gthgtrjyklh;yujdghbgrswdfawdcsCDSFBDGHNMHBGFVFZCasC

1. AAnneemmiiaa
RRoobbbb FFrriieeddmmaann,, MMDD
MMooddiiffiieedd bbyy SSeeaann HHeesssseellbbaacchheerr,, MMDD,,
EEyyaall OOrreenn,, MMDD,, DDaavviidd AAnnttoonneettttii,, MMDD
aanndd CCaatthhyy OOkkuulliiaarr,, MMDD

2. WWhhaatt iiss AAnneemmiiaa??
 AANNEEMMIIAA IISS NNEEVVEERR NNOORRMMAALL
 RReedduuccttiioonn bbeellooww nnoorrmmaall iinn tthhee mmaassss ooff
rreedd bblloooodd cceellllss iinn tthhee cciirrccuullaattiioonn
 HHeemmoogglloobbiinn ccoonncceennttrraattiioonn,, hheemmaattooccrriitt,,
RRBBCC ccoouunntt
 MMeenn:: HHGGBB << 1144 oorr HHCCTT << 4411%%
WWoommeenn:: HHGGBB << 1122..00 oorr HHCCTT << 366%%

3. AAnneemmiiaa aanndd VVoolluummee SSttaattuuss
 HHGGBB aanndd HHCCTT aarree CCOONNCCEENNTTRRAATTIIOONNSS
 TThheerreeffoorree ddeeppeennddeenntt uuppoonn ppllaassmmaa vvoolluummee
 AAccuuttee bblleeeeddss nnoott rreefflleecctteedd ffoorr 2244--366 hhrrss
– DDuuee ttoo vvoolluummee ddeeffiicciitt bbeeiinngg sslloowwllyy rreeppaaiirreedd vviiaa
mmoovveemmeenntt ooff fflluuiidd ffrroomm eexxttrraavvaassccuullaarr ssppaaccee ttoo
iinnttrraavvaassccuullaarr
 AAnneemmiicc ppaattiieennttss wwhhoo aarree ddeehhyyddrraatteedd wwiillll nnoott
aappppeeaarr aanneemmiicc
 PPrreeggnnaanntt wwoommeenn eexxppaanndd RRBBCCss 2255%% bbuutt ppllaassmmaa
vvoolluummee iinnccrreeaasseess 5500%%,, pprroodduucciinngg ““pphhyyssiioollooggiicc
aanneemmiiaa””

4. AAnneemmiiaa:: SSppeecciiaall CCaasseess
 EErryytthhrrooccyyttoossiiss
– PPeeooppllee wwhhoo lliivvee aatt hhiigghh aallttiittuuddee hhaavvee ggrreeaatteerr RRBBCC
vvoolluummee
– SSmmookkeerrss hhaavvee iinnccrreeaasseedd HHCCTT –– iimmppaaiirrss tthhee aabbiilliittyy ooff
tthhee RRBBCCss ttoo ddeelliivveerr OO22
 AAffrriiccaann--AAmmeerriiccaann HHGGBBss aarree 00..55 ttoo 11..00gg//ddLL lloowweerr
tthhaann CCaauuccaassiiaannss
 AAtthhlleetteess ((iinnccrreeaasseedd ppllaassmmaa vvoolluummee,, FFee
ddeeffiicciieennccyy,, hheemmoollyyssiiss,, ppoollyyccyytthheemmiiaa,, uussee ooff
ppeerrffoorrmmaannccee eennhhaanncciinngg aaggeennttss))

5. AAnneemmiiaa aanndd tthhee EEllddeerrllyy
 MMuullttiippllee ssttuuddiieess sshhooww tthhaatt tthhee eellddeerrllyy ddoo
nnoott hhaavvee aa ““lloowweerr nnoorrmmaall rraannggee””
 AAnneemmiiaa,, wwhhiillee ccoommmmoonn iinn tthhee eellddeerrllyy,, iiss
ssttiillll aabbnnoorrmmaall
 HHGGBB << 113 iinn mmaalleess aanndd << 1122 iinn ffeemmaalleess
aassssoocciiaatteedd wwiitthh aann iinnccrreeaasseedd rreellaattiivvee rriisskk
ooff mmoorrttaalliittyy ((11..66 aanndd 22..3 rreessppeeccttiivveellyy))

6. AAnneemmiiaa:: HHiissttoorryy
 IIss tthhee ppaattiieenntt bblleeeeddiinngg??
– NNSSAAIIDDss,, AASSAA
– MMeennssttrruuaall hhiissttoorryy,, iiff aapppplliiccaabbllee ((iinncclluuddee oollddeerr wwoommeenn))
– PPrriioorr iinntteessttiinnaall ssuurrggeerryy??
– HHxx ooff hheemmoorrrrhhooiiddss,, hheemmaattoocchheezziiaa,, oorr mmeelleennaa??
 PPaasstt mmeeddiiccaall hhiissttoorryy ooff aanneemmiiaa?? FFaammiillyy hhiissttoorryy??
 AAllccoohhooll,, nnuuttrriittiioonnaall qquueessttiioonnss
 LLiivveerr,, rreennaall ddiisseeaasseess
 EEtthhnniicciittyy
 EEnnvviirroonnmmeennttaall//wwoorrkk ttooxxiinnss ((iiee lleeaadd))

7. SSyymmppttoommss ooff AAnneemmiiaa
 DDeeccrreeaasseedd OO22 ddeelliivveerryy
 HHyyppoovvoolleemmiiaa iiff aaccuuttee lloossss
 EExxeerrttiioonnaall ddyyssppnneeaa,, ffaattiigguuee,, ppaallppiittaattiioonnss,,
lliigghhtthheeaaddeeddnneessss
 SSeevveerree:: hheeaarrtt ffaaiilluurree,, aannggiinnaa
 ““PPiiccaa””–– ccrraavviinngg ffoorr ccllaayy oorr ppaappeerr pprroodduuccttss
 PPaaggoopphhaaggiiaa–– ccrraavviinngg ffoorr iiccee

8. SSiiggnnss ooff AAnneemmiiaa
 TTaacchhyyccaarrddiiaa,, ttaacchhyyppnneeaa,, oorrtthhoossttaassiiss
 PPaalllloorr
 JJaauunnddiiccee
 MMuurrmmuurr
 KKooiilloonnyycchhiiaa oorr ““SSppoooonn nnaaiillss””
 SSpplleennoommeeggaallyy,, llyymmpphhaaddeennooppaatthhyy
 PPeetteecchhiiaaee,, eecccchhyymmoosseess
 AAttrroopphhyy ooff ttoonngguuee ppaappiillllaaee
 HHeemmee ++ ssttooooll

9. TThhee FFoouurr CCaauusseess ooff AAnneemmiiaa
DDeeccrreeaasseedd rreedd bblloooodd cceellll
pprroodduuccttiioonn
IInnccrreeaasseedd rreedd bblloooodd cceellll
ddeessttrruuccttiioonn
RReedd bblloooodd cceellll lloossss
RReedd bblloooodd cceellll sseeqquueessttrraattiioonn
* Underlying disorder is abnormal production vs. premature loss

10. DDeeccrreeaasseedd RRBBCC pprroodduuccttiioonn
 DDeeffiicciieennccyy ooff iirroonn,, BB1122,, ffoollaattee
 MMaarrrrooww iiss ddyyssffuunnccttiioonnaall ffrroomm
mmyyeellooddyyssppllaassiiaa,, ttuummoorr iinnffiillttrraattiioonn,, aappllaassttiicc
aanneemmiiaa,, eettcc..
 BBoonnee mmaarrrrooww iiss ssuupppprreesssseedd bbyy
cchheemmootthheerraappyy oorr rraaddiiaattiioonn
 LLooww lleevveellss ooff eerryytthhrrooppooeeiittiinn,, tthhyyrrooiidd
hhoorrmmoonnee,, oorr aannddrrooggeennss

11. IInnccrreeaasseedd RRBBCC ddeessttrruuccttiioonn
 RRBBCCss lliivvee aabboouutt 110000 ddaayyss
 AAccqquuiirreedd:: aauuttooiimmmmuunnee hheemmoollyyttiicc aanneemmiiaa,,
TTTTPP--HHUUSS,, DDIICC,, mmaallaarriiaa
 IInnhheerriitteedd:: sspphheerrooccyyttoossiiss,, ssiicckkllee cceellll,,
tthhaallaasssseemmiiaa

12. RRBBCC LLoossss
 BBlleeeeddiinngg!!
 OObbvviioouuss vvss ooccccuulltt
 IIaattrrooggeenniicc:: vveenneesseeccttiioonn ee..gg.. ddaaiillyy CCBBCC,,
ssuurrggiiccaall,, hheemmooddiiaallyyssiiss
 RReettrrooppeerriittoonneeaall

13. AApppprrooaacchh ttoo AAnneemmiiaa
CBC
Reticulocyte count
MCV
RI < 2% RI > 2%
Underproduction Increased destruction or loss
MCV < 80
Microcytic
MCV Further work up
MCV > 100
Macrocytic
MCV 81 – 99
Normocytic
Based on history,
Physical, other

