Magníficas jornadas gallegas de fisioterapia en un entorno precioso.

1. Herramientas cognitivas en fisioterapia
para mejorar la función y la tarea
Roberta Ghedina Lingüista, logopeda, fisioterapeuta
Centro Ghedina Fisioterapia y Logopedia, Vic (Barcelona)
Universidades: FUB Manresa, Uvic, EUG Cantabria
http://www.mondarizbalneario.com/

2. Aceptador
de la
acción
Programa
de acción
Resultados
de la acción
Parámetros
de la acción
Acción
Aferencias
am
bientales
Aferencias de retorno
SSííntesisntesis
AferenteAferente
Memoria Motivación
Aferencias
activadoras
Reacción de
orientación
FormaciFormacióón den de
la accila accióón yn y
aparato deaparato de
predicciprediccióónn
Resultados deResultados de
la accila accióónn
Intención
(Decisión)
Estructura del Acto Comportamental,
Anokin PK, 1973.
Silvano Boccardi, 1983
Carlo Perfetti, 1990
Unidad de análisis en
rehabilitación:
el comportamiento
humano, la acción.
Estructura del Acto Comportamental
Modificación de: Anokin PK, Bernstein NA, Sokolov EN.1973.

3. Acción: levantarse/sentarse y mantenerse en bipedestación
para…
…
Vídeo presentación acción

4. Austin,1962. Teoría de los actos de habla:
El acto de habla es un tipo de acción sujeto a reglas generales
y principios pragmáticos de pertinencia
• Acto Locutivo: elementos lingüísticos
con estructura gramatical. Decir algo
• Acto Ilocutivo: uso del lenguaje en
función de comunicación. Intención
comunicadora del hablante.
• Acto Perlocutivo: uso del Lenguaje en
función de alcanzar ciertos
resultados
• Contracción de grupos musculares
• Contracción muscular usada para
relacionarse con el ambiente
• Contracción muscular con la
finalidad de alcanzar un resultado
Perfetti, 1980

5. El ejercicio debe activar de manera simplificada, pero completa, un
acto de comportamiento humano, una acción (Ghedina, 2014).
Eferencias
ACCIÓN VISIBLE Aferencias
Informaciones
Anterior
Posterior
http://www.youbioit.com

6. Ejercicio: situación artificial en la cual el terapeuta guía al paciente en
la activación de procesos cognitivos específicos para el aprendizaje
de la acción
• Comprensión de la acción: Observación,
reflexión, recuerdo significativo, percepción
somática de parte del paciente
• Anticipación de la acción: preparación,
hipótesis perceptiva, imagen mental (visual, motora,
auditiva, etc.)
• Producción de la acción: control de la
hipótesis, Imitación,

7. La observación de una acción activa constelaciones de neuronas
superponibles a las que se activan en una acción real (Rizzolatti, 2006)
• observar la acción de parte del
paciente es suficiente?
• Recordar la acción de levantarse
¿es posible?
• ¿Reflexionar sobre la acción?
• ¿Imitar, producir una acción?
• ¿Por qué?
• La lesión provoca alteraciones en
todo el proceso de la acción desde
la orientación de la cabeza y ojos
para …hasta la ejecución de la
acción.
• El paciente no puede auto-
aprender: necesita GUÍA en
la activación de procesos
cognitivos específicos para el
aprendizaje de la acción

8. Observamos el ejercicio
¡El ejercicio no es igual a la acción a recuperar!
Video:
• A. 4 posiciones de la mano a reconocer con ojos cerrados
• B. Orientar la cabeza y ojos para mirar la mano y abrir los ojos x
comprobar que esté bien orientada la mirada
• C. mantener los ojos abiertos y seguir la mano hasta la posición de
partida (mano en el muslo)

9. • El ejercicio ya contiene en sí elementos de elaboración de la acción
(recogida informaciones, decisión/intención programa de acción,
anticipación, feedback de control), pero…
• El ejercicio puede ser interrumpido y reanudado en cualquier
momento introduciendo elementos cognitivos eficaces para el
aprendizaje de la acción
Herramientas cognitivas para el aprendizaje de la acción
La mano del terapeuta y su lenguaje se colocan
entre el paciente y el mundo como
herramienta cognitiva (Ghedina, 2014)

10. Observación de la acción en una 3 persona
en dos o tres dimensiones
• Observación:
• Mirada (campos, fijación,
seguimiento, sacádicos)
• Lenguaje (comprensión de la
acción, reflexión…)
• Lo que vemos lo buscamos luego
en el cuerpo

11. Anticipación de la acción
• Cómo el paciente se prepara
para la acción:
• Uso de la imagen visual a partir
de la observación o el recuerdo
• Uso de la imagen motora a partir
del recuerdo o experiencia del
lado sano

12. Producción de la acción (con o sin reclutamiento motor)
• Cómo el paciente verifica la
acción preparada:
• Dice lo que nota con el cuerpo a
través del movimiento
• Mira hacia un espacio
determinado
• Sigue una parte de su cuerpo o
un objeto externo en el espacio
peripersonal

13. ¿Para que sirve el ejercicio?
¿Para reconocer posiciones con los ojos cerrados?
¿Para ver si el paciente es hábil en mirarse la mano con
los ojos cerrados?
¿Para aprender a seguir la mano con los ojos abiertos y de
manera consciente?
Al principio estas acciones se aprenden de forma consciente
para transformarse luego, en operaciones de acciones mayores

14. ¿Cuál es la acción mayor?
¿Levantarse? ¿Sentarse? ¿Bipedestación?
• Es una acción concreta, contextualizada, analizada y escogida con el
paciente Estar de pie en la cocina para preparar el
desayuno. Sentarse a tomar el desayuno.
• ¿Las operaciones necesarias para esta acción también son utilizables
para otras acciones? ¿Cuáles?

