Este documento presenta información sobre el diagnóstico y tratamiento de COVID-19 en el primer nivel de atención. Explica la etiología, transmisión, manifestaciones clínicas, diagnóstico y bases del tratamiento de COVID-19. Detalla los síntomas según el estadio de la enfermedad, pruebas de diagnóstico como la RT-PCR y pruebas serológicas. Además, presenta factores de riesgo, signos de alarma, tratamientos específicos como hidroxicloroquina e iverme

1. Diagnóstico y Tratamiento de la COVID-19
en el primer nivel de atención
MC ALBERTO MENDOZA TICONA
Infectólogo - Epidemiólogo
HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR
EQUIPO TECNICO DIRIS LIMA ESTE
CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DE
SALUD DE LA GERESA AREQUIPA
JULIO 2020

2. CONTENIDO
• Historia de una pandemia
• Etiología
• Transmisión
• Fisiopatología de la COVID-19
• Manifestaciones clínicas
• Diagnóstico
• Bases del tratamiento

4. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.12839
Eventos fundamentales en la
Epidemia-Pandemia COVID-19

5. 14-07-2020

6. 14-07-2020

7. EL SARS-CoV-2 / La COVID-19
• El coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio
agudo grave o SARS-CoV-2 (en inglés, severe
acute respiratory syndrome coronavirus 2)
• La COVID-19: La enfermedad por el
coronavirus del 2019. (acrónimo del inglés
coronavirus disease 2019)

8. • Beta Coronavirus
• ARN positivo
• Diámetro de 60 a 100 nm
• Redondo u oval
• Inactivado por luz UV, a 56 C x 30 minutos
• Sensible a: etanol 75%, lejía, ac
paracetico y cloroformo.

9. ORIGEN
Viruses 2020, 12, 372; doi:10.3390/v12040372

11. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.12839
Daño alveolar por el SARS-
CoV-2

12. Viruses 2020, 12, 372; doi:10.3390/v12040372

14. Ingresa por fosas
nasales, boca u ojos
LINEA DE TIEMPO DEL SARS-CoV-2
Día 0
Se reproduce en mucosa
nasofaringea y
conjuntivas, ataca bulbo
olfatorio e intestino
Día 1 - 7
Baja a pulmones
donde ataca los
neumocitos
Día 5 - 14
Sepsis, compromiso
multisistémico, falla
multiorgánica
Más de 14 días
INCUBACIÓN 0 – 4 DÍAS ASINTOMÁTICO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21DIAS à
DIA 5: INICIA SINTOMAS GENERALES Y
RESPIRAT. ALTOS
SEMANA 1 DE ENFERMEDAD (SEM ORO)
DIA 12: FALTA DE AIRE AL SUBIR
GRADAS, NEUMONIA LEVE
SEMANA 2 DE ENFERMEDAD
DIA 19: FALTA DE AIRE EN
REPOSO, NEUMONIA SEVERA
SEMANA 3 DE ENFERMEDAD
ELIMINA VIRUS CONTAGIANTES, PRUEBA MOLECULAR POSITIVA
ANTICUERPOS Ig G e Ig M DETECTABLES EN SANGRE

15. LINEA DE TIEMPO DE LOS SÍNTOMAS SEGUN ESTADIO DE LA COVID-19
PRESINTOMÁTICO LEVE (Semana 1) MODERADO (Semana 2) SEVERO (Semana 3)
Persona ya
contagiada, sin
síntomas, pero
puede contagiar 2
días antes de que
empiecen los
síntomas.
Frecuentes: Fiebre, tos
seca, malestar general,
fatiga.
Comunes: congestión
nasal, dolor de garganta,
dolor de cabeza, mialgia
Importantes: perdida del
olfato y gusto, diarrea.
Falta de aire a grandes
esfuerzos, tos seca más
frecuente, dolor de
pecho o espalda,
persistencia de fiebre.
Falta de aire en
reposo, agitación,
tiraje, habla
entrecortada, mayor
dolor torácico, color
azul de labios y dedos,
alteración de
conciencia.
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
antivirales
TRATAMIENTO EN HOSPIAL
FISIOPATOLÓGICO Y DE SOPORTE: Oxígeno,
desinflamantes, anti-coagulantes, antivirales

