Revisión artículos soluciones en el manejo cetoacidosis

1. Características de
la reanimación
hídrica en
cetoacidosis
diabética
R2 Medicina Interna Luis Miguel Figueroa
Carlos

2. Un poco de historia
 La solución láctica o lactada de ringer lactato fue inventada en 1880 por
Sídney Ringer, medico y fisiólogo británica, mientras estudiaba los latidos del
corazón en una rana.
 En 1930 la solución fue modificada por el pediatra estadounidense Alexis
Hartmann con el propósito de tratar la acidosis , Hartmann añadió lactato de
sodio

3. Introducción
 Aproximadamente hay un total de 100,000 hospitalizaciones por cetoacidosis
diabética solo en Estados Unidos .
 Potencialmente mortal
 Déficit o resistencia a la insulina, acumulación de cuerpos cetónicos,
deplección severa de volumen .
 No existe “un tipo óptimo o ideal “de solución cristaloide.
 La solución salina (cloruro de sodio 0.9%)es e cristaloide isotónico más
utilizado , con más de 200 millones de litros administrados anualmente.
Mahler Simón A et al Reuscitation With Balnced electrolyte solution prevents hyper chore mic metabolic acidosis in patients with diabetic ketoacidosis, The American Journal of Emergency
Medicine 2011 29, 670-674

4. Introducción
 La solución salina (cloruro de sodio 0.9%)es el cristaloide isotónico más
utilizado , con más de 200 millones de litros administrados anualmente.
 La concentración de cloruro de la solución salina (154 mmol por litro ) es
mayor que la del plasma humano (94 a 111 mmol por litro )
 La infusión de solución salina generalmente causa acidosis metabólica
hiperclorémica y puede aumentar la inflamación renal y alterar la perfusión
renal y altera la perfusión renal .
Tran TTT, Pease A, Wood AJ, Zajac JD, Mårtensson J, Bellomo R and Ekinci EI (2017) Review of Evidence for Adult Diabetic Ketoacidosis Management Protocols. Front. Endocrinol. 8:106. doi:
10.3389/fendo.2017.00106

5. Cetoacidosis diabética
 Descompensación metabólica que ocurre por deficiencia absoluta o relativa de insulina .
Anualmente el 6,3% de los
pacientes con diabetes tipo 1
experimentan algún episodio
de CAD Los líquidos intravenosos
son la piedra angular del
tratamiento de la CAD
La evidencia actual
favorece el uso de
soluciones cristaloides
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6. Cetoacidosis diabética y ringer lactato
Composición más
cercana al plasma
Se encontró evidencia de certeza
baja de que los cristaloides
balanceados pueden reducir la
mortalidad y la necesidad de
terapia de reemplazo renal
Dos ensayos controlados aleatorios por
grupos recientes demostraron una
reducción en un resultado compuesto que
incluía muerte , necesidad de terapia de
reemplazo renal
Menor costo total y un menor
riesgo de edema cerebral en
pacientes con CAD
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7. Cetoacidosis diabética
 Se caracteriza por una fisiopatología única que incluye acidosis metabólica de
leve a grave y un déficit grave de líquidos.
 La evidencia de estudios observación al es sugiere que la hipercloremia en
pacientes con cetoacidosis diabética s asocia con un tiempo más largo para la
resolución de la CAD y una estancia intrahospitalaria más prolongada
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8. Reanimación hídrica en la cetoacidosis
diabética
Los pacientes
experimentan diuresis
osmótica
Deshidratación
intracelular
hiperosmolar
Puede existir un
déficit de líquidos
hasta del 10% del
peso corporal
total
B Hidroxibutirato y
acetoacetato , lo que da
como resultado acidosis
metabolica
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9. Elección de líquidos
 Los fluidos isotónicos se han establecido como la opción preferida de fluidos
desde 1958 en comparación con fluidos hipotónicos, isotónicos e hipertónicos
en pacientes con CAD grave.
En 2013 se
realizo una
revisión
Cochrane de 78
ensayos
controlados
Evaluó el efecto
de los coloides en
comparación con
los cristaloides en
pacientes críticos
Se prefirió el
uso de
cristaloides ya
que los coloides
resultaron ser
más caros
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10. Hidratación
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12. Tasa de reemplazo
La justificación de la
hidratación intensiva en la
CAD es evitar la
hipoperfusión, corregir la
hipoglucemia y la
hiperosmolaridad
La justificación
de una
rehidrataciónlen
ta es reducir los
riesgos
asociados
El estudio concluyó que una tasa más lenta de rehidratación aún
conducía a una pronta recuperación, a la ausencia de efectos
nocivos y a una reducción significativa en el costo total de la terapia
médic
La declaración de consenso
de la ADA en 2009
recomendó que, en
ausencia de compromiso
cardíaco, se debe infundir
solución salina normal a
una velocidad de 15 a 20
ml/kg de peso corporal o a
1 a 1,5 L durante la
primera hora.1
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14. LA REANIMACIÓN CON SOLUCIÓN ELECTROLÍTICA
BALANCEADA PREVIENE ACIDOSIS METABÓLICA
HIPERCLORÉMICA EN PACIENTES CON CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
 Se trató de un estudio prospectivo , aleatorizado, doble ciego, que comparó
la reanimación con Soluciones balanceadas y solución salina en pacientes
con CAD
PACIENTES DE 18 A 65 AÑOS CETOACIDOSIS
MODERADA A GRAVE
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN :
-pacientes con síndrome
hiperglucémico hiperosmótico
no cetósico , hiperglucemia
sin signos de CAD , CAD LEVE
y se excluyeron los pacientes
que recibieron más de 500 ml
de cristaloides o bolo de
insulina antes de la inscripción
Aleatorización 1:1
Se inscribieron
52 pacientes se
aleatorizaron 45
pacientes