14. AApppprrooaacchh ttoo AAnneemmiiaa
 LLOOOOKK AATT TTHHEE
SSMMEEAARR!!!!!!!!
 CCoonnvveenniieenntt ttoo sseeppaarraattee
iinnttoo tthhrreeee ccllaasssseess bbaasseedd
oonn tthhee ssiizzee ooff tthhee RRBBCC
 MMCCVV aanndd RRDDWW
 MMiiccrrooccyyttoossiiss:: << 8800 ffLL
 NNoorrmmooccyyttoossiiss:: 8800--110000 ffLL
 MMaaccrrooccyyttoossiiss:: >>110000 ffLL
 CCBBCC,, rreettiiccuullooccyyttee ccoouunntt,,
FFee,, FFeerrrriittiinn,, TTIIBBCC,, ffoollaattee,,
BB1122,, LLDDHH,, CCMMPP,, EESSRR……

15. RReettiiccuullooccyytteess
 NNuucclleeaatteedd RRBBCCss –– ffoorrmm iinn mmaarrrrooww wwhheerree tthheeyy
mmaattuurree ffoorr 33 ddaayyss aanndd tthheenn ssppeenndd 11 ddaayy iinn
cciirrccuullaattiioonn ((bbeeffoorree mmaattuurriinngg ttoo RRBBCC))
 GGiivveenn aavvgg lliiffee ssppaann ooff RRBBCC ooff 110000 ddaayyss,, 11%% ooff
RRBBCCss aarree ddeessttrrooyyeedd eeaacchh ddaayy
 RReettiiccss ffoorrmm 11%% ooff cciirrccuullaattiinngg RRBBCCss qqdd
 NNll RRBBCC ccoouunntt iiss 55 mmiilllliioonn//uuLL ssoo mmaarrrrooww mmaakkeess
5500,,000000 rreettiiccuullooccyytteess//uuLL bblloooodd qqdd
– WWiitthh eeppoo,, ccaann iinnccrreeaassee ttoo 225500,,000000 rreettiiccss//uuLL bblloooodd qqdd
((ggiivveenn nnll mmaarrrrooww aanndd rreepplleettee iirroonn,, ffoollaattee,, bb1122))

16. RReettiiccuullooccyyttee CCoouunntt
 AAsssseessss aaddeeqquuaaccyy ooff bboonnee mmaarrrrooww rreessppoonnssee ttoo aanneemmiiaa
 MMuusstt aaddjjuusstt ffoorr tthhee ddeeggrreeee ooff aanneemmiiaa,, uussee RReettiiccuullooccyyttee
PPrroodduuccttiioonn IInnddeexx
 RRII == ((mmeeaassuurreedd rreettiicc)) xx ((HHcctt//4455)) // ((CCoorrrreeccttiioonn FFaaccttoorr))
– CCFF:: HHcctt 4411--5500 ((11));; 3300--4400 ((11..55));; 2200--229 ((22));; 1100--119 ((22..55))
– RReefflleeccttss iinnccrreeaasseedd cciirrccuullaattiinngg ttiimmee ffoorr rreettiiccss aass EEppoo ppuusshheess tthheemm oouutt
ooff tthhee mmaarrrrooww eeaarrlliieerr
 RRII << 11..00 iiss aabbnnoorrmmaallllyy llooww aanndd iinnddiiccaatteess iinnaaddeeqquuaattee mmaarrrrooww
rreessppoonnssee

17. MMiiccrrooccyyttiicc AAnneemmiiaa
 IIrroonn DDeeffiicciieennccyy
AAnneemmiiaa
 TThhaallllaasseemmiiaa
 AAnneemmiiaa ooff cchhrroonniicc
ddiisseeaassee
 SSiiddeerroobbllaassttiicc aanneemmiiaa

18. IIrroonn DDeeffiicciieennccyy AAnneemmiiaa
 TThhee ddeeffiinniittiivvee tteesstt iiss sseerruumm ffeerrrriittiinn
 LLooww sseerruumm ffeerrrriittiinn ((<<1122 uugg//LL))iiss
ddiiaaggnnoossttiicc ooff iirroonn ddeeffiicciieennccyy
 AAlltthhoouugghh ffeerrrriittiinn iiss aann aaccuuttee pphhaassee
rreeaaccttaanntt,, iitt wwiillll ssttiillll bbee llooww iinn iirroonn
ddeeffiicciieennccyy
 AAllssoo,, hhiigghh TTIIBBCC
– FFee ssaattuurraattiioonn == FFee//TTIIBBCC << 1100%% iinn
FFee ddeeffiicciieennccyy
– IIff ffeerrrriittiinn iiss iinnddeetteerrmmiinnaattee
 LLooww sseerruumm FFee iiss nnoott iinn iittsseellff
ddiiaaggnnoossttiicc,, nneeiitthheerr iiss mmaarrrrooww
ssttaaiinniinngg
 AAnniissooccyyttoossiiss ((hheetteerrooggeenneeoouuss iinn
sshhaappee)) aanndd ppooiikkiillooccyyttoossiiss
((aabbnnoorrmmaall sshhaappee))
 RReeaaccttiivvee tthhrroommbbooccyyttoossiiss

19. IIrroonn ddeeffiicciieennccyy

20. TThhaallaasssseemmiiaa
 DDeeccrreeaasseedd pprroodduuccttiioonn ooff eeiitthheerr αα--gglloobbiinn oorr
ββ--gglloobbiinn cchhaaiinnss
 AAbbnnoorrmmaall hheemmoogglloobbiinn eelleeccttrroopphhoorreessiiss
 PPoollyycchhrroommaassiiaa ((ddaarrkk ssttaaiinniinngg rreettiiccss)),,
ttaarrggeett cceellllss,, bbaassoopphhiilliicc ssttiipppplliinngg
 NNoorrmmaall//iinnccrreeaasseedd RRBBCC mmaassss
 MMeennttzzeerr iinnddeexx:: MMCCVV//RRBBCC cctt << 1133

21. AAllpphhaa--TThhaallaasssseemmiiaa
 AAllpphhaa--TThhaallaasssseemmiiaa:: 44 ggeenneess
 11//44:: ssiilleenntt ccaarrrriieerr
 22//44:: AAllpphhaa--TThhaallaasssseemmiiaa ttrraaiitt,, mmiiccrrooccyyttoossiiss
aanndd mmiilldd aanneemmiiaa
 33//44:: eexxcceessss BBeettaa--cchhaaiinnss ffoorrmm tteettrraammeerrss,,
rreessuullttss iinn sseevveerree aanneemmiiaa aanndd mmiiccrrooccyyttoossiiss
 44//44:: hhyyddrrooppss ffeettaalliiss
 MMoosstt ccoommmmoonn iinn SSEE AAssiiaann ppooppuullaattiioonnss

22. BBaassoopphhiilliicc ssttiipppplliinngg

23. BBeettaa--TThhaallaasssseemmiiaa
 22 ggeenneess
 11//22 mmuuttaattiioonn:: BBeettaa--TThhaall ttrraaiitt,, iinnccrreeaasseedd
HHggbb AA22,, rraarreellyy aanneemmiicc,, mmiilldd mmiiccrrooccyyttoossiiss
 22//22 mmuuttaattiioonn:: BBeettaa--TThhaallaasssseemmiiaa ddiisseeaassee,,
HHggbb FF,, mmiiccrrooccyyttoossiiss,, aanneemmiiaa
 UUssuuaallllyy ffoouunndd iinn ppeeooppllee ooff AAffrriiccaann oorr
MMeeddiitteerrrraanneeaann ddeesscceenntt bbuutt hhaass wwoorrlldd--wwiiddee
ddiissttrriibbuuttiioonn

24. BBeettaa -- TThhaallaasssseemmiiaa

25. SSiiddeerroobbllaassttiicc AAnneemmiiaa
 Failure of synthesis of
porphyrin ring
Hereditary
 Acquired (INH, EtOH, B6
deficiency, Lead)
 Smear: sideroblasts and
basophilic stippling

26. MMaaccrrooccyyttiicc AAnneemmiiaa ((MMCCVV>>110000))
 DDrruugg IInndduucceedd ((hhyyddrrooxxyyuurreeaa,, AAZZTT,, MMTTXX,,
cchheemmootthheerraappyy,, aannttiiccoonnvvuullssaannttss))
 BB1122 // ffoollaattee ddeeffiicciieennccyy
 MMyyeellooddyyssppllaassttiicc ssyynnddrroommee
 LLiivveerr ddiisseeaassee
 AAllccoohhooll aabbuussee
 RReettiiccuullooccyytteess
 HHyyppootthhyyrrooiiddiissmm