16. Anosmia
Disgeusia

17. Cómo detectar un caso de COVID-19
CASO SOSPECHOSO:
• Persona con infección respiratoria aguda, que presente tos o dolor de garganta y al
menos uno o más de los siguientes:
• Malestar general
• Fiebre
• Cefalea
• Congestión nasal
• Dificultad para respirar
CASO CONFIRMADO:
Caso sospechoso, que cumple uno de los siguientes
• RT-PCR positiva
• PR de detección de Ig M o IgM/IgG
INFECCIÓN ASINTOMÁTICA: Persona que no presenta signos/síntomas de sospecha a
COVID-19 con resutado de positivo de Laboratorio
Semana de ORO
Alerta epidemiológica 019 – 2020, CDC - MINSA
Anosmia, Disgeusia, Diarrea
?
PR solo con Ig G positiva???
Se notifican como CASO?

18. Cómo diagnosticar un caso sospechoso
• Pruebas de diagnóstico:
• Prueba molecular (RT-PCR, hisopado)
• Utilidad en los primeros días de la enfermedad
• Problemas: resultado demora, centralizado (4 días),
dificultad en la toma de muestra (mala técnica, no
colaboración del paciente), conservación y transporte de
la muestra (ARN)
• Un resultado negativo no descarta COVID-19
• Prueba serológicas: (rápidas)
• Utilidad recien en la segunda semana de la enfermedad,
es fácil de realizar, sirve para medir prevalencia de
infectados.
• Problemas: La primera semana da resultados falsos
negativos, utilidad solo cuando ya hay neumonía
(moderado o severo), la gente se confía y cree que no
tiene COVID-19. Sigue positiva varios meses (ambos
anticuerpos). No sirve para manejo de un paciente

19. Diagnóstico de COVID-19
• Diagnóstico sindrómico (clínico)
• Es el más útil para inicar tratamiento
• A cargo de médicos u otro personal de salud bien entrenado
• Combina los hallazgos en la anamnesis, examen físico y los
antecedentes epidemiológicos
• Problemas: Se requiere médicos ”bien parados”
• Exámenes de imágenes
• Tomografía vital para el diagnóstico
• Otros exámenes de laboratorio:
• Hemograma: linfopenia, relación N/L > 3,5, mayor linfopenia, mas
severidad (apoptosis, tormenta de citoquinas)
• PCR alta: más alto más severo, más inflamación, acción directa de IL-6
(Secreción hepática)
• Ferritina alta: más alta más severo daño tisular
• Lactato deshidrogenasa alta: severo daño tisular
• Dímero alto: mal pronóstico, activación de las vias de coagulación con
micro o macro trombosis.
• VSG: alta fenomenos inflamatorios activos.

21. CLAVES EN EL DIAGNÓSTICO CLINICO (1)
• Diferenciar resfrío comun: rinitis, coriza, estornudos
• Diferenciar de influenza: más súbito, fiebre alta, cefalea
• Diferenciar de farigoamigdalitis: examina orofaringe.
• Diferenciar de alergia: Prurito clave en alergia y respuesta rapida a
antihistaminicos
• Diferenciar de bronquitis: tos no es irritativa
• Curso de COVID-19: Insidioso y progresivo, tos es irritativa, se acompaña de
anosmia, disgeusia, diarrea (IRA mas diarrea). El paciente relata un malestar con
fatiga cefalea.
• TODO ESTO EN LA SEMANA DE ORO
• SINDROME FEBRIL CON DISNEA: Neumonia por SARS-CoV-2 con más de 7 días de
enfermedad.
• Ante la duda observa, vital es el monitoreo diario (a distancia o presencial).