15. Composición de grupos
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17. Composición de los grupos
 Los sujetos aleatorizados al grupo de Solución salina tenían un cloruro sérico
inicial medio e 94 mmol/l en comparación con 98 mmol/l .
 La media de cloruro posterior a la reanimación fue de 111 mmol/l en el
grupo NS y en el de soluciones balanceadas de 105 mmol/l
 Pacientes en el grupo de Solución Salina tenían una media de bicarbonato
sérico de 10 mmol/l frente a 10,5 mmol en el grupo de soluciones
balanceadas e
 El aumento medio del bicarbonato sérico fue de 7 mmol /l en el grupo
Solución salina en comparación con 9 mmol7l en el grupo soluciones
balanceadas.
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20. Conclusiones
Aunque este estudio sugiere que el uso de soluciones balanceadas previene
la acidosis metabólica hiperclorémica su importancia clinica aún no se ha
determinado
Los modelos animales de sepsis han demostrado menos acidosis
metabólica , menos citoquinas inflamatorios y una mayor supervivencia con
reanimación con soluciones balanceadas
La población fue de una sola institución , los resultados de este
estudio por lo tanto puden no ser generalizables , otra limitación
fue que el cloruro sérico incial fue más bajo en el grupo NS
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22. Cristaloides balanceados versus Solució
Salina en adultos no criticos
Ensayo SALT-ED
ENSAYO CRUZADO
MÚLTIPLE ,
PRAGMÁTICO , SIN
CEGAMIENTO, UN
SOLO CENTRO
SE COMPARARON SOLUCIONES
BALANCEADAS Y SOLUCIÓN
SALINA
Población atendida en urgencias
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23. SALT-ED
Se llevo a cabo entre 1 de enero de
2016 el 30 de abril de 2017 un solo
centro médico
Adultos que recibieron
al menos 500 ml de
soluciones cristaloides
En sala de
urgencias
Los pacientes
que
ingresaron a
UCI
Entraron al
ensayo
SMART
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24. ASIGNACIÓN DE TRATAMIENTO
 El tipo de solución cristaloide isotónico se asigno de acuerdo al mes del
calendario.
Durante los meses de
soluciones balanceadas
Se tenía la
opción de
elegir solución
ringer lactato o
Plasma-Lyte A
CONOCÍAN LAS
ASIIGNACIONES DEL
TRATAMIENTO
Primer mes
aleatorización simple ,
luego asignaciones
cruzadas por 16 meses
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25. CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS AL USO DE
SOLUCIONES BALANCEADAS
HIPERPOTASEMIA Y DAÑO CEREBRAL
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26. RESULTADOS
 Resultado primario días sin hositalizacion hasta el día 28 , una combnación de
muerte hospitalaria y duración de la estancia hospitalaria definida como el
número de días con vida y fuera del hospital entra la visita al servicio de
urgencias y 28 días después .
 Pacientes que fallecieron durante la hospitalizacion inicial y los que
estuvieron más de 28 días se clasificaron como con cero días libres de
hospitalizacion .
 Pacientes dados de alta vivos antes del día 28 se calcularon como menos de
28 das de duración de estancia
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27. Resultados secundarios clave
Eventos renales adversos
importantes dentro de los
30 días
Lesión renal aguda de
estadio 2 o superior
Muerte hospitalaria
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28. Análisis estadístico
Se seleccionó
una duración
de prueba de
16 meses para
garantizar
alternancia
Coordinación
con prueba
Smart
Se estimó una muestra
de 14,000 pacientes
Durante el ensayo de 16
meses 19, 949 pacientes
fueron tratados con
cristaloides
3689
pacientes
recibieron
recibieron
menos de
500 ml
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29. H.Self Wesley et al Balabced Crystalloids versus Saline in Noncritically III Adults Nengl j mED 2018 March 01, 0378