27. FFoollaattee aanndd BB1122
 SSeerruumm ffoollaattee uussuuaallllyy ssuuffffiicciieenntt,, bbuutt iiff ffoollaattee lleevveell
iiss nnoorrmmaall bbuutt ffoollaattee ddeeffiicciieennccyy iiss ssuussppeecctteedd,,
cchheecckk sseerruumm hhoommooccyysstteeiinnee ((eelleevvaatteedd bbeeccaauussee
ooff iimmppaaiirreedd ffoollaattee ddeeppeennddeenntt ccoonnvveerrssiioonn ooff
hhoommooccyysstteeiinnee ttoo mmeetthhiioonniinnee)) oorr RRBBCC--ffoollaattee..
 BB1122 ccaann bbee ssppuurriioouussllyy llooww–– aa mmoorree sseennssiittiivvee aanndd
ssppeecciiffiicc tteesstt iiss sseerruumm mmeetthhyyllmmaalloonniicc aacciidd lleevveell,,
wwiillll bbee iinnccrreeaasseedd iiff BB1122 iiss llooww..
 CCllaassssiiccaallllyy cchheecckk SScchhiilllliinngg TTeesstt ffoorr BB1122
ddeeffiicciieennccyy ((ppaarriieettaall cceellll aannttiibbooddyy oorr IInnttrriinnssiicc
FFaaccttoorr aannttiibbooddyy))

29. BB1122 aanndd FFoollaattee DDeeffiicciieennccyy

30. MMyyeellooddyyssppllaassttiicc SSyynnddrroommee
 PPrriimmaarryy bboonnee mmaarrrrooww
ddiissoorrddeerr,, oofftteenn ffoouunndd
iinn eellddeerrllyy
 MMaaccrrooccyyttoossiiss,, aanneemmiiaa
 PPsseeuuddoo--PPeellggeerr--HHuueett
aabbnnoorrmmaalliittyy–– tthhee
bbiilloobbeedd nnuucclleeuuss

31. NNoorrmmooccyyttiicc AAnneemmiiaa
 LLaarrggee aanndd ccoommpplliiccaatteedd ggrroouupp ooff ddiissoorrddeerrss!!
 HHeemmoollyyttiicc aanneemmiiaass
 AAnneemmiiaa ooff cchhrroonniicc ddiisseeaassee
 BBoonnee mmaarrrrooww ddiissoorrddeerr
 NNuuttrriittiioonnaall ((eeaarrllyy FFee,, BB1122,, ffoollaattee
ddeeffiicciieennccyy))
 RReennaall iinnssuuffffiicciieennccyy

32. NNuuttrriittiioonnaall AAnneemmiiaass
 IIrroonn ddeeffiicciieennccyy aanndd BB1122//ffoollaattee ddeeffiicciieennccyy
ccaann pprreesseenntt wwiitthh nnoorrmmooccyyttiicc aanneemmiiaa–– eesspp..
iiff bbootthh ddeeffiicciieenncciieess aarree ccoonnccuurrrreenntt..
 CChheecckk iirroonn ssttuuddiieess aanndd BB1122,, ffoollaattee lleevveellss..

33. AAnneemmiiaa ooff RReennaall IInnssuuffffiicciieennccyy
 UUnnrreemmaarrkkaabbllee ppeerriipphheerraall bblloooodd ssmmeeaarr
 IInnaapppprroopprriiaatteellyy nnoorrmmaall eerryytthhrrooppooiieettiinn lleevveell
 AAnneemmiiaa uussuuaallllyy sseevveerree aanndd ssyymmppttoommaattiicc
wwhheenn CCrr >> 33..00
 MMiilldd ttoo mmooddeerraattee aanneemmiiaa ffoouunndd iinn CCrr 11..55--
33..00
 TTxx:: EEppooggeenn oorr ssiimmiillaarr,, FFee ((oorraall,, IIVV)) iiff iirroonn
ssttoorreess aarree ffoouunndd ttoo bbee llooww

34. HHeemmoollyyttiicc AAnneemmiiaass

35. EEvvaalluuaattiioonn ooff HHeemmoollyyssiiss
 LLDDHH:: iinnccrreeaasseess
 IInnddiirreecctt bbiilliirruubbiinn iinnccrreeaasseess
((iinnccrreeaasseedd HHggbb ccaattaabboolliissmm))
 HHaappttoogglloobbiinn ddeeccrreeaasseess
 RReettiiccuullooccyyttee ccoouunntt iinnccrreeaasseess
 UUrriinnee hheemmoossiiddeerriinn tteesstt == pprreesseenntt
iinn iinnttrraavvaassccuullaarr,, aabbsseenntt iinn
eexxttrraavvaassccuullaarr hheemmoollyyssiiss!!
 CCoooommbbss tteesstt::
– ((++)) == aauuttooiimmmmuunnee hheemmoollyyttiicc
aanneemmiiaa
– ((--)) ccoonnssiiddeerr PPNNHH ((aabbnnoorrmmaall GGPPII
pprrootteeiinn,, sseenndd ffllooww ffoorr CCDD5555 aanndd
CCDD5599))

36. Hemolytic AAnneemmiiaa:: IInnttrriinnssiicc ccaauusseess
SSpphheerrooccyyttoossiiss,, SSiicckkllee CCeellll

37. MMoorree hheemmoollyyttiicc aanneemmiiaass

38. AAnneemmiiaa ooff CChhrroonniicc DDiisseeaassee
 TThhoouugghhtt ttoo bbee aa ccyyttookkiinnee mmeeddiiaatteedd pprroocceessss
wwhhiicchh iinnhhiibbiittss rreedd bblloooodd cceellll pprroodduuccttiioonn oorr
iinntteerrffeerreess wwiitthh aaccttiioonn ooff eerryytthhrrooppooiieettiinn
– TThheerreeffoorree,, tthhee ddiisseeaassee nneeeeddss ttoo bbee iinnffllaammmmaattoorryy
 DDeeccrreeaasseedd iirroonn uuttiilliizzaattiioonn//mmoobbiilliizzaattiioonn
 SSeeeenn wwiitthh rrhheeuummaattoollooggiicc ddiisseeaasseess,, cchhrroonniicc
iinnffeeccttiioonnss,, mmaalliiggnnaannccyy
 IInnddiicceess:: LLooww FFee,, LLooww TTIIBBCC,, NNll//iinnccrreeaasseedd FFeerrrriittiinn
 MMaayy bbee sseeeenn iinn ccoonnjjuunnccttiioonn wwiitthh FFee--ddeeffiicciieennccyy

39. Anemia dduuee ttoo PPrriimmaarryy BBoonnee
MMaarrrrooww DDiissoorrddeerr
 MMyyeellooddyyssppllaassttiicc
ssyynnddrroommee
 BBoonnee mmaarrrrooww iinnffiillttrraattiioonn::
nnuucclleeaatteedd rreedd bblloooodd cceellllss
ffoouunndd iinn cciirrccuullaattiioonn
 MMiigghhtt sseeee ““rroouulleeaauuxx””
ffoorrmmaattiioonn iinn mmuullttiippllee
mmyyeelloommaa
 WWBBCC,, ppllttss oofftteenn aabbnnoorrmmaall
 BBoonnee mmaarrrrooww bbiiooppssyy

40. AAnneemmiiaa:: TTrreeaattmmeennttss
 ““TTrraannssffuussiioonn ttrriiggggeerrss””
– CCAADD:: HHggbb >> 1100
– AAllll ppttss:: HHggbb >> 77..00
 IIrroonn ssuupppplleemmeennttaattiioonn
 EErryytthhrrooppooiieettiinn aannaallooggss
 BB1122,, ffoollaattee

41. What in the wwoorrlldd iiss aa HHoowweellll--JJoollllyy
BBooddyy??

42. AAccaanntthhooccyytteess vvss EEcchhiinnooccyytteess
 AAccaanntthhooccyytteess:: ““ssppuurr cceellllss”” ffoouunndd iinn lliivveerr ddiisseeaassee
 EEcchhiinnooccyytteess:: ““bbuurrrr cceellllss”” ffoouunndd iinn rreennaall ddiisseeaassee

43. HHeellmmeett vvss.. TTeeaarrddrroopp CCeellllss

44. AAnneemmiiaa:: SSuummmmaarryy
 AANNEEMMIIAA IISS NNEEVVEERR NNOORRMMAALL
 DDeetteerrmmiinnee iiff AACCUUTTEE oorr CCHHRROONNIICC
 CCOONNSSIIDDEERR TTHHEE FFOOUURR CCAAUUSSEESS
 CCAALLCCUULLAATTEE tthhee RREETTIICC IINNDDEEXX
 LLOOOOKK AATT TTHHEE SSMMEEAARR
 CCOONNSSIIDDEERR TTHHEE EETTIIOOLLOOGGYY BBAASSEEDD OONN RRBBCC
MMOORRPPHHOOLLOOGGYY AANNDD LLAABBOORRAATTOORRYY SSTTUUDDIIEESS
 TTRREEAATT AAPPPPRROOPPRRIIAATTEELLYY

