Trastorno del sodio

Objetivos
Historia del Sodio
Generalidades del sodio
Bases Fisiológicas : Sodio y Agua
Definición
TRASTORNOS DEL SODIO
AGENDA

Epidemiologia
Fisiopatología
Enfoque clínico
Diagnostico y tratamiento de la hiponatremia e hipernatremia
Conclusiones
AGENDA

OBJETIVOS
1. Repasar los eventos fisiológicos involucrados en el
balance del sodio y el agua
2. Revisar los eventos fisiopatológicos de la
hiponatremia e hipernatremia
3. Conocer la terapéutica de los trastornos del sodio

HISTORIA
Antiguo
NTR
NE
NETER
NATRON
NATRIUM
http://www.heurema.com/Origenes19.htm
Hebreos
Natron 1570 AC
Tell-el-Amarna

HISTORIA
Geoffroy y Duhamel
1736
Carbonato de Sodio
Stahl
1703
Alcalis naturales y artificiales
http://www.heurema.com/Origenes19.htm

HISTORIA
Sir Humphry Davy
1807
NaOH (sosa caustica)
Na (Natrium)
Natron
Jakob Berzelius
http://eltamiz.com/2007/10/25/conoce-tus-elementos-el-sodio/
www.pliegosdeyuste.eu/n4pliegos/juanhernandez.pdf

http://www.adi.uam.es/docencia/elementos/spv21/sinmarcos/elementos/na.html
http://www.webelements.com/webelements/elements/text/Na/xtal.html
GENERALIDADES DEL SODIO

www.ciencanet.com
www.adi.uam.es www.webelements.com
Nombre, símbolo, número Sodio, Na, 11
Serie química Metales alcalinos
Grupo, período, bloque 1, 3, s
Masa atómica 22.98976928(2) u
Configuración electrónica [Ne]3s1
Electrones por nivel 2,8,1

Blanco – plateado
Blando
Reactivo
Oxida
Combinado
Sales
http://jmarcano.vr9.com/glosario/glosario_s.html.
GENERALIDADES

Sales de Na
NaCl
Carbonato de Na
Borato de Na
Nitrato de Na
Sulfato de Na
http://jmarcano.vr9.com/glosario/glosario_s.html.
http://ciencianet.com/na.html.

Na+
135 – 145 mEq/L
Catión extracelular

Osmosis and diffusion conceptual assessment. Fisher KM - CBE Life Sci Educ - 01-JAN-2011;
10(4): 418-29
CONCEPTO BASICO DE OSMOSIS

La presión osmótica es la presión que debe
aplicarse a B para contrarrestar la ósmosis
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1-E13/Cap-9.pdf

GUYTON - HALL. Tratado de fisiología medica. P,291. 11°edicion
http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_osm%C3%B3tica
 Presión que impide la
osmosis
 Concentración de
agua y solutos
 >P osmótica <[H2O]
> [soluto]
CONCEPTO BASICOS - PRESION OSMOTICA

[ ] osmolar solución
[ ] osm/ Kg H2O = OSMOLALIDAD
[ ] Osm /L solución = OSMOLARIDAD
OSMOLARIDAD - OSMOLALIDAD
Osmolaridad: 275-290
CONCEPTO BASICO DE OSMOSIS

 Tonicidad
 Permeabilidad selectiva soluto
 Eficaces e ineficaces
Na+
Urea
CONCEPTOS BASICOS

CONCEPTOS BASICOS

Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed.; Chapter 118 - Disorders of Sodium and Water Homeostasis
Renal Physiology , Fifth Edition. Bruce M. Koeppen, and Bruce A. Stanton. Cap. 6, 93-114.
FISIOLOGIA

FISIOLOGIA DEL LECY DEL SODIO

FISIOLOGIA
VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO
Volumen vascular
Presión sanguínea
Gasto cardiaco
PERFUSIÓNTISULAR
ADECUADA
EXCRESIÓN RENAL DE NaCl

CIRCUITO CARDIOPULMONAR DE
BAJA PRESION
CIRCUITO ARTERIAL DE ALTA
PRESION
FISIOLOGIA
SISTEMA SENSORES DE VOLUMEN Y SODIO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL HEPÁTICO
FISIOLOGIA
SISTEMA SENSORES DEVOLUMENY SODIO

FISIOLOGIA
CIRCUITO DE BAJA PRESION
Aurícula
Ventrículo derecho
Vasos pulmonares
grandes
Responde a distensión
“llenado”
Tallo
cerebral
Glosofaríngeo
Nervios vago
↑Actividad simpática
↑ Secreción Arginina
vasopresina
ANP
BNP
Riñón
↑ Excreción de NaCl