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32. Conclusiones
 El tratamiento con cristaloides balanceados , no resultó en un tiempo más
corto hasta el alta hospitalaria que el tratamiento con solución salina , pero
resultó en menor incidencia en la mortalidad , inició de nueva terapia de
reemplazo renal y disfunción renal persistente
 La menor incidencia de eventos renales adversos mayores dentro de los 30
días en el grupo de cristaloides balanceados resultado consistente con el
SMART
 La fortaleza del ensayo fue la alta adherencia al grupo cristaloides asignado
 Uso de diseño pragmático no cegado .
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33. Limitaciones
 Entorno de un solo centro,diseño no cegado y la limitación de los resultados a
la hospitalización inicial
 No se disponía de información más detallada sobre los pacientes
 La solución Ringer Lactato representó más del 95 % de los cristaloides
balanceados utilizados
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34. SMART
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35. SMART, SMART-MED Y SMART SURG
ENSAYO CRUZADO MÚLTIPLE,
PRAGMÁTICO, NO CIEGO,
ALEATORIZADO. POR GRUPOS , EN
EL QUE SE COMPARÓ EL USO DE
CRISTALOIDES BALANCEADOS CON
SOLUCIÓN SALINA ´´
5 UCI
entre junio
de 2015 y
30 de abril
de 2017
Pacientes de 18
años de edad que
ingresaron a UCI
Pacientes inscritos
dados de alta
podían ser elegidos
para participar si
eran readmitidos
en una UCI
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36. SMART
 Para cada mes del ensayo las UCI participantes fueron asignadas para usar
cristaloides balanceados o solución salina para cualquier administración
intravenosa de soluciones cristaloides
Meses pares
solución
salina
Meses nones
soluciones
balanceadas
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37. W.Semler Matthew balanced Crystalloids versus Saline In critically Ill Adults N.Engl J Med 2018 ; 378 : 829-39