45. MMKKSSAAPP QQuueessttiioonnss

46.  An 80-year-old man who had a hemicolectomy ffoorr ccoolloonn ccaanncceerr iiss
eevvaalluuaatteedd bbeeccaauussee ooff aa 44--mmoonntthh hhiissttoorryy ooff ddiiaarrrrhheeaa,, aannoorreexxiiaa,, aanndd
ffaattiigguuee.. HHee hhaadd aa rreemmoottee hhiissttoorryy ooff aallccoohhoolliissmm..
 OOnn pphhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn,, hhee iiss ccaacchheeccttiicc aanndd mmiillddllyy ccoonnffuusseedd.. HHiiss
ppuullssee rraattee iiss 7700//mmiinn,, aanndd bblloooodd pprreessssuurree iiss 114400//8855 mmmm HHgg.. HHiiss
ttoonngguuee iiss ssmmooootthh.. TThhee aabbddoommeenn iiss ssoofftt;; tthheerree aarree nnoo ppaallppaabbllee
mmaasssseess oorr hheeppaattoosspplleennoommeeggaallyy.. AA ssttooooll ssppeecciimmeenn iiss nneeggaattiivvee ffoorr
ooccccuulltt bblloooodd.. NNeeuurroollooggiicc eexxaammiinnaattiioonn sshhoowwss lloossss ooff ppoossiittiioonn sseennssee
iinn tthhee ffeeeett.. HHee hhaass aa wwiiddee--bbaasseedd ggaaiitt.. TThhee RRoommbbeerrgg tteesstt iiss ppoossiittiivvee..
HHiiss hheemmoogglloobbiinn iiss 99..44 gg//ddLL,, rreettiiccuullooccyyttee ccoouunntt iiss 22..55%%,, mmeeaann
ccoorrppuussccuullaarr vvoolluummee iiss 112255 ffLL,, aanndd sseerruumm llaaccttaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee iiss
440000 UU//LL..
 WWhhiicchh ooff tthhee ffoolllloowwiinngg iiss tthhee mmoosstt lliikkeellyy ccaauussee ffoorr hhiiss
ssyymmppttoommss??
 (( AA )) AAllccoohhoolliicc cceerreebbeellllaarr ddeeggeenneerraattiioonn
(( BB )) VViittaammiinn BB1122 ddeeffiicciieennccyy
(( CC )) BBrraaiinn mmeettaassttaasseess
(( DD )) FFoollaattee ddeeffiicciieennccyy
(( EE )) LLiivveerr mmeettaassttaasseess

47.  CCrriittiiqquuee ((CCoorrrreecctt AAnnsswweerr == BB))
 TThhee ppaattiieenntt mmoosstt lliikkeellyy hhaass vviittaammiinn BB1122 ddeeffiicciieennccyy,, bbaasseedd oonn tthhee ddeeggrreeee ooff mmaaccrrooccyyttoossiiss aanndd nneeuurroollooggiicc
ffiinnddiinnggss.. AAnn eelleevvaatteedd sseerruumm llaaccttaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee lleevveell,, dduuee ttoo iinnttrraammaarrrrooww cceellll ddeeaatthh ffrroomm iinneeffffeeccttiivvee
eerryytthhrrooppooiieessiiss,, iiss ccoonnssiisstteenntt wwiitthh tthhiiss ddiiaaggnnoossiiss..
 SSeevveerree mmaaccrrooccyyttoossiiss ((mmeeaann ccoorrppuussccuullaarr vvoolluummee >> 112200 ffLL)) iiss oofftteenn aassssoocciiaatteedd wwiitthh vviittaammiinn BB1122 ddeeffiicciieennccyy oorr
ffoollaattee ddeeffiicciieennccyy ((mmeeggaalloobbllaassttiicc aanneemmiiaa)),, uussuuaallllyy sseeeenn iinn ccoonnjjuunnccttiioonn wwiitthh ““oovvaall”” mmaaccrrooccyytteess.. TThhee pprreesseennccee
ooff ffrreeqquueenntt hhyyppeerrsseeggmmeenntteedd nneeuuttrroopphhiillss ((>> 55 sseeggmmeennttss)) iiss ssttrroonnggllyy ssuuggggeessttiivvee ooff vviittaammiinn BB1122 oorr ffoollaattee
ddeeffiicciieennccyy..
 BBoonnee mmaarrrrooww mmoorrpphhoollooggyy iinn ppaattiieennttss wwiitthh vviittaammiinn BB1122 oorr ffoollaattee ddeeffiicciieennccyy iiss rreeffeerrrreedd ttoo aass ““mmeeggaalloobbllaassttiicc””
aanndd iiss cchhaarraacctteerriizzeedd bbyy tthhee pprreesseennccee ooff llaarrggee cceellllss wwiitthh iimmmmaattuurree nnuucclleeaarr cchhrroommaattiinn bbuutt mmaattuurriinngg eerryytthhrrooccyyttee
ccyyttooppllaassmm ((nnuucclleeaarr--ccyyttooppllaassmmiicc ddiissssoocciiaattiioonn)).. AAnneemmiiaa aaccccoommppaanniieess tthhiiss pprroocceessss;; hheennccee tthhee tteerrmm ““iinneeffffeeccttiivvee
eerryytthhrrooppooiieessiiss..”” TThhee iinnttrraammaarrrrooww ddeeaatthh ooff mmeeggaalloobbllaassttiicc cceellllss ccaauusseess tthhee sseerruumm llaaccttaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee lleevveell
ttoo rriissee.. IIff aa ppaattiieenntt hhaass aa llooww sseerruumm vviittaammiinn BB1122 oorr ffoollaattee lleevveell,, aa bboonnee mmaarrrrooww eexxaammiinnaattiioonn iiss pprroobbaabbllyy
uunnnneecceessssaarryy.. HHoowweevveerr,, tthhee pphhyyssiicciiaann sshhoouulldd ddeetteerrmmiinnee tthhee ccaauussee ooff tthhee ddeeffiicciieennccyy.. IIff aa ppaattiieenntt hhaass aa nnoorrmmaall
sseerruumm vviittaammiinn BB1122 oorr ffoollaattee lleevveell,, aa bboonnee mmaarrrrooww eexxaammiinnaattiioonn iiss ffrreeqquueennttllyy hheellppffuull ttoo eexxcclluuddee
mmyyeellooddyyssppllaassttiicc ssyynnddrroommeess oorr ootthheerr iinnffiillttrraattiivvee mmaarrrrooww ddiissoorrddeerrss..
 FFoollaattee ddeeffiicciieennccyy ccaann iinndduuccee mmeeggaalloobbllaassttoossiiss wwiitthhiinn wweeeekkss ttoo mmoonntthhss,, wwhheerreeaass vviittaammiinn BB1122 ddeeffiicciieennccyy
rreeqquuiirreess yyeeaarrss ttoo ccaauussee mmeeggaalloobbllaassttoossiiss ssiinnccee ssttoorreess ooff vviittaammiinn BB1122 ppeerrssiisstt ffoorr yyeeaarrss iinn tthhee lliivveerr aanndd ootthheerr
ttiissssuueess.. IInn ppaattiieennttss wwiitthh vviittaammiinn BB1122 oorr ffoollaattee ddeeffiicciieennccyy,, ppaarreenntteerraall oorr oorraall rreepplleettiioonn ooff vviittaammiinn BB1122 oorr ffoollaattee
rreevveerrsseess ssoommee mmoorrpphhoollooggiicc aabbnnoorrmmaalliittiieess wwiitthhiinn hhoouurrss.. SSeerruumm ffoollaattee lleevveellss fflluuccttuuaattee qquuiicckkllyy wwiitthh cchhaannggeess iinn
ddiieettaarryy ccoonnssuummppttiioonn.. LLooww eerryytthhrrooccyyttee ffoollaattee lleevveellss oofftteenn rreefflleecctt pprriioorr nnuuttrriittiioonnaall ddeepplleettiioonn.. IInn ppaattiieennttss wwhhoo aarree
hhoossppiittaalliizzeedd aanndd aarree bbeegguunn oonn rreegguullaarr ddiieettss,, tthhee eerryytthhrrooccyyttee ffoollaattee tteesstt mmaayy pprroovviiddee aa bbeetttteerr aasssseessssmmeenntt ooff
ttiissssuuee ffoollaattee lleevveellss tthhaann ddeetteerrmmiinnaattiioonn ooff tthhee sseerruumm ffoollaattee lleevveell.. TThhee eerryytthhrrooccyyttee ffoollaattee tteesstt oofftteenn rreeqquuiirreess aa
ssppeecciiaall llaabboorraattoorryy,, aanndd rreessuullttss oofftteenn aarree nnoott qquuiicckkllyy aavvaaiillaabbllee..
 IInn ppaattiieennttss wwiitthh mmeeggaalloobbllaassttiicc aanneemmiiaass,, eerryytthhrrooccyyttee pprroodduuccttiioonn iiss ddiimmiinniisshheedd aanndd aa ““ccoorrrreecctteedd”” rreettiiccuullooccyyttee
ccoouunntt iiss iinnaapppprroopprriiaatteellyy llooww ffoorr tthhee ddeeggrreeee ooff aanneemmiiaa.. TThhiiss ppaattiieenntt hhaadd aa ccoorrrreecctteedd rreettiiccuullooccyyttee ccoouunntt ooff 11%%
((iinnaapppprroopprriiaatteellyy llooww ffoorr aa hheemmoogglloobbiinn lleevveell ooff 99..44 gg//ddLL))..
 IInn aaddddiittiioonn ttoo cchhaannggeess iinn tthhee bblloooodd,, tthhee eeppiitthheelliiaall cceellllss iinn ppaattiieennttss wwiitthh mmeeggaalloobbllaassttiicc aanneemmiiaass mmaayy bbeeccoommee
aattrroopphhiicc aanndd ccaauussee aa ssmmooootthh ttoonngguuee aanndd cchheeiilloossiiss.. PPoosstteerriioorr ccoolluummnn ddyyssffuunnccttiioonn,, ppaarrttiiccuullaarrllyy iinn ppaattiieennttss wwiitthh
vviittaammiinn BB1122 ddeeffiicciieennccyy,, mmaayy lleeaadd ttoo cchhaannggeess iinn vviibbrraattoorryy oorr ppoossiittiioonn sseennssee,, ccaauussiinngg aattaaxxiiaa.. SSiiggnnss ooff
ddeemmeennttiiaa mmaayy aappppeeaarr.. HHoowweevveerr,, nneeuurroollooggiicc ddyyssffuunnccttiioonn iiss vveerryy uunnccoommmmoonn iinn aadduullttss wwiitthh ffoollaattee ddeeffiicciieennccyy..
 AAllccoohhoolliicc cceerreebbeellllaarr ddeeggeenneerraattiioonn rreessuullttss iinn aattaaxxiiaa bbuutt nnoott ppoossiittiioonn lloossss.. AAlltthhoouugghh lliivveerr mmeettaassttaasseess aarree
ppoossssiibbllee iinn aa ppaattiieenntt wwiitthh aa hhiissttoorryy ooff ccoolloonn ccaanncceerr,, tthheeiirr pprreesseennccee wwoouulldd nnoott aaccccoouunntt ffoorr tthhee nneeuurroollooggiiccaall
ffiinnddiinnggss iinn tthhiiss ppaattiieenntt.. BBrraaiinn mmeettaassttaasseess wwoouulldd mmoosstt lliikkeellyy pprroodduuccee ffooccaall nneeuurroollooggiiccaall ffiinnddiinnggss aanndd aallssoo
wwoouulldd nnoott aaccccoouunntt ffoorr tthhee bblloooodd ffiinnddiinnggss..