22. CLAVES EN EL DIAGNÓSTICO CLINICO (2)
• Prueba Molecular: RT-PCR se debería
usar en casos agudos, pero no es
operativamente útil (4 a 5 días para
tener resultado)
• Prueba Serológica (rápida):
• Uso clinico SOLO a partir del día 7 de
enfermedad, repetir al 14 y 21
• Solo para confirmar o descartar el caso
(OJO hay casos con RT-PCR y PR siempre
negativa)
• No sirve para decisiones terapéuticas
• El diagnóstico y decisión de tratar es
de exclusividad del personal de salud MEDICOS BIEN PARADOS, QUE LIDEREN EL EQUIPO Y
CON CORRECTO USO DE EPP

23. TRATAMIENTO

24. Semana 1 Semana 2 Semana 3
Hidroxicloroquina – Azitromicina
Zinc, Doxiciclina,
Ivermectina, Lopinavir/ritonavir, plasma convaleciente
DESINFLAMAR: Dexametasona, tocilizumab, hidroxicloroquina
ANTICOAGULAR: Enoxaparina
Tx Antiviral
Tx Fisiopatológico
OXIGENOTERAPIA: CBN, MR, Snorkel, Canulas de AF, VM

25. Máximas de tratamiento antiviral de la
COVID-19
1. Se trata a enfermos, no a sanos ni a pruebas. (No se sabe rol como profilaxis post exposición)
2. Se trata enfermos en estadio leve y con facgores de riesgo para enfermedad severa.
3. La indicación es basada en diagnóstico clínico (sindrómico) por un médico o personal de salud
entrenado
4. El tratamiento debe ser siempre monitoreado, idealmente de manera diaria (telefono) y
presencial: incio, día 3 y 7
1. Disnea (reposo, pequeños, moderados o grandes esfuerzos)
2. Saturación (siempre más de 90)
3. Taquípnea
4. Fiebre sostenida
5. Dolor torácico
6. Eventos adversos
5. No tomar decisiones de tratamiento basado en pruebas de laboratorio
6. La prueba rápida solo administrarla al final del tratamiento
7. Ofrecer tratamiento bajo firma de Consentimiento Informado

27. Factores de Riesgo asociados a
complicaciones:
• Edad 65 años a más
• Comorbilidades:
• Hipertensión arterial
• Enfermedades cardiovasculares
• Diabetes
• Obesidad
• Asma
• Enfermedad pulmonar crónica
• Insuficiencia renal crónica
• Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
RM 375-2020-MINSA

28. Signos de alarma
• Sensación de falta de aire o dificultad para respirar
• Desorientación o confusión
• Fiebre persistente más de dos días
• Dolor en el pecho
• Coloración azul de los labios (cianosis)
• Saturación de oxígeno < 95%
RM 375-2020-MINSA

29. Tratamientos específicos COVID-19
• Se pone a consideración de los médicos tratantes:
RM 375-2020-MINSA

30. RM 375-2020-MINSA

31. Tratamiento asociado
• No está indicado en COVID-19 leve:
• Antibióticos de manera rutinaria
• Anti infalamatorios no esteroideos
• Corticosteroides
• Anticoagulantes orales ni parenterales.
• Oxigenoterapia:
• Mantener saturación entre 93 y 96%
• Los EESS, CATS deben tener balones de oxígeno
RM 375-2020-MINSA

32. Especificaciones del tratamiento
• La decisión del tratamiento se bas en la evaluación clínico-epidemiológica.
• Se debe hacer previo consentimiento informado.
• Monitoreo de eventos adversos.
• No se recomienda específicos para casos leves sin factores de riesgo.
• El manejo de los casos leves se hace de manera ambulatoria o CATS.
• Los casos leves pueden iniciar tratamiento en hospitales y ser derivados a
EESS del primer nivel de atención.
• Contraindicaciones de ivermectina: hipersensibilidad a los componentes de
la fórmula, embarazo y lactancia. Precaución en menores de 2 años.
• Contraindicaciones de hidroxicloroquina: hipersensibilidad al principio
activo, miastenia gravis, maculopatía ocular, retinitis pigmentosa.
Precaución en menores de 6 años.
RM 375-2020-MINSA