FISIOLOGIA
CIRCUITO DE ALTA PRESIÓN
Pared de arco aórtico
Seno carotideo
Art aferente de los
riñones
Tallo
cerebral ↑Actividad simpática
vasopresina
Aparato
yuxtaglomerular
Renina
Angiotensina
Aldosterona
Glosofaríngeo
Nervios vago

FISIOLOGIA
HEPÁTICO
Sensores
hepáticos
Responde a:
Presión
Concentración de Na
Tallo
cerebral
↑Actividad simpática
vasopresina
Glosofaríngeo
Nervios vago
Riñón
↑ Excreción de NaCl

FISIOLOGIA
SNC
Sensores Na del
SNC
Responde a:
[Na] arterias carótidas
[Na] LCR
↑o ↓Actividad
simpática
Riñón
↑o ↓ Excreción de NaCl
Hipotálamo
Péptido natriurético
Angiotensina II

FISIOLOGIA
FIBRAS NERVIOSAS RENALES
SIMPATICAS
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
PEPTIDOS NATRIURETICOS
ARGININA VASOPRESINA
SEÑALES DE
LOS SENSORES
DE VOLUMEN

FISIOLOGIA
FIBRAS RENALES
SIMPATICAS
•↓ GFR
•↑ Secreción de
renina
•↑ Reabsorción de Na
en la nefrona
RENINA-
ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
•↑ Angiotensina II
•↑ Aldosterona:
reabsorción de
sodio en la rama
ascendente gruesa
del ASA de Henle, TD
y TC
•↑ Angiotensina II
estimula AVP
PEPTIDOS
NATRIURETICOS
•↑ GFR
•↓ Renina
•↓ Aldosterona
(Angiotensina II y
glándula adrenal)
•↓ NaCl y H2O en el
TC
•↓ AVP e inhibición en
TD y TC
ARGININA
VASOPRESINA
•↑ reabsorción de
H2O en TD y TC

FISIOLOGIA
↓Na (↓VCE)
FIBRAS RENALES SIMPATICAS
α-adrenérgico
β-adrenérgico
α-adrenérgico
Vasoconstricción
arteriolas renales
Secreción de renina
Arteriola aferente
Estimulación directa con
reabsorción de NaCl
Túbulo proximal
↓TFG
↑Angiotensina
↑ Aldosterona
↓ FeNa

FISIOLOGÍA
ESTIMULACION
DE RAAS
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Presión de
perfusión
Actividad
simpática
Entrega de
NaCl a la
macula densa
Arteriola aferente
Arteriola aferente
Feedback
tubuloglomerular
↑Angiotensina
↑ Aldosterona

FISIOLOGÍA
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
La activación de este sistema se
traduce en una disminución de
la excreción de Na + y agua por
los riñones.

FISIOLOGÍA
PEPTIDOS
NATRIURETICOS
PEPTIDOS NATRIURETICOS (ANP, BNP, URODILATINA)
ANP
BNP
1. Vasoconstricción arteria
aferente y eferente
2. Inhibición de secreción
de renina
3. Inhibe secreción de
aldosterona
4. Inhibición de reabsorción
de NaCl en elTC
5. Inhibe AVP en la
pituitaria posterior yTC
Excreción de
NaCl y H2O por
el Riñón
ANTAGONIZA
N EL RAAS

FISIOLOGÍA
ARGININAVASOPRESINA

FISIOLOGÍA ARGININA VASOPRESINA

FISIOLOGÍA
ARGININA
VASOPRESINA
ARGININAVASOPRESINA
VCE
Δ>5%-10%
Osmolaridad
Δ>1%
Reabsorción de
H2O por el
Riñón
Aumento de la
permeabilidad
delTC para el
agua

Riñón y Excreción de Agua
50 mOsm/L
1200 – 1400 mOsm/L
Sin cambios importantes
en solutos
AVP excreción de orina
FISIOLOGÍA

Excreción de Agua exceso : Orina Diluida
FISIOLOGÍA

 Elevada AVP
 Medula renal Hiperosmotica
• Transporte activo de Iones Asa ascendente gruesa y
conductos colectores
• Difusión de UREA conductos C. Medulares
• Difusión de agua túbulos medulares
Conservación de Agua : Orina Concentrada
FISIOLOGÍA

AVP
Médula
Hiperosmotica
FISIOLOGÍA

Sistema Osmorreceptor - AVP
FISIOLOGÍA
↑Deficiencia de agua
↑Osmolaridad extracelular
↑Secreción de ADH
↑ADH plasmática
↓ H2O excretada
↑ Permeabilidad al H2O en túbulos distales y
colectores
↑ Reabsorción de H2O
ARGININA
VASOPRESINA
-

Sistema Barorreceptor - AVP
FISIOLOGÍA
Regulació
de la
secreción
de la ADH
Aumentan
•↑Osmolaridad
•↓Volumen de sangre
•↓Presión arterial
•Fármacos: Morfina,
Nicotina, Ciclofosfamida
Reducen
•↓Osmolaridad
•↑Volumen de sangre
•↑Presión arterial
•Fármacos: Alcohol,
Clonidina, Haloperidol