38. W.Semler Matthew balanced Crystalloids versus Saline In critically Ill Adults N.Engl J Med 2018 ; 378 : 829-39

40. W.Semler Matthew balanced Crystalloids versus Saline In critically Ill Adults N.Engl J Med 2018 ; 378 : 829-39

42. Smart
 La mediana del volumen de cristaloides balanceados administrados a los
pacientes del grupo de cristaloides balanceados fue de 1000 cc
 La mediana del volumen de Cloruro de Sodio fue de 1020 cc .
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43. Discusión
 Modelos preclínicos refieren que el alto contenido de cloruro de la solució
salina causa hipercloremia , acidosis , inflamación , lesión renal aguda y
muerte
 Por otro lado los estudios con voluntarios sanos sugieren que la solución
salina puede disminuir la perfusión renal a través de la vasoconstricción
renal mediada por cloruro.
 En el presente ensayo se muestra que el uso de soluciones balanceadas
resulto en una diferencia absoluta 1,1 puntos porcentuales a favor de los
cristaloides balanceados
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44. Puntos fuertes
Tamaño de la muestra
El diseño permitió la
administración temprana del
cristaloide asignado en la
enfermedad critica de cada
paciente
Se minimizó el sesgo de
sección
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45. Limitaciones
La conducta limita la
generalización
Los médicos tratantes
conocían la composición
del cristaloide
Sesgo de tratamiento
Censura en la recuperación de
datos al alta
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46. Efectos clínicos de los cristaloides
equilibrados frente a la solución salina en
adultos con cetoacidosis diabética
Análisis de
subgrupos de
pacientes
SALT-ED
SMART
29149
PACIENTES
Pacientes
tratados
de
manera
inicial en
urgencia
Pacientes
tratados
en UCI
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48. EFECTOS CLÍNICOS DE LOS CRISTALOIDES
EQUILIBRADOS FRENTE A LA SOLUCIÓN SALINA
EN ADULTOS CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA
ESTUDIO
CRUZADO,
ALEATORIZADO EL LÍQUIDO
ASIGNADO SE
CONTROLÓ EN
LA UCI ,
urgencias y
quirófano
En pisos generales no se
controló
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49. W.Semler Matthew balanced Crystalloids versus Saline In critically Ill Adults N.Engl J Med 2018 ; 378 : 829-39

50. W.Semler Matthew balanced Crystalloids versus Saline In critically Ill Adults N.Engl J Med 2018 ; 378 : 829-39

51. Gestión de la cetoacidosis diabética El grupo solo
controló el tipo
de uso de
cristaloides ara la
expansión de
voúmen
Los médicos
tratantes
decidieron los
demás
aspectos
Administración de insulina
mediante infusión
intravenosa continua a
pacientes con ANION GAP
Superior a 12
Medición de
electrólitos cada
2 horas
Interrupción de la infusión de insulina
y transición a insulina subcutánea
cuando la brecha disminuyo a menos de
12
Los pacientes con
administración de
bomba de insulina
TRATADOS SOLAMENTE
EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS O EN UCI
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53. W.Semler Matthew balanced Crystalloids versus Saline In critically Ill Adults N.Engl J Med 2018 ; 378 : 829-39

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55. W.Semler Matthew balanced Crystalloids versus Saline In critically Ill Adults N.Engl J Med 2018 ; 378 : 829-39

56. Efectos clínicos de los cristaloides equilibrados frente a la
solución salina en adultos con cetoacidosis diabética
4 ensayos
Mangler y
Colaboradores
alaeatorizaron
a 45 pacientes
con CAD
Plasma Lyme conduce a
concentraciones de
bicarbonato plasmático
más altas que la solución
salina despues de 24 horas
Van Zyl y
colaboradores
aleatorizaron
54 adultos con
CAD
La mediana de tiempo
para alcanzar un pH
mayor o igual a 7.32 fue
de 540 minutos con
ringer lactato y de 683
minutos con solución
salina
Wesley H. Self MD et Al Clinical Effects of Balnced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials JAMA nETWORK oPEN.
2020;3(11):E2024596.DOI:10.1001/jamanetworkopen,2020.24596

57. Efectos clínicos de los cristaloides equilibrados frente a la
solución salina en adultos con cetoacidosis diabética
Yung et al aleatorizaron
a 77 niños con CAD
Encontró que el
tiempo hasta la
concentración
de bicarbonato
en plasma era
mayor o igual a
15 mmol/l
Fue de 6,2 horas
con ringer lactato
Y de 8,6 horas con
solución salina
Williams en al
aleatorizado a 66 niños
con CAD
L mediana de tiempo
hasta la resolución de
la cetoacidosis fue de
14,5 horas con Plasma
–Lyte-A y de 16 horas
con Solución Salina
Wesley H. Self MD et Al Clinical Effects of Balnced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials JAMA nETWORK oPEN.
2020;3(11):E2024596.DOI:10.1001/jamanetworkopen,2020.24596