48.  A 26-year-old man is evaluated because of progressive ffaattiigguuee,,
ddyyssppnneeaa oonn eexxeerrttiioonn,, aanndd oorrtthhoossttaattiicc ddiizzzziinneessss ffoorr tthhee ppaasstt 22 ttoo 33
wweeeekkss.. HHee ttaakkeess nnoo mmeeddiiccaattiioonnss.. PPhhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn iiss nnoorrmmaall
eexxcceepptt ffoorr ppaalllloorr..
 LLaabboorraattoorryy SSttuuddiieess:: HHeemmaattooccrriitt 1133%%LLeeuukkooccyyttee ccoouunntt 88330000//μμLL;;
nnoorrmmaall ddiiffffeerreennttiiaall.. RReettiiccuullooccyyttee ccoouunntt:: 00,, PPllaatteelleett ccoouunntt 332200,,000000//μμLL..
AA rroouuttiinnee bbiioocchheemmiiccaall pprrooffiillee,, iinncclluuddiinngg lliivveerr ffuunnccttiioonn tteessttss,, iiss nnoorrmmaall..
AA cchheesstt rraaddiiooggrraapphh sshhoowwss nnoorrmmaall lluunngg ffiieellddss aanndd aa wwiiddeenneedd
mmeeddiiaassttiinnuumm,, ssuuggggeessttiivvee ooff aann aanntteerriioorr mmeeddiiaassttiinnaall mmaassss.. BBoonnee
mmaarrrrooww bbiiooppssyy sshhoowwss aabbsseenntt eerryytthhrrooccyyttee pprreeccuurrssoorrss,, nnoorrmmaall
mmeeggaakkaarryyooccyytteess,, aanndd nnoorrmmaall lleeuukkooccyyttee nnuummbbeerrss aanndd mmaattuurraattiioonn..
 WWhhiicchh ooff tthhee ffoolllloowwiinngg iiss tthhee mmoosstt lliikkeellyy ccaauussee ooff tthhee
mmeeddiiaassttiinnaall mmaassss aanndd aanneemmiiaa??
 (( AA )) HHooddggkkiinn’’ss ddiisseeaassee
(( BB )) NNoonn--HHooddggkkiinn’’ss llyymmpphhoommaa
(( CC )) TThhyyrrooiidd ccaarrcciinnoommaa
(( DD )) TThhyymmoommaa
(( EE )) GGeerrmm cceellll ccaarrcciinnoommaa

49.  CCrriittiiqquuee ((CCoorrrreecctt AAnnsswweerr == DD))
 EEaacchh ooff tthhee lliisstteedd nneeooppllaassmmss mmaayy pprreesseenntt aass aann aanntteerriioorr
mmeeddiiaassttiinnaall mmaassss aanndd mmaayy bbee aassssoocciiaatteedd wwiitthh aanneemmiiaa ooff
cchhrroonniicc ddiisseeaassee.. HHoowweevveerr,, ppuurree rreedd cceellll aappllaassiiaa ((wwhhiicchh tthhiiss
ppaattiieenntt hhaass)) iiss oofftteenn aassssoocciiaatteedd wwiitthh aa bbeenniiggnn oorr iinnvvaassiivvee
tthhyymmoommaa.. AApppprrooxxiimmaatteellyy 55%% ttoo 1155%% ooff tthhyymmoommaass ooccccuurr iinn
ppaattiieennttss wwiitthh ppuurree rreedd cceellll aappllaassiiaa.. OOtthheerr tthhyymmoommaa--aassssoocciiaatteedd
aauuttooiimmmmuunnee ddiissoorrddeerrss iinncclluuddee mmyyaasstthheenniiaa ggrraavviiss,, ssyysstteemmiicc
lluuppuuss eerryytthheemmaattoossuuss,, tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa,, aanndd,, rraarreellyy,,
mmaallaabbssoorrppttiioonn ssttaatteess.. AA ccaarreeffuull sseeaarrcchh bbyy CCTT oorr MMRRII iiss aallwwaayyss
wwaarrrraanntteedd iinn ppaattiieennttss wwiitthh nneewwllyy ddiiaaggnnoosseedd oorr rreellaappssiinngg rreedd cceellll
aappllaassiiaa oorr mmyyaasstthheenniiaa..
 TThhee ootthheerr lliisstteedd eennttiittiieess aarree aallssoo iinncclluuddeedd iinn tthhee ddiiffffeerreennttiiaall
ddiiaaggnnoossiiss ffoorr aann aanntteerriioorr mmeeddiiaassttiinnaall mmaassss.. GGeerrmm cceellll ttuummoorrss
hhaavvee nnoott bbeeeenn aassssoocciiaatteedd wwiitthh ppuurree rreedd cceellll aappllaassiiaa,, aanndd
HHooddggkkiinn’’ss ddiisseeaassee,, nnoonn--HHooddggkkiinn’’ss llyymmpphhoommaa,, aanndd tthhyyrrooiidd
ccaarrcciinnoommaa aarree rraarreellyy aassssoocciiaatteedd wwiitthh tthhiiss ddiissoorrddeerr.. CChhrroonniicc
llyymmpphhooccyyttiicc lleeuukkeemmiiaa iiss aallssoo ccoommmmoonnllyy aassssoocciiaatteedd wwiitthh rreedd cceellll
aappllaassiiaa aanndd mmaayy pprreesseenntt wwiitthh vvaarriiaabbllee ddeeggrreeeess ooff
llyymmpphhaaddeennooppaatthhyy bbuutt nnoott wwiitthh aann iissoollaatteedd aanntteerriioorr mmeeddiiaassttiinnaall
mmaassss,, aass iinn tthhee ppaattiieenntt ddiissccuusssseedd hheerree..