Mecanismo de la Sed
Regulación
de la Sed
Aumento de la sed
• ↑ Osmolaridad
• ↓Volumen de sangre
• ↓ Presión arterial
• ↑ Angiotensina II
• Sequedad de boca
Reducen la sed
• ↓ Osmolaridad
• ↑Volumen de sangre
• ↑ Presión arterial
• ↑ Angiotensina II
• Distensión gástrica
FISIOLOGÍA

INTEGRACIÓN
EXPANSIÓN
DE VOLUMEN

INTEGRACIÓN
CONTRACCIÓN
DE VOLUMEN

Disminución en la concentración sérica de sodio a
un nivel inferior de 136 (135) mmol/L. Asociada a
tonicidad baja, normal o alta
Na+
HIPONATREMIA
DEFINICIÓN
Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed
Borrero.et,al.manual de Liquidos y electrolitos.CIB.2006
V.Burguera, et.al.Epidemiología de la hiponatremia.Nefrología Sup Ext 2011;2(6):13-20
Sterns Richard. Evaluation of adults with hyponatremia. UpToDate. 2012.
Hyponatremia. N Engl J Med 2000

 Trastorno hidroelectrolítico
mas frecuente
 Pacientes críticos: 15-40%
(agudos)
 6-22% hospitalizados
 4,5% edad avanzada
hospitalizados
 1%-5% POP.
 40% hospitalizados con SIDA
Hyponatremia.CurrentOpinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:161–168
Hyponatremia in critical care patients: Frequency, outcome, characteristics, and treatment with the vasopressin V2-receptor antagonist
tolvaptan. Journal of CriticalCare (2013) 28, 219.e1–219.e12
HIPONATREMIA
EPIDEMIOLOGÍA

 Mortalidad UCI 40%
 Sintomática aguda
55%-5%
 Crónica 14-27%
 Doble
MARINO, Paul.The ICU Book, 3rd Edition
Brenner and Rector'sThe Kidney, 9th ed
Friedman B, Cirulli.J..Hyponatremia in critical care patients: Frequency, outcome, characteristics, and treatment with the
vasopressinV2-receptor antagonist tolvaptan. Journal of Critical Care (2013) 28, 219.e1–e12
HIPONATREMIA
EPIDEMIOLOGÍA

 Mujeres premenopáusicas >
Hombres
 67 años preferencia >60
 Mayor edad
HIPONATREMIA
FACTORES DE RIESGO
Sterns Richard.Manifestations of hyponatremia and hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.
Garcia.L, Mas.A. Actualidades en el estudio y manejo de hiponatremia. Med Int MexVol 23, Núm. 2, 138-50, 2007

HIPONATREMIA
FACTORES DE RIESGO
V.Burguera, et.al.Epidemiología de la hiponatremia.Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):13-20

Comorbilidades
• Cirrosis
• Falla Cardiaca
• SIADH
• EPOC
Afeccion SNC
Neoplasias
Alcohol
Ejercicio
Medicamentos
Endocrinológicas
• Insuficiencia
suprarenal
• Hipotiroidismo
HIPONATREMIA
FACTORES DE RIESGO
Garcia.L, Mas.A. Actualidades en el estudio y manejo de hiponatremia. Med Int Mex Vol 23, Núm. 2, 138-50,

 Disminución FSR – [orina ]
 Trastorno osmorregulación AVP
 Enfermedades concomitantes
 Ingestión de fármacos
HIPONATREMIA
FACTORES DE RIESGO
Garcia.L, Mas.A. Actualidades en el estudio y manejo de hiponatremia. Med Int MexVol 23, Núm. 2, 138-50, 2007
V.Burguera, et.al.Epidemiología de la hiponatremia.Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):13-20

FISIOPATOLOGIA DE LA
HIPONATREMIA

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGIA
2007
• Cantidad de solutos por un
determinado peso de agua
(mOsm/Kg)
OSMOLALIDAD
• Numero de osmoles que
contribuyen con el movimiento del
agua entre los compartimientos
OSMOLALIDAD
EFECTIVA

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGIA
2007
BRECHA OSMOLAR
Osm medida > la Osm
calculada >10mOsm/KgH2O
1. Disminución del contenido
de agua del suero
2. Adición de otro soluto

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
Spasovski,G.et.al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.European Journal of
Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations.The American Journal of Medicine
(2007) Vol 120
PSEUDOHIPONATREMIA
• Elevaciones lípidos o proteínas
• Osmolalidad medida normal
• Hiperlipemia primaria o
secundarias
• Mieloma múltiple
• Macroglobulinemia