58. Fortalezas y imitaciones
 Fortalezas asignación inmediata de pacientes a cristaloides balanceados
versus solución salina al presentarse en el servicio de urgencias
 Fuerte adherencia con el tipo de fluido asignado
 La integración de la intervención del estudio en la atención continua
realizada por médicos de turno , lo que deberia aumentar la generalización
Wesley H. Self MD et Al Clinical Effects of Balnced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials JAMA nETWORK oPEN.
2020;3(11):E2024596.DOI:10.1001/jamanetworkopen,2020.24596

59. Limitaciones
 Fue un análisis de de subgrupos de ensayos anteriores .
 Segundo lugar la intervención no fue creada.
 Tercer lugar este fue n estudio de un solo centro .
 Cuarto algunos pacientes no cumplieron la definición de resolución de CAD .
 Quinto la población del estudio
 Sexto aunque el ensayo controló el tipo de cristaloide en los servicios de
Urgencias y UCI , Los cristaloides administrados en los pisos del hospital no se
controlaron ,
Wesley H. Self MD et Al Clinical Effects of Balnced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials JAMA nETWORK oPEN.
2020;3(11):E2024596.DOI:10.1001/jamanetworkopen,2020.24596

61. Spink trial
ENSAYO CONTROLADO
ALEATORIZADO ,
PROSPECTIVO, DOBLE
CIEGO, ASIGNACIÓN
PARALELA
AGOSTO2017-
DICIMBRE 2018
Unidad de cuidados
intensivos y
emergencias
pediátricas
Niños
mayores de 1
mes a
menores de
12 años
Se excluyeron
niños con edema
cerebral
sintomático ,
enfermedad renal
o hepática crónica
Aleatorización
1:1
Los pacientes
fueron
aleatorizados
en dos grupos,
Plasma Lyte y
solución NaCl 0-
9%

62. Spink -trial

63. Características de la base poblacional

64. Protocolo de tratamiento y seguimiento
 Los niños elegibles se presentaron en shock.
 Recibieron un bolo de líquido de prueba de 20 l/kg durante una hora.
 Se inicio dosis de insulina a 0,05 ui/kg/hr.
 Se realizó cambio de líquidos a solución salina al 0.45% y dextrosa al 5%.
 El limite de detección de NGAL fue de 0,02ng/ml

65. Parámetros de laboratorios basales

66. Resultados
El resultado compuesto primario por
el peor cuartil mostró 28 niños con
LRA 13(38.2%) en Plama Lyte y 15%
en solución salina al 0.9%
Las probabilidades de
desarrollar lLRA
aumentaron en un 22% en
el grupo de solución
salina al 0.9% en
comparación con plasma
Lyte
La diferencia de riesgo absoluto
entre Plasma-Lyte-A y solución
salina fue de -8.4%
Por cada 12 acientes
tratados con plasma lyte un
paciente no desarrollará
lesión renal aguda

67. Resolución de Lesión Renal Aguda
La evaluación seriada cada 8 horas mostró
una tendencia decreciente del estadio de LRA
La incidencia de LRA fue de 21(61,8%)
y 15 (46,95) en el grupo de Plasma-
Lyte A y solución salina al 0.9%
respectivamente
Con el inicio de líquidos la LRA a las
24 y 48 horas se redujo 5(11,8%) y 3
(8,8%) respectivamente en plasma
LYTE A
Aunque la tasa de
resolución de la LRA fue
temprana en el grupo de
solución salina al 0,9 % en
comparación con el grupo
de Plasma-Lyte-A (18 h
versus 22 h), esta diferencia
no fue estadísticamente
significativa El tiempo medio hasta la resolución de la CAD
en Plasma lyte A y solución salina al 0.9% fue
de 14,5 (12 a 20 horas) y 16 (8 a 20 horas)
respectivamente

70. Discusión
Resultados similares respecto a la
incidencia de LRA nueva o progresiva ,
tiempo de resolución y niveles de
cloruro , estancia en el hospital
Mayor
proporción de
niños graves
con CAD
La deshidratación/hipovolemia
prolongada no corregida y los
líquidos inadecuados en estos
niños agravan el riesgo de LRA.
Esto se refleja en
el hecho de que
más de la mitad
(54,5%) presentaba
IRA (estadios 2 y 3)
al ingreso mismo.