50.  A 36-year-old black man with known sickle cell anemia iiss eevvaalluuaatteedd
bbeeccaauussee ooff aa 22--wweeeekk hhiissttoorryy ooff ffeevveerr,, aa mmaaccuullaarr rraasshh oonn hhiiss ttrruunnkk,,
aanndd aarrtthhrraallggiiaass.. SSuubbsseeqquueennttllyy,, hhee ddeevveellooppeedd wweeaakknneessss aanndd
ddyyssppnneeaa oonn eexxeerrttiioonn.. SSeevveerraall ooff hhiiss cchhiillddrreenn hhaadd ffeebbrriillee iillllnneesssseess
wwiitthh aassssoocciiaatteedd rraasshheess aanndd ffaattiigguuee oovveerr tthhee ppaasstt mmoonntthh.. TThheessee
iillllnneesssseess rreessoollvveedd ssppoonnttaanneeoouussllyy wwiitthhoouutt sseeqquueellaaee..
 OOnn pphhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn,, hhiiss tteemmppeerraattuurree iiss 3388..88 °°CC ((110011..88 °°FF)),,
ppuullssee rraattee iiss 110000//mmiinn,, aanndd bblloooodd pprreessssuurree iiss 116600//7700 mmmm HHgg.. AA
mmaaccuullooppaappuullaarr,, ttrruunnccaall rraasshh iiss nnootteedd.. TThheerree iiss ccoonnjjuunnccttiivvaall ppaalllloorr..
TThhee rreemmaaiinnddeerr ooff hhiiss eexxaammiinnaattiioonn iiss uunnrreemmaarrkkaabbllee..
 LLaabboorraattoorryy SSttuuddiieessHHeemmoogglloobbiinn 55..22 gg//ddLLLLeeuukkooccyyttee ccoouunntt
55000000//μμLLRReettiiccuullooccyyttee ccoouunntt 00%%PPllaatteelleett ccoouunntt 113300,,000000//μμLLSSeerruumm
llaaccttaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee 662222 UU//LLWWhhiicchh ooff tthhee ffoolllloowwiinngg iiss tthhee
mmoosstt lliikkeellyy ddiiaaggnnoossiiss??
 (( AA )) PPaarrooxxyyssmmaall nnooccttuurrnnaall hheemmoogglloobbiinnuurriiaa
(( BB )) PPaarrvvoovviirruuss iinnffeeccttiioonn
(( CC )) GGlluuccoossee--66--pphhoosspphhaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee ddeeffiicciieennccyy
(( DD )) AAppllaassttiicc aanneemmiiaa

51.  CCrriittiiqquuee ((CCoorrrreecctt AAnnsswweerr == BB))
 PPaattiieennttss wwiitthh hheemmoollyyttiicc ddiissoorrddeerrss mmaayy ooccccaassiioonnaallllyy pprreesseenntt wwiitthh rreettiiccuullooccyyttooppeenniiaa aanndd aann ““aappllaassttiicc ccrriissiiss..””
TThhiiss ppaattiieenntt hhaass ssiicckkllee cceellll aanneemmiiaa wwiitthh ppaarrvvoovviirruuss iinnffeeccttiioonn,, wwhhiicchh iiss ccaauussiinngg aann aappllaassttiicc ccrriissiiss.. PPaarrvvoovviirruuss
mmaayy iinnffeecctt ppaattiieennttss wwiitthh hheemmoollyyttiicc aanneemmiiaass ((ffoorr eexxaammppllee,, ppaattiieennttss wwiitthh hheerreeddiittaarryy sspphheerrooccyyttoossiiss,, ssiicckkllee cceellll
ddiisseeaassee,, oorr tthhaallaasssseemmiiaa)).. IInn cchhiillddrreenn wwiitthh ssiicckkllee cceellll aanneemmiiaa,, oovveerr 8800%% ooff aappllaassttiicc ccrriisseess mmaayy bbee aattttrriibbuutteedd ttoo
ppaarrvvoovviirruuss iinnffeeccttiioonnss.. IInn aadduullttss,, tthhee uussuuaall pprreesseennttiinngg ffeeaattuurreess aarree rraasshh,, aarrtthhrriittiiss,, aanndd aanneemmiiaa.. TThhee ““ssllaappppeedd
cchheeeekk”” ssyynnddrroommee iiss rraarreellyy aa pprreesseennttiinngg ffeeaattuurree.. TThheerree iiss uussuuaallllyy aa ccoommpplleettee ssuupppprreessssiioonn ooff eerryytthhrrooppooiieessiiss ttoo
aa rreettiiccuullooccyyttee lleevveell ooff 00%%.. TThhee bboonnee mmaarrrrooww sshhoowwss ggiiaanntt ddyyssppllaassttiicc ((mmeeggaalloobbllaassttooiidd)) eerryytthhrroobbllaassttss,,
ooccccaassiioonnaallllyy wwiitthh vviirraall iinncclluussiioonnss.. TThhee ddiiaaggnnoossiiss iiss uussuuaallllyy mmaaddee bbyy ddeemmoonnssttrraattiinngg IIggMM aannttiibbooddiieess ttoo tthhee
vviirruuss.. IIggGG aannttiibbooddiieess aappppeeaarr llaatteerr dduurriinngg tthhee ccoouurrssee ooff tthhee iinnffeeccttiioonn aanndd ppeerrssiisstt.. PPaarrvvoovviirruuss iinn tthhee bblloooodd mmaayy
bbee ddeetteecctteedd bbyy tthhee ppoollyymmeerraassee cchhaaiinn rreeaaccttiioonn,, wwhhiicchh iiss tthhee ddeeffiinniittiivvee ddiiaaggnnoossttiicc mmeetthhoodd.. OOccccaassiioonnaallllyy,, ootthheerr
bblloooodd ccoommppoonneennttss ssuucchh aass lleeuukkooccyytteess aanndd ppllaatteelleettss aarree aaffffeecctteedd aanndd rreessuulltt iinn mmiilldd ttoo mmooddeerraattee
ppaannccyyttooppeenniiaa..
 TThhee ddiiaaggnnoossiiss ooff ppaarrooxxyyssmmaall nnooccttuurrnnaall hheemmoogglloobbiinnuurriiaa ((PPNNHH)) sshhoouulldd bbee ccoonnssiiddeerreedd iinn ppaattiieennttss wwiitthh bboonnee
mmaarrrrooww ffaaiilluurree oorr aappllaassiiaa,, uunnuussuuaall llooccaattiioonn ooff tthhrroommbboosseess,, aanndd uunneexxppllaaiinneedd hheemmoollyyssiiss.. TThhee aanneemmiiaa mmaayy bbee
sseevveerree,, aanndd ppaattiieennttss wwiitthh PPNNHH ttyyppiiccaallllyy hhaavvee rreettiiccuullooccyyttooppeenniiaa.. TThheerree iiss nnoo cchhaarraacctteerriissttiicc ffiinnddiinngg oonn bboonnee
mmaarrrrooww eexxaammiinnaattiioonn,, aalltthhoouugghh tthhee bboonnee mmaarrrrooww ooff ppaattiieennttss wwiitthh PPNNHH mmaayy ddeemmoonnssttrraattee mmyyeellooddyyssppllaassttiicc
cchhaannggeess.. TThhee ddiiaaggnnoossiiss iiss bbaasseedd oonn ddeemmoonnssttrraattiioonn ooff eexxqquuiissiittee sseennssiittiivviittyy ttoo ccoommpplleemmeenntt--mmeeddiiaatteedd llyyssiiss bbyy
tthhee ssuuccrroossee llyyssiiss tteesstt oorr tthhee aacciiddiiffiieedd sseerruumm llyyssiiss tteesstt ((HHaamm’’ss tteesstt))..
 GGlluuccoossee--66--pphhoosspphhaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee ((GG66PPDD)) ddeeffiicciieennccyy iiss aannootthheerr ccaauussee ooff hheemmoollyyssiiss tthhaatt ooccccaassiioonnaallllyy iiss
aassssoocciiaatteedd wwiitthh rreettiiccuullooccyyttooppeenniiaa.. IInn ppaattiieennttss wwiitthh GG66PPDD ddeeffiicciieennccyy,, eerryytthhrrooccyytteess aarree ssuubbjjeecctt ttoo ooxxiiddaattiivvee
ssttrreesssseess.. HHeemmoogglloobbiinn bbeeccoommeess ooxxiiddiizzeedd aanndd pprreecciippiittaatteess wwiitthhiinn tthhee eerryytthhrrooccyytteess,, wwhhiicchh tthheenn uunnddeerrggoo
ddeessttrruuccttiioonn bbyy tthhee rreettiiccuullooeennddootthheelliiaall ssyysstteemm.. GG66PPDD ddeeffiicciieennccyy iiss aann aauuttoossoommaall rreecceessssiivvee ddiissoorrddeerr tthhaatt
pprreeddoommiinnaannttllyy aaffffeeccttss mmaalleess.. AAfftteerr aa hheemmoollyyttiicc eeppiissooddee,, qquuaalliittaattiivvee aassssaayyss mmaayy bbee nnoorrmmaall bbeeccaauussee oonnllyy
eerryytthhrrooccyytteess tthhaatt aarree rreessiissttaanntt ttoo GG66PPDD rreemmaaiinn.. TThhee AAffrriiccaann vvaarriiaanntt ooff GG66PPDD iiss aassssoocciiaatteedd wwiitthh aa mmiilldd ffoorrmm ooff
hheemmoollyyssiiss,, wwhheerreeaass tthhee MMeeddiitteerrrraanneeaann vvaarriiaanntt iiss uussuuaallllyy sseevveerree.. CCaauusseess iinncclluuddee iinnffeeccttiioouuss ssttrreesssseess,, ddrruuggss
ssuucchh aass qquuiinniiddiinnee aanndd ssuullffoonnaammiiddeess,, oorr,, iinn tthhee MMeeddiitteerrrraanneeaann vvaarriiaanntt,, ffaavviissmm ((ccoonnssuummppttiioonn ooff ffaavvaa bbeeaannss))..
TThheerraappyy rreeqquuiirreess aavvooiiddiinngg cceerrttaaiinn mmeeddiiccaattiioonnss aanndd ssuuppppoorrttiivvee ccaarree iinn ccrriissiiss ssiittuuaattiioonnss..
 IInn ccoonnttrraasstt ttoo tthhiiss ppaattiieenntt’’ss pprreesseennttaattiioonn,, ppaattiieennttss wwiitthh aappllaassttiicc aanneemmiiaa hhaavvee ppaannccyyttooppeenniiaa wwiitthh sseevveerree
aanneemmiiaa,, rreettiiccuullooccyyttooppeenniiaa,, tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa,, aanndd ggrraannuullooccyyttooppeenniiaa.. IInn ppaattiieennttss wwiitthh sseevveerree aappllaassttiicc aanneemmiiaa,,
tthhee bboonnee mmaarrrrooww eexxaammiinnaattiioonn sshhoowwss lleessss tthhaann 55%% cceelllluullaarriittyy wwiitthh oonnllyy rreessiidduuaall llyymmpphhooccyytteess aanndd ppllaassmmaa
cceellllss.. TThhee aabbnnoorrmmaall cceellllss ddeessccrriibbeedd aabboovvee tthhaatt aarree aattttrriibbuuttaabbllee ttoo ppaarrvvoovviirruuss iinnffeeccttiioonn aarree nnoott sseeeenn..