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
Marino , Paul. The ICU Book, 3rd Edition
Turchin,A.Seifter,J.Seely,E.Mind the gap.New England Journal of Medicine.2003;349:1465-9.
PSEUDOHIPONATREMIA
• TGs plasmáticos (g/L) x 0.002
= disminución del Na
plasmático en mEq/L
• Nivel plasmático de proteínas
– 8 g/dl x 0.025 = disminución
del Na plasmático en mEq/L

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
Osmostato “reiniciado”
(“reset osmostat”)

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
HIPONATREMIA NO HIPOTONICA
• Osmolalidad medida normal o aumentada
• Solutos eficaces
HIPONATREMIA ISOTONICA
HIPONATREMIA HIPERTONICA
MANITOL
HIPERGLUCEMIA
GLICINA

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
HIPONATREMIA HIPOTONICA
• VOLUMEN EXTRACELULAR DISMINUIDO
• VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL
• VOLUMEN EXTRACELULAR AUMENTADO

HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGÍA -HIPONATREMIA HIPOTONICA
VOLUMEN
EXTRACELULAR
DISMINUIDO
Perdidas no
renales
Perdidas
renales
Tercer espacio
Gastrointestinale
s
↑ Na U
>30mmol/l
Transdermica
Diuréticos
Enfermedad
renal
Cerebro
perdedor de sal
Insuficiencia
adrenal primaria
↓ Na U
<30mmol/l
VEC ↓
Na corporal ↓ ↓

HIPONATREMIA
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed
VOLUMEN
EXTRACELULAR
NORMAL
SIAD
Insuficiencia
adrenal
secundaria
Hipotiroidismo
↑ Ingesta de H2O
o ↓ de solutos
Independiente de la osmolalidad o
el VCE
Central o producción ectópica
Actividad anormal (V2R).
Autolimitado
Down regulation de los receptores
V2 y de los canales de Acuaporina
2
↑ NaU
<30mmol/l
VEC ↑
Na corporal →

HIPONATREMIA
VOLUMEN
EXTRACELULAR
NORMAL
SIAD
Insuficiencia
adrenal
secundaria
Hipotiroidismo
↑ Ingesta de H2O
o ↓ de solutos
VEC ↑
Na corporal →

HIPONATREMIA
VOLUMEN
EXTRACELULAR
NORMAL
SIAD
Insuficienc
ia adrenal
secundaria
Hipotiroidismo
↑ Ingesta de H2O
o ↓ de solutos
No hay cortisol
No supresión de ACTH - ADH
↑ Na U
>30mmol/l
VEC ↑
Na corporal →

HIPONATREMIA
VOLUMEN
EXTRACELULAR
NORMAL
SIAD
Insuficiencia
adrenal
secundaria
Hipotiroidismo
↑ Ingesta
de H2O o ↓
de solutos
Polidipsia primaria
↑ Ingesta de H2O con baja
excreción
↓ADH o ausente
Osm U < 100 mOsm/l
↑ Na U
>30mmol/lVEC ↑
Na corporal →

HIPONATREMIA
VOLUMEN
EXTRACELULAR
NORMAL
SIAD
Insuficiencia
adrenal
secundaria
Hipotiroidism
o
↑ Ingesta de H2O
o ↓ de solutos
Por cada aumento de
10mU/l de TSH se disminuye
la [Na] 0,14mmol/l
↑ Na U
>30mmol/l
VEC ↑
Na corporal →

HIPONATREMIA
VOLUMEN
EXTRACELULAR
AUMENTADO
Enfermedad
renal
Falla cardiaca
Falla hepática
↓ Na U
<30mmol/l
VEC ↑↑
Na corporal ↑
Daño tubular ó
disminución de la TFG
↓ Gasto cardiaco
↑ RAAS - ADH
Diuréticos
Síndrome
nefrótico
↓ Volumen sanguineo
↓ Presión oncótica

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN
Severidad
bioquímica
Tiempo de
aparición
Basado en
síntomas

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN
Profunda:
<125mmol/l
Severidad
bioquímica
Leve: 130-
135mmol/l
Moderada:
129-
125mmol/l

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN
Crónica:
>48h
Tiempo
de
aparición
Aguda:
<48h

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN
Basado
en
síntomas
Moderadamente
sintomático
Severamente
sintomático

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN
Disfunción del SNC:
 Cefalea
 Nauseas
 Vómitos
 Calambres
 Letargo
 Inquietud
 Desorientación
 Hiporreflexia
Complicaciones
 Convulsiones
 Coma
 Daño cerebral
 Hernia de tallo
cerebral
 Hipoxemia
 Muerte

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN
Basado en la
la
Osmolalidad
Hipotónico
Isotónico
Hipertónico
<275mOms/kg
275mOsm/kg – 290mOsm/kg
>290mOsm/kg

HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN
Basado en
el estado
del
volumen
Hipovolémico
Euvolemico
Hipervolémica
Características clínicas a veces
no son precisas y están sujetas a
error