71. DISCUSIÓN
La resolución
de la LRA en
la mayoría de
los casos fue
24 a 48 horas
Secundaria a la
deshidratación y
la hipovolemia
El único ECA pediátrico
de Yung et al. la
comparación de la
solución de Hartmann
con la solución salina al
0,9% no mostró ninguna
diferencia en el tiempo
hasta la resolución de
la CAD o las
complicaciones
La corrección gradual
del déficit y la
necesidad poco
frecuente de bolos de
líquidos en el presente
estudio posiblemente
podrían explicar la
ausencia de
hipercloremia
significativa.

72. Fortalezas y limitaciones
 Primer estudio de este tipo en CAD en pediátricos comparando plasma lyte A
con solución salina al 0.9% como líquido inicial .
 Ensayo aleatorio doble ciego.
 Selección de pacientes estricto.
 Utilizó NGAL como componente de la definición compuesto de NGAL.
 POCO PODER ESTADÍSTICO

74. Resumen de Manejo de líquidos en a
acidosis diabética
El objetivo fue
determinar si el
Ringer Lactato
era superior a la
solución de
cloruro de sodio
0.9%
Ensayo controlado
aleatorizado
doble ciego
Febrero de 2008 a
noviembre de
2009
Criterios de inclusión : diagnostico
reciente o previo de diabetes Mellitus .
Edad 18 años .
Ph venosa 6.9 a 7,2
Presencia de cetonas en tira reactiva .
Glucosa capilar mayor de 13 mmol
Se excluyeron otras causa de acidosis .
S estaban gravemente enfermos .
Necesidad de apoyo ventilatorio o uno trópico.
Administración de más de 1litro de solución.

76. Métodos
 Todos los paciente fueron tratados con el mismo protocolo de administración .
 Recibieron el liquido del estudio como liquido de reanimación inicial hasta
que la glucosa en sangre fue menor de 14 mmol .
 Puntos finales Tiempo para alcanzar un ph de 7.32 , tiempo de resolcuión de
la cetoacidosis
El tiempo de resolución
de la CAD se definió
como el cumplimiento de
los tres criterios
siguientes: pH venoso >
7,3, bicarbonato sérico
518 mmol/l y glucosa en
sangre <11,1 mmol/l

80. Discusión y conclusión
Se observo que la
normalización del ph
no ocurre más rápido
entre las soluciones
descritas
La dismincuión de potasio n
fue significativamente
menor en el grupo de ringer.
El aumento del cloruro en e
grupo de solución salina no
tuvo significancia estadistica
No se logró demostrar que la normalización de la acidosis al ocupar ringer
lactato ocurre de manera más rápida.
Los valores para el cambio de líquidos IV A SOLUCIONES CON GLUCOSA
OCURRE MÁS RÁPIDO CON LA ADMINISTRACIÓN DE NACL AL 0.9%

82. RESUMEN DEL ENSAYO CONTROLADO
SOLUCION HARTMANN VERSUS SOLUCION
SALINA AL 0,9%
DETERMINAR SI
EL USO DE UNA
SOLUCIÓN
HARTMAN
ACORTA EL
TIEMPO EN LA
CETOACIDOSIS
ENSAYO
ALEATORIZADO
DOBEL CIEGO
CONTROLADO EN
NIÑOS CON CAD
Proporción 1.1
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
-niños CAD Moderada a
grave.
-Niños mayores de 1 año
dentro de 2 hr posteriores o
6 si se iniciaron dentro de las
primeras 2 horas
-CRITERIOS BIOQUÍMICOS
-hiperglucemia 11 mmol
-ph 7.3 o menor
-bicarbonato menor a 15
mmol.
-cetonemía /cetonuria.
1 de julio de 2007 -31 de
agosto de 2010
Criterios de exclusión: Glasgow menor a 11
puntos, ventilación mecánica, hiponatremia Na
corregido menor a 130 Potasi mayor a 5,5

