS is niet verantwoordelijk voor de besluitvorming in individuele gevallen.
- In 2012 is voor 33 miljard aan zorgkosten gedeclareerd. De ggz-sector is goed voor een omzet van vijf miljard euro en biedt werk aan 86.000 mensen.
- Met de overheveling naar de zorgverzekeringswet krijgt de curatieve GGZ te maken met de zogenoemde gereguleerde marktwerking. Marktwerking moet mogelijk worden door zorg als ‘product’ te omschrijven met behulp van de zogenoemde Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). Uit de resultaten van kwalitatief onderzoek komt naar voren dat de economische en bureaucratische waarden die het DBC-systeem belichaamt, in de dagelijkse praktijk vaak botsen met professionele waarden (van Sambeek,Tonkens en Broër, 2011).
- Het DBC systeem is om professioneel inhoudelijke redenen niet geschikt voor de GGZ, onder meer doordat het gekoppeld is aan de DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual IV). Dit classificatiesysteem is in Amerika ontwikkeld onder invloed van de farmaceutische industrie. De DSM is feitelijk geen diagnosesysteem, maar een methode om groepen mensen met ongeveer dezelfde uiterlijke klachten te classificeren. Welke classificaties in het handboek worden opgenomen is het resultaat van gemaakte afspraken. Voor het al dan niet opnemen van bepaalde stoornissen wordt stevig gelobbyd door onderzoeksgroepen, belangenverenigingen en farmaceutische industrie. Het probleem is dat de stickers van de DSM IV weinig trefzeker zijn als het gaat om het voorspellen van de benodigde behandeling. Bijvoorbeeld is van depressie wetenschappelijk een grote variatie bekend. Verschillende vormen van depressie vragen om verschillende vormen van behandeling. Binnen de DSM IV worden ze echter allemaal onder dezelfde noemer van depressie geveegd. Uit onderzoek blijkt echter dat er nauwelijks een relatie bestaat tussen de DSM classificatie en de behandelkeuze. Daarmee is de DSM IV ongeschikt als diagnose component van een DBC.
- Classificatie heeft als doel om ‘werkelijkheid’ (van buiten naar binnen in ons) om ons heen te ordenen, in te delen om haar zo grijpbaar te maken voor de wetenschap. Bijwerking is dat wetenschappers geneigd zijn deze classificatie van binnen weer naar buiten brengen als ‘de’ werkelijkheid met kans op nog veel ernstiger onbedoeld destructieve bijwerkingen waarvoor tot op heden nog nooit een passende bijsluiter voor wordt aangeleverd. In de hulpverlening zou je deze bijwerking het beste kunnen ‘classificeren’ als het hulpverlenerssyndroom-by-proxy. Wat we dreigen te vergeten is dat elke diagnose (inclusief de goede) het resultaat is van menselijke kenprocessen. [resultaat is verenging van de bandbreedte van ‘normaliteit’ en een explosieve toename van (dsm)stoornissen of een depressie epidemie (Dehue, 2008)] Toenemende inflatie van begrippen als stoornis, psychiatrische ziekte, beperking die omgekeerd evenredig lijkt te zijn met een toename aan winstgevendheid en macht. Wanneer ‘normale’ ontregelingen (die geen specifieke deskundigheid van “-ogen” behoeven: psychologen, pedagogen, gezinsologen, criminlogen, sociologen enz) in het samenleven van mensen in al haar diversiteit van dynamisch naar statisch transformeren (vastlopers worden, door ondermeer proces van verdinglijking) van ontregelingen ontregeldingen worden wordt dit de toegang tot hulpverlening op basis van de meest machtige in het netwerk van een cliënt (in onze doelgroep kan dat bijvoorbeeld heel goed een school zijn: het gedrag van de leerling wordt niet langer gezien als relationeel tussen leerling en leerkracht ergerlijk of zwaar maar wordt in het individu ‘gestold’ naar een diagnose: de leerling heeft ADHD en de ouders worden verwittigd dat de leerling alleen nog verder kan op school wanneer hij medicatie krijgt voorgeschreven en deze ook inneemt!).
- Het registeren van behandelingen in DBC vorm legt een excessief beslag op de tijd van de behandelaar.