Sterns Richard. Evaluation of adults with hyponatremia. UpToDate. 2012
Hyponatremia. N Engl J Med 2000
HIPONATREMIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
 Historia clínica y examen físico
 Paraclínicos: electrolitos, acido úrico, glicemia,
osmolalidad urinaria, gases arteriales, BUN,
creatinina, hormonas tiroideas, cortisol plasmático ,
ACTH
 Confirmar hipotonía verdadera y clasificarla

Sterns Richard. Evaluation of adults with hyponatremia. UpToDate. 2012
HIPONATREMIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Confirmar hipotonía
verdadera y clasificarla!
Excluir hiponatremia
hiperglucemica

HIPONATREMIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE - DIAGNOSTICO
Que parámetro utilizo para diferenciar la hiponatremia
hipotónica?
Osmolalidad de muestra
aislada de orina como primer
paso.

HIPONATREMIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE - DIAGNOSTICO
Spasovski,G.et.al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.European
Journal of

Journal of

Overview of the treatment of hyponatremia Literature review current through: May 2013.
|This topic last updated: may 29, 2013
HIPONATREMIA
TRATAMIENTO

• Solución salina al medio = SS al 0.45%
Preparación:
480 cc H2O + 2 amp. de Natrol
• SS al 3%
Agua destilada 370 cc + Natrol 130 cc
O
400 cc SS 0.9% + Natrol 100 cc
HIPONATREMIA
PREPARACION DE LAS SOLUCION

• SS al 3%
Agua destilada 370 cc + Natrol 130 cc
Si: 500cc de SSN (0.9) 77 meq de Na
500 cc de SS 3% X
X= 257 meq de Natrol
HIPONATREMIA

SS al 3% (513mEq/l)
SSN 400cc + Natrol 100 cc
Si: 500cc de SSN (0.9) 77 meq de Na/500cc
400 cc de SSN 61,6mEq de Na/400cc
410cc de SSN 63,14mEq de Na/410cc
400cc SSN + 100cc Natrol = 500cc
61,6mEq + 200mEq = 261mEq/0.5L = 523mEq/L(3,05%)
410cc SSN + 90cc Natrol = 500cc
63,1mEq + 180mEq = 243,1mEq/0,5L = 486,28mEq/L(2,84%)
Natrol
100cc (10Amp) :
200mEq de Na
90cc (9Amp):
180mEq de Na
HIPONATREMIA

N Engl J Med 2007; 356:2064-2072
Aumento de la SNA = (infusión [Na] - SNA) ÷ (ACT + 1)

Journal of
HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
 Esta el paciente con signos y síntomas de edema
cerebral ?
 Cual es el tiempo de desarrollo de la
hiponatremia?
 Estamos ante una hiponatremia hipotónica…

Journal of
HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
Administrar 150ml IV de SS3% en 20min o 2ml/kg de peso
Chequear el Sodio sérico
Administre segundo bolo si es necesario de
150ml de SS3% en 20min
Repetir 2 veces mas o hasta que se logre un
incremento de [Na] sérica de 5mmol/l
Trasladar a una UCI o sitio de monitoreo
HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS SEVEROS
MEJORIA O NO
MEJORIA?

Spasovski,G.et.al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Detenga la
infusión
Mantenga una vía con SSN
hasta tener un
tratamiento especifico
según la causa
Trate según la causa
Realice incremento del [Na] sérico
10mmol/l x primeras 24h, luego a una
tasa de 8mmol/l siguientes 24h hasta
obtener un [Na] sérico de 130mmol/l
HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS SEVEROS
MEJORIA
NO
MEJORIA?
Continúe una infusión SS3%
o equivalente para lograr un
incremento de 1mmol/h [Na]
sérico
DetengaMejoría?
Continúe hasta un
ascenso de 10mmol/l de
la [Na] sérico o
130mmol/l
Explore por las
causas de la
hiponatremia
Controle [Na] sérico cada 4h
Controle [Na] sérico cada 6h y 12h y diariamente
hasta la estabilización
No Mejoría

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
Inicie evaluación diagnostica
Detenga medicamentos que induzcan hiponatremia
Administre 150ml de SS3% en 20min o equivalente
Incremento de 5mmol/l en 24h de [Na] sérico
Evalúe diagnostico
HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS MODERADAMENTE SEVEROS
Realice incremento del [Na] sérico 10mmol/l x primeras 24h,
luego a una tasa de 8mmol/h hasta obtener un [Na] sérico de
130mmol/l
Journal of
Controle [Na]
sérico cada 6h y
12h y
diariamente
hasta la
estabilización
Maneje como
sintomático
severo
No corrige [Na]

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
Verifique la muestra
Detenga medicamentos, líquidos u otros factores que
contribuyan o provoquen hiponatremia
Evalue diagnostico y trate la causa
Si el descenso agudo del [Na],
fue mayor de 10 mmol/l
HIPONATREMIA AGUDA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O MODERADAMENTE SEVEROS
Journal of
Controle [Na]
sérico cada 4h
Administre 150cc SS3% a lo largo de 20
minutos, única dosis.