83. Intervenciones realizadas
 Bolos de solución salina 10 ml 7kg (máximo 30 ml/kg).
 Después asignación al azar entre SOLUCION salina y Hartmann 12 horas..
 Mantenimiento habitual más corrección en 48 a 72 horas si sodio corregido
mayor de 150 mmol .
 Después de 12 horas se permitió el cambio de solución a salina 0.45% si sodio
mayor a 150 mmol.
 Se añadió KCL al líquido excepto si hiperpotasemia o anuria .
 Se agrego glucosa si era menor de 15 mmol

87. Resultados y conclusiones
De 113 pacientes se
inscribieron 77.
29 PACIENTES (38% CAD GRAVE
)
No hubo
diferencia entre
el tiempo para
alcanzar
bicarbonato y el
anion gap de 16
mmol/l
La duración
de estancia
en UCI fue
más corta en
el grupo
SOLUCION
Hartmann
No hubo diferencias
en el sodio mínimo
corregido ni en el
cloruro

88. Discusión
 El tratamiento con Solución Hartmann no acortó el tiempo de normalización
de HCO3 .
 LAS ALTERACIONES ÁCIDO BASE SE RESOLVIERON MÁS RÁPIDAMENTE CON
SOLUCIÓN HARTMAN EN CAD GRAVE.
 EL GRUPO CON SOLUCIÓN HARTMANN TUVO UNA ESTADIA MÁS CORTA EN 6
HORAS .
 EL GRUPO CON SOLUCION SALINA RECIBIÓ MÁS CANTIDAD DE LÍQUIDOS


89. LAS ULTIMAS Y NOS VAMOS

91. RESUMEN
OBJETIVO REVISIÓN DE
ESTUDIOS
CONSIDERANDO LOS
ELEMENTOS CLAVE DEL
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
-Elección de
terapia IV –
TIPOS DE FLUIDOS.
Y TASAS DE
REPOSCIÓN .
-Tasas de infusón
de insulina .
-Taza de
reemplazo de
potasio
Métodos des del 3 de
enero de 2015 hasta el
11 de abril de 2016 ,
búsquedas en
oVidmedlina

92. Hidratación
Las soluciones isotónicos se han establecido
como la opción preferida
78 artículos
Soluciones
hipertonicas
empeoramiento
de la
hiperosmolalida
d,
hipernatremia e
hipercloremia .
Hipotónicos
diuresis
LA SOLUCIÓN
CRISTALOIDE
OPTIMA NO
ESTÁ CLARA
SOLUCIÓN SALINA ASOCIADA A
ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA,,
TENDENCIA A LA OLIGURIA
,ACIDOSIS PROLONGADA Y
COAGULOPATIA

94. HIDRATACIÓN –TASA DE REEMPLAZO
La justificación de la hidratación intensiva en CAD
es evitar la hipoperfusión , corregir la
hiperglucemia y la hiperosmolaridad
La
hidratación
conservadora
no reveló
eventos
adversos
Los estudios han concluido que una tasa más
lenta de rehidratación conduciá a pronta
recuperación ausencia de efectos nocivos y
reducción de costos
Principal preocupación edema
cerebral en niños
Congestión venosa pulmonar

96. Resumen
Fecha julio de
2019 a marzo
de 2021
Se incluyeron todos
los ECA que
compararon solución
salina y cristaloides
balanceados
Se incluyeron los
siguientes resultados
mortalidad, resolución
de la cetoacidosis,
tiempo dela resolución
niveles de cloruro y
bicarbonato sérica
posterior a la
reanimación , días de
estancia en UCI
Los ECA incluidos asignaron al
azar entre 30 y 172 acientes

101. Conclusiones
 La resolución de la cetoacidosis se definió de manera variable en los ensayos, SIN
EMBARGO NO SE OBSERVA DIFERENCIA EN LA Resolución DE LA CAD..
 Los tiempos de la resolución de la CAD , LA DURACIÓN DE LA ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA FUERON MÁS LARGOS CON LA SOLUCION SALINA .
 El cloruro sérico se observo más elevado en pacientes que usaron solución salina 0.9.
 El uso de solución salina se asocio con un menor bicarbonato posterior a la reanimación
SIN EMBARGO
LA
DIFERENCIA
ABSOLUTA ES
MNEOR A UN
DÍA