33. Dx: COVID-19 leve con FR
Rp/.
1. Hidroxicloroquina tabletas de 200 mg
Día 1: Dos (02) tabletas cada 12 horas PO, luego
Días 2-7: Una (01) tableta cada 12 horas PO.
MÁS
2. Ivermectina, solución en gotas de 6 mg/ml
Dosis única: Una (01) gota por kilo de peso PO, máximo 80 gotas.

36. ivermectina

37. PRE-PRINT

38. Cuatro Hospitales de Broward Health al Sur de
Florida, USA
280 pacientes con SARS-CoV-2 confirmada
173 tratados con una o dos dosis de ivermectina
107 con tratamiento convencional, sin ivermectina

40. Ivermectina fue asociada con una menor
mortalidad durante el tratamiento de
COVID-19, especialmente en pacientes
que requeririeron altos flujos de oxígeno
supelementario o vetilación invasiva.

49. Million M et al. Travel Medicine and Infectious Disease 2020

50. Million M et al. Travel Medicine and Infectious Disease 2020

51. Million M et
al. Travel
Medicine and
Infectious
Disease
2020

53. Drogas Dosis
Hidroxicloroquina (tabletas
de 200 mg)
Carga: 400 mg (02 tabletas) cada 12 horas por un día.
Mantenimiento: 200 mg (01 tableta) cada 12 horas por cuatro
días
Azitromicina
(tabletas de 500 mg)
Carga: 500 mg (01 tableta) cada 24 horas por un día.
Mantenimiento: 250 mg (1/2 tableta) cada 12 horas por cuatro
días
Ivermectina
(gotas 6 mg/ml)
1 gota por kilo de peso por día, máximo 80 gotas, dos dosis: los
días 1, 3.
Zinc (tabletas de 30 mg) 60 mg (02 tabletas) cada 12 horas por 07 días
Régimen Reforzado para COVID-19
No olvidar: Reposo físico y mental más adecuada hidratación con soluciones con electrolitos e infusiones
Manejo sintomático con acetaminofeno, clorfeniramina,

54. Dx: COVID-19 leve con FR (Sin neumonía) Esquema reforzado!!!
Rp/.
1. Hidroxicloroquina, tabletas de 200 mg
Día 1 (carga): Dos (02) tabletas PO cada 12 horas, luego
Días 2-7 (mantenimiento): Una (01) tableta PO cada 12 horas, MÁS
2. Ivermectina, solución en gotas de 6 mg/ml
Día 1: Una (01) gota por kilo de peso PO, máximo 80 gotas
Día 3: Una (01) gota por kilo de peso PO, máximo 80 gotas, MÁS
3. Azitromicina, tabletas de 500 mg
Día 1 (carga): Una (01) tableta PO cada 24 horas
Días 2-5 (mantenimiento): Media (1/2) tableta PO cada 24 horas, MÁS
4. Zinc, tabletas de 30 mg
Días 1-7: Dos (02) tabletas PO cada 12 horas

59. In vitro testing of Hydroxychloroquine and Azithromycin on SARS-CoV-2 shows 1
synergistic effect
Figure 2: RNA viral quantification between 0 and 60 hours post infection.