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
Detenga medicamentos, líquidos u otros factores que
contribuyan o provoquen hiponatremia
Evalúe diagnostico y trate la causa
Si hiponatremia leve, no intentar
tratamiento dirigido para elevar el
sodio
HIPONATREMIA CRONICA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O
MODERADAMENTE SEVEROS
Journal of
Controle [Na]
sérico cada 6h
Si hiponatremia es moderada o
profunda, evite ↑ >10 mmol/l primeras
24 horas y >8mmol/l en las siguientes
24 horas).

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
No intentar tratamiento dirigido para aumentar sodio
Realice restricción hídrica
No utilice antagonistas del
receptor de Vasopresina
HIPONATREMIA CRONICA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O MODERADAMENTE
SEVEROS CON VEC AUMENTADO
Journal of
No utilice Demeclociclina

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
Hiponatremia moderada o profunda, la
primera línea de tratamiento es la restricción
hídrica
Incrementar ingesta de
solutos con 0,25-0,5 g/kg/día
de urea
Combinar bajas dosis de diurético de
ASA y NaCl
HIPONATREMIA CRONICA - SIAD (SINDROME DE
ANTIDIURESIS INAPROPIADA)
Journal of
No utilice Litio,
Demeclociclina o Antagonistas
del receptor de Vasopresina
ALTERNATIVAS
Urea 10 g + NaHCO3 2g
+ Ácido cÍtrico 1,5g +
Sucrosa 200 mg
disolver en 50–100 ml
de agua.

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
Reestablezca el volumen extracelular
SSN o Cristaloide a 0,5-1ml/kg/h
Si existe inestabilidad
hemodinámica traslade a UCI
HIPONATREMIA CRONICA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O MODERADAMENTE
SEVEROS CON VOLUMEN CIRCULANTE REDUCIDO
Journal of
En caso de inestabilidad realice
resucitación hídrica

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
Si la [Na] ↑>10mmol/l en primeras 24h o mas de
8mmol/l en las siguientes
Suspender tratamiento establecido
Consultar la administración de solución libre
de electrolitos (DAD) 10ml/kg durante 1
hora
QUE HACER SI SE CORRIGE LA HIPONATREMIA DEMASIADO
RAPIDO?
Journal of
Consulte a experto sobre uso de
Desmopresina (2µg) mínimo c/8h
Vigilar diuresis
y balance
hídrico

HIPONATREMIA
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Femenina de 40 años de edad, Peso 55Kgs, ingresa con un
síndrome mental orgánico, Glasgow de 9, Na sérico de
112mEq/L, glucemia de 88mg%.
Administrar 150ml IV de SS3% en
20min
Chequear el Sodio sérico
Administre segundo bolo si es
necesario de 150ml de SS3% en 20min
Mejoría clínica (Glasgow 13)
Suspender bolos en infusión
114mEq/L
116mEq/L

Evalúe la causa
Reponer en 48horas 10mEq/L en primera 24h y luego
8mEq/L, continúe luego hasta 130mEq/L
523mEq/L – 116mEq/L = 14,28mE/L
27,5 + 1
Si 14,28mEq/L ----- 1Lt
6mEq -------- X = (6x1000ml )/ 14,28mEq/l =
420ml/23h
SS 3,05% (18,26cc/h)
Na inf - Na
Real
ACT + 1

Evalúe la causa
513mEq/L – 116mEq/L = 13,92mEq/l
27,5 + 1
Si 13,92mEq/L ----- 1Lt
6mEq -------- X = (6x1000ml )/ 14,28mEq/l =
431ml/23h
SS 3% (18,7391cc/h)
Na inf - Na
Real
ACT + 1

Evalúe la causa
486mEq/L – 116mEq/L = 12,98mEq/l
27,5 + 1
Si 12,98mEq/L ----- 1Lt
6mEq -------- X = (6x1000ml )/ 12,98mEq/l =
462ml/23h
SS 3% (20cc/h)
Na inf - Na
Real
ACT + 1

SODIO CONTROL A LAS 24H 124mEq/l
523mEq/L – 124mEq/L = 14mEq/l
27,5 + 1
Si 14mEq/L ----- 1Lt
8mEq -------- X = (8x1000ml )/ 14mEq/l =
571ml/24h
SS 3% (23cc/h)
Na inf - Na
Real
ACT + 1

Aumento en la concentración sérica de sodio a
un valor superior a 145 mmol/L, generada
comúnmente por perdida de agua, que siempre
causa hiperosmolaridad hipertónica y
deshidratación celular de forma transitoria
http://www.endocrino.org.co/files/3._Hipernatremia.pdf
Hypernatremia. N Engl J Med 2000
HIPERNATREMIA
DEFINICION

Hyponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed,2010
Scott J.Gilbert, DanielWeiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition. Cap 8, 71-79. 2014
HIPERNATREMIA
EPIDEMIOLOGÍA
 Hospitalizados y ambulatorios
 Representa el 1% -5% hospitalizados
 1% >150mmol/l
 UCI prevalencia de 9% - 26%
 UCI 9% : 2%en la admisión, y 7 %
hospitalización
 Adquirida en el 80%

Alteración mental
Edad (> 65 años)
Enfermedad de Cushing y la
diabetes insípida congénitas son
raras
Hipernatremia: Perdida de agua
Problema de sal
HIPERNATREMIA
EPIDEMIOLOGÍA

HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA
Sodio
Agua

Adrogué,H.Madias,N.Hypernatremia. N Engl J Med 2000.Vol.342.Num.20.1493-1499
HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA
• Exceso de solución salina hipertónica
• Soluciones de bicarbonato de sodio
hipertónicas
Hipervolemia
• Diabetes insípida
• Pérdida de líquidos febril
Hipertonicidad
con
normovolemia
cerca

HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA
• Pérdidas gastrointestinales (diarrea,
vómitos)
• Pérdida de líquidos piel (quemaduras,
sudor)
• Diuréticos de asa
• Diuresis osmótica
• Alteración de la percepción de la sed
Hipovolemia

 La pérdida de agua pura
 Pérdida concomitante de sodio a través de líquidos
hipotónicos
 La adición de fluidos hipertónicas (Ganancia de Na
u otro soluto)
HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGÍA

Scott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition. Cap
8, 71-79. 2014
HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
Fase de iniciación
o generación
• Perdida neta de
agua o ganancia
de [Na] (menos
común)
Fase de
mantenimiento
• Ingesta
inadecuada de
agua

Hiperosmolaridad - Estimulan la Sed y AVP
 Alteración en el centro de la Sed
 Menor acceso al agua
 Deterioro función AVP
HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
Scott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition. Cap
8, 71-79. 2014

HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
Linder, G. Funk, G.Hypernatremia in critically ill patients. Journal of Critical Care.2013.28, 216e11-216e20

H2O
HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
CEREBRO
ESPACIO INTRACELULAR ESPACIO
EXTRACELULAR
Na
Na
Na
K
K
K

HIPERVOLEMICA
NORMOVOLEMICA
HIPOVOLEMICA
HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGÍA
yponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed,201

 Exceso de [Na]
 Menos común
 Expansión del LEC
 Reducción del LIC
 Iatrogénica: solución hipertónica
 ↑ Actividad mineralocorticoide
 Na urinario >20 mmol/L
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA
FISIOPATOLOGÍA

HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA
FISIOPATOLOGÍA

HIPERNATREMIA NORMOVOLEMICA
FISIOPATOLOGÍA
 Déficit de agua pura – Na
corporal total normal
 No Disminución del LEC
 2/3 déficit LIC
 3 litros – hipertonicidad
– hipernatremia
Renales
Uosm/Posm <1
Extrarrenales
Uosm/Posm >1

FISIOPATOLOGÍA
Scott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition. Cap 8, 71-
79. 2014

Síndrome clínico caracterizado por la excreción de
cantidades anormalmente grandes de orina diluida (es
decir, hipotónica) y carente de gusto de solutos
disueltos (por ejemplo, insípida)
Brenner and Rector'sThe Kidney, 9th ed
 Central
 Nefrogénica
 Gestacional
FISIOPATOLOGÍA
DIABETES INSIPIDA

 Mas común
 Perdida de Na y agua - Agua > Na
 Renales : Na urinario >20mOsm/L
 Extrarrenales: Na urinario <20mOsm/L
HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA
FISIOPATOLOGÍA

HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA
FISIOPATOLOGÍA

Diarrea
Vómitos
Nauseas
Fiebre
Delirio
Demencia
ENFERMEDAD SUBYACENTE
Poliuria >3 Litro de orina día
HIPERNATREMIA
MANIFESTACIONES CLINICA

Letargo
Debilidad e
irritabilidad
Espasmos,
convulsiones
y coma.
[Na] 158 mEq
/ L
[Na] >
180 mEq /
L mortalidad
AGUDA
HIPERNATREMIA

Hipernatremia > 24
h
Dificultad:
Enfermedad
neurológica
subyacente
Corrección lenta
CRÓNICA
HIPERNATREMIA

 Historia clínica
 [Na] sérico
 Osmolaridad del plasma
 Osmolaridad urinaria
 Volumen de orina
HIPERNATREMIA
ENFOQUE DIAGNÓSTICO

