Detección de defectos visuales en la infancia

1. Detección de los
trastornos visuales
en la infancia
Manuel Merino Moína. Pediatra. CS El Greco. Getafe
Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia

2. Objetivo del taller
Capacitar a los asistentes para
detectar los defectos visuales
de los niños a su cargo.
Fuente bibliográfica principal:
http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm
Autor: Juan José Delgado Domínguez
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5. Guion
– Importancia de la prevención
– Repaso general
– Papel de la AP
– Técnicas de expl.
– Recapitulóns
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6. Importancia de la
prevención
(Detección precoz)
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7. Prevención
La visión es, por excelencia, el sentido
de la relación social y la comunicación
Ausencia de visión → minusvalía grave y
dificultades en el aprendizaje
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 7

8. Prevención
La detección precoz de un defecto de
visión puede permitir:
 Su corrección total o parcial
 Remisión temprana para educación especial
El objetivo fundamental de un programa de
cribado visual es la detección precoz de la
ambliopía (ojo vago)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 8

9. Prevención
¿Por qué nosotros?
Casi todos los niños son revisados en los
centros de salud.
Por eso los profesionales de AP que
atendemos a niños tenemos un papel crítico
en la detección precoz de la ambliopía y
otros problemas oculares.
Esto nos permite la derivación precoz al
oftalmólogo de los casos sospechosos.
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10. Definiciones y repaso
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11. Definiciones
Acomodación
 Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve
más convexo para enfocar objetos cercanos
 La acomodación está ligada a la convergencia
Convergencia
 Dirección de ambos ojos hacia adentro para evitar la
diplopia en la visión de objetos cercanos
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12. Definiciones
Ambliopía (ojo vago)
 Reducción de la agudeza visual (AV) causada por la
estimulación visual inadecuada del cerebro durante el
período de desarrollo visual.
 Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene
tratamiento eficaz en la infancia.
 Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la
AV a pesar de la mejor corrección refractiva posible y
sin otras alteraciones oculares que lo expliquen.
 Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías
visuales.
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13. Ambliopía
Las anomalías unilaterales provocan un
importante déficit funcional en el ojo afectado,
pues el niño utilizará únicamente el ojo sano.
(SUPRESIÓN)
Es más grave cuando está ocasionada por un
factor que ocluya totalmente la visión,
particularmente una catarata. (DEPRIVACIÓN)
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14. Ambliopía
Estrabismo
Errores de refracción
Obstáculos en el
eje visual
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15. Más definiciones
Estrabismo: desviación del eje visual o visión
cruzada. No implica diplopia.
Defectos de refracción: los rayos luminosos
paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en
situación de reposo (sin acomodación). Tres defectos
principales:
 Miopía
 Hipermetropía
 Astigmatismo
Anisometría: diferencia refractiva significativa entre
los dos ojos
Discromatopsias: consisten en alteraciones de la
visión de los colores.
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16. Estrabismo
Consecuencias del estrabismo:
 Conduce a la ambliopía por supresión (no
depende del ángulo del estrabismo).
 Pérdida de fusión (visión binocular) y de la
estereopsis (profundidad).
 Aspecto estético desfavorable.
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17. Estrabismo
Ortoforia = ojos bien alineados
Tropía = ESTRABISMO FIJO
 eso (endo)
 exo
 hiper tropía
 hipo
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18. Estrabismo
Foria = ESTRABISMO LATENTE
 Tendencia latente de los ojos a
desviarse del alineamiento perfecto.
 La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el
control de la alineación de los ojos, gracias a los músculos
oculares.
 Una esoforia puede ser una manifestación de
hipermetropía no corregida y un precursor de esotropía de
acomodación.
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19. Estrabismo
El estrabismo intermitente fisiológico neonatal se
resuelve antes de los 3-4 meses.
La esotropía del lactante o congénita
 Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad.
 Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal.
 Normalmente alterna la fijación.
 El tratamiento es quirúrgico.
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20. Estrabismo
Esotropía acomodativa
 Aparece a los 2-3 años de edad.
 Intermitente durante unas pocas semanas  fijo.
 Hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o anisometría
superior a 1 dioptría.
 FISIOPATOLOGÍA:
Necesitan acomodar para no ver borroso. La acomodación
está ligada a la convergencia  desviación hacia adentro
del ojo.
30-50% esotropías  ambliopía
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21. Estrabismo
La EXOtropía en mayores de 3 meses es anormal.
Exotropía permanente
 Trastornos neurológicos.
 Síndromes craneofaciales.
 Anomalías estructurales en un ojo.
Exotropía intermitente
 Normalmente en visión lejana o con la fatiga.
 Frecuente historia familiar.
 Suele cerrar no dominante cuando está al aire libre.
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22. Estrabismo
ESTRABISMO en NIÑOS MAYORES
El comienzo en edad escolar o posterior es raro y
exige una valoración neurológica.
Suelen ser recurrencias de estrabismos infantiles
parcialmente tratados, que vuelven a aparecer.
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23. Defectos de refracción
Miopía
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 23