52.  A 36-year-old mmaann iiss eevvaalluuaatteedd bbeeccaauussee ooff ffaattiigguuee.. HHee hhaass hhaadd ttwwoo
eeppiissooddeess ooff aaccuuttee ggoouuttyy aarrtthhrriittiiss oovveerr tthhee ppaasstt 66 mmoonntthhss.. HHee hhaass aa 1100--yyeeaarr
hhiissttoorryy ooff ssiiggnniiffiiccaanntt aallccoohhooll uussee,, bbuutt hhee qquuiitt ddrriinnkkiinngg 44 mmoonntthhss aaggoo.. HHee
wwoorrkkss iinn aa ffaaccttoorryy mmaakkiinngg bbaatttteerryy pprroodduuccttss.. AA ccoommpplleettee bblloooodd ccoouunntt
oobbttaaiinneedd pprriioorr ttoo eelleeccttiivvee hheerrnniiaa rreeppaaiirr ssuurrggeerryy 44 yyeeaarrss aaggoo wwaass nnoorrmmaall.. HHee
ttaakkeess nnoo mmeeddiiccaattiioonnss..
 OOnn pphhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn,, hhiiss tteemmppeerraattuurree iiss 3377..33 °°CC ((9999..11 °°FF)),, ppuullssee iiss
6600//mmiinn,, aanndd bblloooodd pprreessssuurree iiss 113355//7700 mmmm HHgg.. HHiiss sskkiinn iiss nnoorrmmaall.. TThheerree iiss
sslliigghhtt sscclleerraall iicctteerruuss.. TThheerree iiss aa bblluuee lliinnee aatt tthhee eeddggee ooff hhiiss gguummss..
 TThhee rreemmaaiinnddeerr ooff tthhee eexxaammiinnaattiioonn iiss nnoorrmmaall.. SSttooooll ssppeecciimmeennss aarree nneeggaattiivvee
ffoorr bblloooodd oonn tthhrreeee ooccccaassiioonnss..
 LLaabboorraattoorryy SSttuuddiieessHHeemmoogglloobbiinn 77..55 gg//ddLLMMeeaann ccoorrppuussccuullaarr vvoolluummee 7711
ffllLLeeuukkooccyyttee ccoouunntt 99440000//μμLLRReettiiccuullooccyyttee ccoouunntt 55..33%%PPllaatteelleett ccoouunntt
443355,,000000//μμLLSSeerruumm llaaccttaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee 555533 UU//LLSSeerruumm uurriicc aacciidd 1111
mmgg//ddLLAA ppeerriipphheerraall bblloooodd ssmmeeaarr iiss sshhoowwnn..
 WWhhiicchh ooff tthhee ffoolllloowwiinngg ddiiaaggnnoossttiicc ssttuuddiieess iiss mmoosstt uusseeffuull ffoorr
ddeetteerrmmiinniinngg tthhee ccaauussee ooff tthhiiss ppaattiieenntt’’ss aanneemmiiaa??
 (( AA )) SSeerruumm iirroonn,, ttoottaall iirroonn--bbiinnddiinngg ccaappaacciittyy,, aanndd ffeerrrriittiinn lleevveellss
(( BB )) SSeerruumm lleeaadd lleevveellss
(( CC )) DDiirreecctt aanndd iinnddiirreecctt aannttiigglloobbuulliinn tteessttss
(( DD )) HHeemmoogglloobbiinn AA22 qquuaannttiittaattiioonn
(( EE )) SSeerruumm eetthhaannooll aanndd ffoolliicc aacciidd lleevveellss

54.  CCrriittiiqquuee ((CCoorrrreecctt AAnnsswweerr == BB))
 TThhee ppaattiieenntt hhaass cchhrroonniicc lleeaadd iinnttooxxiiccaattiioonn tthhaatt ccaann bbee ccoonnffiirrmmeedd bbyy mmeeaassuurriinngg sseerruumm lleeaadd lleevveellss..
HHee hhaass aa hhyyppoocchhrroommiicc,, mmiiccrrooccyyttiicc aanneemmiiaa wwiitthh ccooaarrssee bbaassoopphhiilliicc ssttiipppplliinngg aanndd rreettiiccuullooccyyttoossiiss..
HHee aallssoo hhaass eevviiddeennccee ooff hheemmoollyyttiicc aanneemmiiaa wwiitthh iinnccrreeaasseedd sseerruumm llaaccttaattee ddeehhyyddrrooggeennaassee aanndd
iinnddiirreecctt bbiilliirruubbiinn lleevveellss.. HHiiss pphhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn iiss rreemmaarrkkaabbllee ffoorr ggiinnggiivvaall ““lleeaadd lliinneess..”” BBoonnee
mmaarrrrooww eexxaammiinnaattiioonn sshhoowwss eerryytthhrrooiidd hhyyppeerrppllaassiiaa aanndd rriinnggeedd ssiiddeerroobbllaassttss.. TThhee aanneemmiiaa ooff lleeaadd
ppooiissoonniinngg ffiittss tthhiiss ddeessccrriippttiioonn.. SSiiddeerroobbllaassttiicc aanneemmiiaa wwiitthh hhyyppoocchhrroommiicc iinnddiicceess iiss ttyyppiiccaall..
HHeemmoollyyssiiss iiss ccoommmmoonn,, aanndd bbaassoopphhiilliicc ssttiipppplliinngg,, bblluuee ssttaaiinniinngg ppoollyyrriibboossoommaall aaggggrreeggaatteess wwiitthh
mmiittoocchhoonnddrriiaall ffrraaggmmeennttss iinn tthhee eerryytthhrrooccyytteess,, iiss ffrreeqquueennttllyy sseeeenn.. LLeeaadd iinnhhiibbiittss ppyyrriimmiiddiinnee 55′′--
nnuucclleeoottiiddaassee wwhhiicchh nnoorrmmaallllyy cclleeaarrss rriibboossoommaall ffrraaggmmeennttss.. OOccccuuppaattiioonnaall eexxppoossuurreess ttoo lleeaadd aarree
rreellaattiivveellyy uunnccoommmmoonn ttooddaayy.. HHoowweevveerr,, wwoorrkkeerrss wwhhoo pprroodduuccee bbaatttteerriieess oorr aarree eexxppoosseedd ttoo ppaaiinntt,,
ppaarrttiiccuullaarrllyy tthhoossee wwhhoo rreemmoovvee lleeaaddeedd ppaaiinntt ffrroomm oolldd bbuuiillddiinnggss,, aarree aatt ggrreeaatteesstt rriisskk iiff tthheeyy aarree nnoott
pprrootteecctteedd ffrroomm iinnhhaallaattiioonn ooff ppaaiinntt ppaarrttiicclleess dduurriinngg tthhee ssaannddiinngg pprroocceessss.. OOtthheerr mmaanniiffeessttaattiioonnss ooff
lleeaadd ttooxxiicciittyy iinn aadduullttss iinncclluuddee ppeerriipphheerraall nneeuurrooppaatthhyy,, aabbddoommiinnaall ccoolliicc,, aanndd ssaattuurrnniinnee ggoouutt
((eeffffeeccttss ooff lleeaadd oonn rreennaall ttuubbuulleess tthhaatt pprreevveenntt tthhee eexxccrreettiioonn ooff uurriicc aacciidd)).. CChheellaattiioonn tthheerraappyy iiss
iinnddiiccaatteedd ffoorr ppaattiieennttss wwiitthh sseerruumm lleeaadd lleevveellss eexxcceeeeddiinngg 7700 μμgg//ddLL aanndd sshhoouulldd bbee ccoonnttiinnuueedd uunnttiill
lleeaadd lleevveellss ffaallll bbeellooww 4400 μμgg//ddLL.. AAggeennttss ssuucchh aass EEDDTTAA oorr ddiimmeerrccaapprrooll mmaayy aallssoo bbee eeffffeeccttiivvee..
 TThhiiss ppaattiieenntt iiss uunnlliikkeellyy ttoo hhaavvee iirroonn ddeeffiicciieennccyy ssiinnccee hhiiss rreettiiccuullooccyytteess aarree iinnccrreeaasseedd.. IInn aaddddiittiioonn,,
bbaassoopphhiilliicc ssttiipppplliinngg uussuuaallllyy iiss nnoott sseeeenn iinn ppaattiieennttss wwiitthh iirroonn ddeeffiicciieennccyy..
 TThhaallaasssseemmiiaa iiss aassssoocciiaatteedd wwiitthh aa mmiiccrrooccyyttiicc aanneemmiiaa,, rreettiiccuullooccyyttoossiiss,, aanndd bbaassoopphhiilliicc ssttiipppplliinngg..
HHoowweevveerr,, aa nnoorrmmaall ccoommpplleettee bblloooodd ccoouunntt 44 yyeeaarrss aaggoo rruulleess oouutt tthhiiss ppoossssiibbiilliittyy.. TThheerreeffoorree,,
qquuaannttiittaattiivvee ssttuuddiieess ttoo mmeeaassuurree hheemmoogglloobbiinn AA22 aarree nnoott nneecceessssaarryy..
 AAuuttooiimmmmuunnee hheemmoollyyttiicc aanneemmiiaa sshhoouulldd bbee eexxcclluuddeedd bbyy ppeerrffoorrmmiinngg aa ddiirreecctt aannttiigglloobbuulliinn tteesstt iinn
aannyy ppaattiieenntt wwhhoo hhaass eevviiddeennccee ooff hheemmoollyyssiiss oonn aa ppeerriipphheerraall bblloooodd ssmmeeaarr.. HHoowweevveerr,, tthhee ““lleeaadd
lliinneess”” oonn tthhiiss ppaattiieenntt’’ss ggiinnggiivvaaee aarree ccllaassssiicc ffoorr lleeaadd ppooiissoonniinngg,, aanndd aauuttooiimmmmuunnee hheemmoollyyttiicc
aanneemmiiaa tthheerreeffoorree iiss lleessss lliikkeellyy..
 AAllccoohhoolliissmm mmaayy ccaauussee aa ttrraannssiieenntt ssiiddeerroobbllaassttiicc aanneemmiiaa,, wwhhiicchh rreessoollvveess wwiitthh cceessssaattiioonn ooff
aallccoohhooll iinnttaakkee.. FFoolliicc aacciidd ddeeffiicciieennccyy mmaayy ccoommpplliiccaattee aallccoohhoolliissmm bbuutt uussuuaallllyy pprreesseennttss wwiitthh
mmaaccrrooccyyttoossiiss..