La osmolalidad
urinaria es bajo
(<300 mOsmol /
kg)
Diabetes
insípida (DI)
central o
nefrogénica
Etiology and evaluation of hypernatremia Literature review current through: May 2013. |This topic last updated: may 14,
2012.
HIPERNATREMIA

La osmolalidad
urinaria es
intermedia
(<300 - 600
mOsmol / kg)
Diabetes
insípida (DI)
central o
nefrogénica
Diuresis
osmótica
Etiology and evaluation of hypernatremia Literature review current through: May 2013. |This topic last updated: may 14,
2012.
HIPERNATREMIA

Osmolalidad
de la orina >
600 mOsmol
/ kg (700-
800
mOsm/Kg)
Pérdidas
gastrointestinal
es,
Renales
Perdidas
insensibles
↑ sodio o un
defecto sed
Etiology and evaluation of hypernatremia Literature review current through: May 2013. |This topic last
updated: may 14, 2012.
HIPERNATREMIA

Hipernatremia hipovolémica extrarrenal
 Vol orina <500 ml/dia
 Osmolaridad urinaria >1000 mOsm/kg
Diabetes insípida
 Poliuria >3L/dia
 <100 a 200 mOsm/Kg
 600 mOsm/dia
Diuresis osmótica
 Osmolaridad Urinaria >1000
mOsm/dia
HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA

• Estimar la magnitud del déficit de agua
• Determine la tasa de corrección adecuada
• Calcule un régimen de reposición de fluido
apropiado?
• Verifique la necesidad de corregir volumen
concomitante o déficit de potasio
HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO
Sterns Richard.Treatment of hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.

• CALCULAR EL DEFICIT DE AGUA
• Déficit de agua = ACT X [Na serico] - 1
140
• Femenina 60años de edad 60kgs de peso
Sodio sérico de 168mEq/L
(60 x 0.40) x [168] - 1 = 4,8L
140
Sterns Richard. Treatment of hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.
HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

• TASA DE CORRECCIÓN
• Hipernatremia crónica
– Corrección de 10 mEq / L por día
• Hipernatremia aguda
Corregir rápidamente
• Dentro de las 24 horas
Sterns Richard.Treatment of hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.
HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

• DISEÑO DE UN REGIMEN REPOSICIÓN
• Estimación del peso corporal magra que puede
ser inexacta
• Perdidas por el sudor y las heces, aprox 30 a
40 ml / h
Sterns Richard. Treatment of hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.
HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

Hypernatremia. N Engl J Med 2000
HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

Una mujer de 70 años que pesa 70 kg llega al servicio
de urgencias con cuadro de 1 días de evolucion de
diarrea (25 deposiciones en 12h). Deterioro del
estado de metal (estupor), y su ingesta oral ha
disminuido. La evaluación revela una presión arterial
de 110/50 mmHg, membranas mucosas secas, signo
de pliegue cutaneo (+) y una presión venosa yugular
de 3 cm H2O. Su sodio en suero es 162mEq/L y el
potasio en suero es normal. Por esta historia, que
tiene tanto un déficit de agua y un déficit de
electrolitos (sodio)

Femenina 70años
Peso 70Kgs
Agudo <48h
Hipovolémica
Estable hemodinámicamente
Na sérico: 162mEq/L
ACT = 70Kgs x 0.4 = 28Lts
Deficit de agua
28 X [162mEq/L] - 1 =
140mEq/L
4,4Lts
Reponer rápido o lento?
ACT X [Na sérico] - 1
140

Femenina 70años
Peso 70Kgs
Agudo <48h
Déficit agua: 4,4Lts
ACT: 28 Lts
Hipovolémica
Estable hemodinámicamente
Na sérico: 162mEq/L
Rápido
DAD5% --- ------ 0mEq/L
4400ml/24h
O - 162mEq/L = 5,586mEq/L
28Lts + 1
4,4Lts = 24,57mEq
Agregar perdidas insensibles: 30-40ml/h
Na inf - Na
Real
ACT + 1

Los trastornos del sodio son alteraciones mas frecuentes
de lo esperado en el ámbito hospitalario, muy
relacionados a la iatrogenia, los cuales tienen un gran
impacto en la mortalidad de los pacientes, la detección
de los grupos de riesgo así como la detección oportuna y
su corrección de la misma son determinantes en el
estado final de los pacientes y es allí donde la labor del
clínico es fundamental para reducir la incidencia de la
misma……
CONCLUSIONES
alejoochoamd@hotmail.com

Aun queda un camino muy largo por recorrer que
nos pueda aportar una evidencia contundente para
el manejo de dichos trastornos electrolíticos, por lo
tanto la realización de mas estudios de
investigación con buen diseño metodológico nos
permitirá mejorar el manejo de los pacientes que
afrontan alteración de este electrolito de gran
importancia en la homeostasis.
CONCLUSIONES
alejoochoamd@hotmail.com

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