60. PRE-PRINT

62. logical Trace Element Research
https://doi.org/10.1007/s12011-020-02194-9
ATM
Proteina S
ATM à INF
IVM
Importinas

63. PRE-PRINT

64. Análisis retrospectivo de pacientes hospitalizados en. Hospital Langone Health NY, USA.
HCQ + ATM, con o sin ZINC
HCQ 400 mg PO BID, luego 200 mg BID x 5 dias
ATM 500 mg PO QD
ZINC 50 mg BID x 5 días

67. Dx: COVID-19 leve con FR (Sin neumonía) Esquema reforzado!!!
Rp/.
1. Hidroxicloroquina, tabletas de 200 mg
Día 1 (carga): Dos (02) tabletas PO cada 12 horas, luego
Días 2-7 (mantenimiento): Una (01) tableta PO cada 12 horas, MÁS
2. Ivermectina, solución en gotas de 6 mg/ml
Día 1: Una (01) gota por kilo de peso PO, máximo 80 gotas
Día 3: Una (01) gota por kilo de peso PO, máximo 80 gotas, MÁS
3. Azitromicina, tabletas de 500 mg
Día 1 (carga): Una (01) tableta PO cada 24 horas
Días 2-5 (mantenimiento): Media (1/2) tableta PO cada 24 horas, MÁS
4. Zinc, tabletas de 30 mg
Días 1-7: Dos (02) tabletas PO cada 12 horas

69. Efectos Adversos
• Hidroxicloroquina
Frecuentes:
• Gastrointestinal: náuseas, diarrea, disconfort abdominal, sequedad de mucosas, sed aumentada,
sabor metálico.
Infrecuentes:
• Cardiovascular: Se ha reportado la prolongación del segmento QT en el electrocardiograma y más
raramente arritmias ventriculares y torsada de puntas. Debe usarse con cautela en pacientes con
factores de riesgo tales como historia de prolongación del QT, enfermedad cardiaca
(cardiomiopatía, pericarditis y miocarditis), historia de arritmias ventriculares, brdicardia,
disbalance no corregida de magnesio o potasio y uso concomitante con medicación que se sabe
prolonga el intervalo QT. Debe informar al médico si es que
• Endocrinológicos: Disminución de la glucosa (hipoglicemia)
• Hematologicos: Anemia, hemolisis, pancitopenia, trombocitopenia
• Ofthalmico: vision borrosa, desordenes retinales si se usa por varios meses.

70. Efectos Adversos
• Azitromicina
Frecuentes
• Gastrointestinal: dolor abdominal, diarrhea, flatulencia, nauseas, vómitos.
• Hepático: incremento de enzimas hepáticas
• Neurológico: dolor de cabeza
• Oftálmico: visión anormal
Infrecuentes
• Cardiovascular: prolongación del intervalo QT, torsada de puntas.
• Dermatológico: pustulosis exantematosa generalziada, Síndrome de Steven-Johnson.
• Inmunológico: Reacción de hipersensibilidad, DRESS syndrome.
• Hepático: necrosis hepática, hepatitis, falla hepática.
• Musculo-esquelótico: miastenia gravis
• Oftálmico: erosión corneal

71. Efectos Adversos
• Ivermectina
Frecuentes:
• Dermatológico: prurito, urticaria
• Neurológico: mareos
Infrecuentes:
• Neurológico: convulsión
• Zinc
Infrecuentes:
• Gastrointestinal: Indigestión, nauseas y vómitos

72. Perlas
• Reposo absouto físico y mental
• Reposición hidroelectrolítica: SRO, electroral, etc.
• Manejo síntomas con paracetamol, acetaminofen
• Vigilar diariamente signos de alarma
• Alta a los 14 dias desde inicio de enfermedad, si no evoluciona a
formas moderadas, severas.

73. Forma Moderada
• Hay neumonía, (crépitos)
• Disnea silente (No desatura,Saturación mas de 93%)
• Hipoxemia leve 90 – 93:
• Añadir:
• Dexametasona 6 mg IM x 5 dias, luego
• Dexametasona 6 mg VO x 5 días
• Enoxaparina 1 mg/Kg SC cada 24 horas (OJO no debe haber IRC, No dosis plenas)
• Oxígeno CBN objetivo Saturación 90% y no disnea de reposo
• Decúbito prono vigil, cada 4 horas, no post prandial, no si taquipnea mayor de 30
• Repetir ciclos de ivermectina.
• Monitorear con oxímetro de pulso.

74. Preguntas y Respuestas