55.  A 22-year-old man is evaluated in the intensive care uunniitt bbeeccaauussee ooff
bblleeeeddiinngg iimmmmeeddiiaatteellyy aafftteerr ssccoolliioossiiss ssuurrggeerryy.. DDuurriinngg ssuurrggeerryy,, 1122
uunniittss ooff ppaacckkeedd rreedd bblloooodd cceellllss aanndd 1122 uunniittss ooff ffrreesshh ffrroozzeenn ppllaassmmaa
wweerree ttrraannssffuusseedd.. TThheerree iiss nnoo hhiissttoorryy ooff aa bblleeeeddiinngg ddiissoorrddeerr oorr ooff
ddrruugg aaddmmiinniissttrraattiioonn tthhaatt ccoouulldd aaffffeecctt ppllaatteelleett ffuunnccttiioonn..
 OOnn pphhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn,, tthhee ppaattiieenntt iiss aaffeebbrriillee.. HHiiss ppuullssee rraattee iiss
110000//mmiinn,, aanndd bblloooodd pprreessssuurree iiss 111100//7722 mmmm HHgg.. PPeetteecchhiiaaee aarree
pprreesseenntt oonn hhiiss aarrmmss,, aanndd bblloooodd iiss oooozziinngg ffrroomm tthhee ddrraaiinnss..
 LLaabboorraattoorryy SSttuuddiieessHHeemmoogglloobbiinn 99..00 gg//ddLLPPllaatteelleett ccoouunntt
4433,,000000//μμLLPPrrootthhrroommbbiinn ttiimmee 1122 ssAAccttiivvaatteedd ppaarrttiiaall tthhrroommbbooppllaassttiinn
ttiimmee 3322 ssPPllaassmmaa ffiibbrriinnooggeenn 440000 gg//ddLLdd--DDiimmeerrss NNeeggaattiivveeWWhhiicchh ooff
tthhee ffoolllloowwiinngg iiss tthhee mmoosstt lliikkeellyy ccaauussee ooff tthhee
tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa aanndd bblleeeeddiinngg??
 (( AA )) DDiilluuttiioonnaall tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
(( BB )) IInnccoommppaattiibbllee bblloooodd ttrraannssffuussiioonn
(( CC )) PPoossttttrraannssffuussiioonn ppuurrppuurraa
(( DD )) SSeeppttiicc ttrraannssffuussiioonn rreeaaccttiioonn

56.  CCrriittiiqquuee ((CCoorrrreecctt AAnnsswweerr == AA))
 AApppprrooxxiimmaatteellyy aa 5500%% rreedduuccttiioonn iinn tthhee ppllaatteelleett ccoouunntt ooccccuurrss wwhheenn
ttrraannssffuussiioonnss ooff 11..55 ttoo 22 ttiimmeess tthhee bblloooodd vvoolluummee aarree ggiivveenn oovveerr 44 ttoo 88 hhoouurrss..
BBlloooodd ssttoorreedd ffoorr mmoorree tthhaatt 22 ttoo 33 ddaayyss hhaass eesssseennttiiaallllyy nnoo ppllaatteelleettss,, wwhhiicchh
eexxppllaaiinnss tthhee tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. FFrreesshh ffrroozzeenn ppllaassmmaa ccoonnttaaiinnss aallll ooff tthhee
cclloottttiinngg pprrootteeiinnss iinn nnoorrmmaall ccoonncceennttrraattiioonnss.. TThhiiss ppaattiieenntt rreecceeiivveedd oonnee uunniitt ooff
ffrreesshh ffrroozzeenn ppllaassmmaa ffoorr eeaacchh uunniitt ooff ttrraannssffuusseedd rreedd bblloooodd cceellllss,, wwhhiicchh
rreessuulltteedd iinn nnoo mmeeaassuurraabbllee aalltteerraattiioonn iinn tthhee pprrootthhrroommbbiinn ttiimmee oorr aaccttiivvaatteedd
ppaarrttiiaall tthhrroommbbooppllaassttiinn ttiimmee.. IInnccoommppaattiibbllee rreedd bblloooodd cceellll ttrraannssffuussiioonnss ccaann
lleeaadd ttoo tthhee ddeevveellooppmmeenntt ooff ddiisssseemmiinnaatteedd iinnttrraavvaassccuullaarr ccooaagguullaattiioonn,, wwhhiicchh iiss
cchhaarraacctteerriizzeedd bbyy tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee ootthheerr hhaallllmmaarrkkss ooff ddiisssseemmiinnaatteedd
iinnttrraavvaassccuullaarr ccooaagguullaattiioonn aarree aabbsseenntt iinn tthhiiss ppaattiieenntt,, nnaammeellyy,, hhee hhaass aa nnoorrmmaall
ffiibbrriinnooggeenn,, pprrootthhrroommbbiinn ttiimmee,, aaccttiivvaatteedd ppaarrttiiaall tthhrroommbbooppllaassttiinn ttiimmee,, aanndd
nneeggaattiivvee dd--ddiimmeerrss.. PPoossttttrraannssffuussiioonn ppuurrppuurraa iiss cchhaarraacctteerriizzeedd bbyy pprrooffoouunndd
tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa tthhaatt ddeevveellooppss 55 ttoo 77 ddaayyss aafftteerr aa ttrraannssffuussiioonn.. IItt ooccccuurrss iinn
ppaattiieennttss wwhhoo aarree nneeggaattiivvee ffoorr tthhee PPLLAA--11 hhuummaann ppllaatteelleett aannttiiggeenn aanndd hhaavvee
bbeeeenn ttrraannssffuusseedd oorr pprreeggnnaanntt iinn tthhee ppaasstt.. PPoossttttrraannssffuussiioonn ppuurrppuurraa aallmmoosstt
aallwwaayyss ooccccuurrss iinn wwoommeenn..
 SSeeppttiicc ttrraannssffuussiioonn rreeaaccttiioonnss ccaann bbee aassssoocciiaatteedd wwiitthh tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa wwhheenn
eeiitthheerr bbaacctteerreemmiiaa oorr eennddoottooxxeemmiiaa ccaauusseess ddiisssseemmiinnaatteedd iinnttrraavvaassccuullaarr
ccooaagguullaattiioonn.. TThhiiss ppaattiieenntt hhaass nnoo iinnddiiccaattiioonn ooff eeiitthheerr sseeppssiiss oorr ddiisssseemmiinnaatteedd
iinnttrraavvaassccuullaarr ccooaagguullaattiioonn..