- De DBC-codes worden voor declaratiedoeleinden overgedragen aan de zorgverzekeraars. Aan de hand van de codes is te achterhalen welke diagnoses de patiënt heeft gekregen en welke behandelingen hij daarvoor heeft ontvangen. De bedoeling hiervan is dat de verzekeraars de kwaliteit van de behandelingen, per aandoening, van de verschillende instellingen in kaart kan brengen, om zo patiënten voor een bepaalde aandoening te verwijzen naar die instellingen die daarvoor de beste zijn. Omdat de verzekeraar via de nota diagnoses kan herleiden bestaat er zorg over de scheiding van informatie tussen de afdelingen binnen een verzekeringsmaatschappij. DBC’s tasten dus het medische beroepsgeheim aan en schaden daarmee de vertrouwensrelatie tussen patiënt en arts. Hoewel het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) met de vermelding van diagnose informatie op de declaratie heeft ingestemd, was zij uiterst kritisch en maakte de kanttekening dat sprake is van een ‘substantiële aantasting van de persoonlijke levenssfeer’ van de patiënt waartegen de ‘gestelde noodzaak maar net opweegt’. Gepseudonimiseerde gegevens van de cliënt worden doorgespeeld aan het DIS (DBC Informatie Systeem, een afdeling van DBC Onderhoud). Na de uitspraak van de CBb rechter op 21 maart 2013 is het overigens voor alle cliënten in de GGZ mogelijk om bezwaar te maken tegen de aanlevering van diagnose-informatie aan zorgverzekeraars en de landelijke databank DIS. De cliënt hoeft daartoe slechts de door de NZa opgestelde privacyverklaring te ondertekenen bij de behandelend therapeut. Een kopie van deze privacyverklaring moet worden opgestuurd naar de zorgverzekeraar van de cliënt, waarna de therapeut declaraties bij de zorgverzekeraar kan indienen zonder daarop informatie te vermelden die verwijst naar de diagnose. Ondertekening van de privacyverklaring door de cliënt maakt tevens dat er geen informatie aan het DIS hoeft te worden aangeleverd. Als cliënten gebruik maken van deze “opt-outregeling” ofwel “bezwaarregeling” vloeit daar namelijk uit voort dat de verplichting om informatie aan het DIS aan te leveren komt te vervallen. Zie voor meer info www.kdvp.nl
- Dat systeemtherapeuten door al deze modules als vage types door werkgevers worden gekarakteriseerd en onder druk worden gezet om alle interventies te categoriseren waardoor de vrijheid om het niet te weten voorgoed om zeep wordt geholpen is een neveneffect. Het professioneel inzetten van het ‘niet-weten’ staat lijnrecht tegenover het “datafetisjisme” en “mindless accumulation of data and mindless search for statistical correlation between them” (Bunge 2004b, p 207). Waar RCT’s en Evidence Based protocollen leiden tot verplatting en naar een eenzijdig dominant rationeel-planmatig veranderingsproces (een veranderproces van de eerste orde) biedt de systeemtheorie keuze tussen meerdere veranderingsprocessen niet alleen van buitenaf opgelegd maar ook ontlokt van binnen uit.
- Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients Ian C. Reid Professor of Psychiatry, University of Aberdeen, Cornhill Hospital, Aberdeen AB25 2ZH, UK. Email: [email_address] Bad Pharma isn’t funny - unlike the much praised predecessor, Bad Science. Goldacre’s style is as sharp and entertaining as ever, but his tone is more sombre, concerned with the contamination of our evidence base and the harmful consequences for our patients. This is not just about the much discussed shortcomings of Big Pharma alone - regulators, journal editors, academics, doctors and patient organisations are all implicated in a failure to build a transparent, reliable, unbiased and safe knowledge framework for treatment decision-making that doctors and patients can share. His views are persuasive: he is not unearthing some ‘cartoonish evil’, but surveying instead the myriad practices that conspire to distort and tarnish clinical evidence. There are few out and out villains, as Goldacre points out - rather, there is evidence of ordinary human weakness: laziness, obstinacy, vanity, and plain perversity, often driven by banal self-interest. Just about everything in the book has been written about somewhere else - the sharp financial practice, misleading trial reporting, withholding of data, bizarre regulatory decisions, dubious marketing - but as far as I know, no one has put it all together so accessibly, or, importantly, constructively. Goldacre offers realistic solutions, every step of the way - and the Afterword outlines a modest prescription for action. Psychiatric issues pepper the book. Goldacre is a member of the Royal College of Psychiatrists, and well placed to consider such things as the selective reporting of antidepressant trials, deliberately misleading antipsychotic comparisons, and the invention and extension of disease categories for marketing exploitation. A benign side-effect of this book is that it outlines some of the core skills doctors need to help manage information for patients (and themselves). Chapter 1, for example, in addition to showing the impact of withholding unflattering trial data, gives a gentle and concise introduction to systematic review and meta-analysis for the uninitiated; and chapter 4 is almost a training manual for spotting data manipulation in clinical trials: ideal for medical students in general and psychiatrists in particular. Sadly, this sort of wisdom does not match up entirely with contemporary medical curricula around the country, having to compete as it does with modules on ‘psychogeography’, and ‘The Poetry of Thoracic Surgery - a Post-Modern Approach’. And if pharmacology had not disappeared from medical schools, doctors would be better equipped to figure some of this stuff out on their own. Goldacre does not really critique the limitations of systematic review and meta-analysis (where the art of deception can still happily operate, and sometimes does in the political shaping of guidelines), nor does he comment on the frequency with which systematic evidence synthesis simply reveals that there was never any sound evidence in the first place.
- Freidson 2001 Professionalism. The third logic.