15. ¿Por qué reconocer posiciones con los ojos cerrados?
• La lesión provocó:
• Déficit motor
• Déficit sensitivo primario
• Déficit cognitivo: percepción del
espacio, atención multimodal
en el espacio personal, peri-
personal y extrapersonal
izquierdo

16. ¿Por qué buscar la mano con la cabeza y los ojos?
(en este paciente)
• La lesión provocó además:
• Alteración vestibular central
• Alteración visual: déficit de
fijación, seguimiento ocular y
campos periféricos
• Falta de integración visuo-
motora

17. ¿Por qué seguir la mano con los ojos abiertos?
La falta de percepción del campo visual izquierdo (antes ambos),
de su representación mental
de la consciencia del déficit visual periférico
impiden el seguimiento visual en el espacio personal,
peripersonal y extrapersonal izquierdo.

18. ¿De qué paciente estamos hablando?
• Edad: 51 años El 23/6/2012 Urgencias HGV: desviación oculocefálica a la derecha,
hemianopsia D por amenaza, disartria leve, hemiplejía faciobraquial Izquierda, anosognosia y
asomatognosia y anestesia ipsolateral, Babinsky Izq.. Se inicia tratamiento fibrinolítico
intravenoso con TNK y se traslada a Barcelona.
• TC cerebral + angioTC+ perfusión cerebral se observa en la TC, un área de hipodensidad en
núcleo lenticular y núcleo caudado derechos y borramiento de surcos corticales frontales
derechos.
• Estudio de perfusión: área de isquemia que afecta a todo el territorio de la ACA derecha, al 2/3
anteriores de la ACM derecha. Oclusión de ACI derecha inmediatamente por encima de la
bifurcación de la carótida, causando ausencia de flujo sanguíneo en ACI,ACA i ACM derechas.
• Considerada la edad del paciente y la extensión del infarto se decide contactar con Servicio
Neurocirugía para valorar la inclusión en el protocolo de “arteria cerebral media maligna”.
• RM cerebral urgente que muestra una extensa lesión isquémica aguda fronto-parieto-temporal
derecha y ausencia de flujo en secuencias convencionales en carótida interna derecha.
• El paciente se incluye en el protocolo de “arteria cerebral media maligna” en el servicio de
Neurocirugía.

19. Ictus: 23/6/2012 1 año de hospitalización + 4 meses
Rehabilitación ambulatorio 9/4/14 1ª Visita
• Ningún recuerdo del Ictus. UCI: no abertura de ojos. Delirios. El primer recuerdo es en
planta.
• Abolición sensibilidad cinestésica, tacto-presión a EEII, EESS y hemitronco izquierdo
(LM, escápulas ). Transferencias básicas provocan desorientación espacial grave (no
referencias ego y exocéntricas)
• Ningún reclutamiento en E.S y E.I. Izquierda excepto en cuadrado lumbar I.
• Tronco rotado a la D, cabeza girada a la D.
• No valorable la visión de campos por no presentar fijación visual. No presenta
seguimientos oculares ni cierre intencional de ojos
• Déficit cognitivo: incapaz de organizar cualquier actividad sencilla, No juicios visuales,
No reflexión. Incapacidad de parar la actividad si la inicia (marcha)
• Vómitos y mareos en el coche. Portador de bota “Rancho de los amigos” y muleta 3
puntos más elevada
• 18/7/13 Visita optométrica: gafas de cerca y de lejos. Se corrige la percepción de la
distancia, mejora la carga es sedestación, disminuye la búsqueda ocular continua y la
estabilidad.

20. ¿Cómo empecé?
• 1. Tumbado: presentación fichas en la periferia manteniendo la fijación
• 2. Tumbado: mantenimiento línea media con movimiento pasivo de tronco, EEII
• 3. Tumbado: reconocimiento línea media con rodilla
• 4. Derivación a optometrista comportamental: gafas de cerca y de lejos
• 5. Sentado: Atención visual, fijación, campos (reconocimiento diferencias
en mi cara + movimiento de mi mano en la periferia manteniendo fijación)
6. Copia de figuras. Ejercicios de atención visual en casa con dibujos

21. Conclusiones
• Importancia de la unidad de análisis para el estudio en
rehabilitación(observación, tratamiento, previsión resultado del
tratamiento)
• El ejercicio es una acción completa, pero simplificada
• Los elementos que componen una acción y por tanto el ejercicio
incluyen la motivación del paciente hacia una acción concreta y
alcanzable (dentro de la ADP), la experiencia previa a la lesión, la
consciencia de las operaciones para realizar la acción en cuestión, la
intención del sujeto, el contexto de la acción escogida y compartida
con el paciente considerando el sentido de la acción (el significado
para aquel paciente en concreto)

22. c/ de la Gelada, 19, bajos 08500 Vic (Barcelona-España)
www.centreghedina.com