24. Defectos de refracción
Hipermetropía
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 24

25. Defectos de refracción
Astigmatismo
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 25

26. Defectos de la visión
Prevalencia
Ambliopía: 2-5% de la población. Es la causa más
común de pérdida de visión.
Estrabismo: 3-6% (>75% convergente).
Defectos de refracción: 10% de los niños.
Alteraciones de la visión cromática: <1% de los
varones. El daltonismo (ceguera total) es
excepcional. Hereditario.
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27. Papel de la
atención primaria
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28. Detectar
Derivar
Seguir
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29. Detección de problemas de visión RECIÉN NACIDO
Recién nacido y lactante
Detectar problemas oculares graves: microftalmia,
cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma...
Esto hará posible el tratamiento precoz,
rehabilitación, educación especial…
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30. Detección de problemas de visión LACTANTE
Lactante menor de 4 MESES:
- Exploración ocular:
 ¡MIRADLES DE FRENTE A LOS OJOS!
- Desarrollo del comportamiento visual.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 30

31. Detección de problemas de visión LACTANTE
Comportamiento visual
1.er mes observa la cara de su madre
mira un objeto oscilante 90º
2.º mes sigue a una persona que se mueve
sigue un objeto móvil 90º
3.er mes fija-converge-enfoca
sigue un objeto móvil 180º
3-6 meses se mira la mano
4.º mes sonríe a su imagen en el espejo
>7 meses toca su imagen en el espejo
>9 meses se asoma para ver un objeto
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 31

32. Detección de problemas de visión LACTANTE
Después de los 4 MESES:
Descartar estrabismo y otros defectos oculares.
La interposición de la mano ante cada ojo por
separado debe provocar una respuesta simétrica.
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33. Detección de problemas de visión PREESCOLAR
¡Lo fundamental!
Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años:
 porque si no se identifica, puede ser permanente,
 porque es relativamente fácil de detectar
 y porque es reversible con el tratamiento.
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34. Detección de problemas de visión ESCOLAR
Defectos de refracción en escolares:
Hipermetropía.- Es fisiológica en los niños y disminuye con
la edad. No precisa corrección salvo que:
 dé clínica
 haya anisometría ambliogénica
 provoque estrabismo refractivo
Miopía.- Suele comenzar sobre los 6-11 años y aumentar con
el crecimiento.
No está demostrado que su detección precoz mejore el
rendimiento escolar ni que beneficie la posterior evolución de la
visión, peeeero…
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 34

35. Técnicas de exploración
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36. Exploración del estrabismo
Desde RN hasta los 6 meses: estrabismo transitorio
(NORMAL).
Lactantes: frecuente pseudoestrabismo (efecto
óptico).
Anormal: después de 4-6 meses de edad o bien
estrabismo fijo o acompañado de cualquier otro dato
(nistagmo, leucocoria...)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 36

37. Exploración del estrabismo
• Observar a simple vista la alineación ocular
y hacer caso a la familia.
• ¡Cuidado con los niños que tuercen o
inclinan la cabeza para mirar!
• Test de Hirschberg: reflejo luminoso corneal.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 37

38. Exploración del estrabismo
•Test de Hirschberg: para buscar TROPÍAS
Observación del reflejo corneal en ambos ojos.
Realización: fuente luminosa (linterna) que produzca
reflejo corneal en ambos ojos simultáneamente.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 38

39. Exploración del estrabismo
•Test del ojo cubierto-descubierto (Cover test)
Para bucar
FORIAS
y también para
demostrar
TROPÍAS
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 39

40. Visión estereoscópica
Estereopsis: capacidad para percibir la
profundidad tridimensional.
Las imágenes de los dos ojos son interpretadas por
el cerebro, fusionándolas, como una única imagen
binocular con información de la distancia,
profundidad y relieve (estereopsis).
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 40

41. Visión estereoscópica
3-4 años: test de visión estereoscópica
Es una prueba de detección indirecta: detecta
una consecuencia de la ambliopía y/o
estrabismo
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 41

42. Agudeza visual
distancia a la que el niño ve la línea del optotipo
distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea
Yo, lo veo a 2 m
Ag. visual = 2/3
El que ve bien, lo ve a 3 m
2/3 = 0,66
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 42

43. Agudeza visual
Medir la AV a los 3-4 años
• Con optotipo infantil bien iluminado
• Cada ojo por separado (vaso de plástico)
• Los más pequeños, mejor en el regazo materno
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 43

44. Agudeza visual
Optotipos infantiles:
Rossano Weiss Pigassou
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 44

45. Agudeza visual
Optotipos infantiles:
Lea
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 45

46. Agudeza visual
Debe remitirse al oculista si:
• A.V. ≤ 1/2 (0,50) a los 3-5 años
• A.V. ≤ 2/3 (0,66) a los 6-7 años
• A.V. < 1 a partir de los 8 años
• Asimetría en la agudeza visual
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 46

47. “Recapitulóns”
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48. Recomendaciones
http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm
CRIBADO
- v. estereoscópica
inspección ocular - agudeza visual
y reflejo retiniano - inspección ocular
inspección ocular agudeza
y comportamiento visual
RN y 1m 6m y 12m 3a - 4a 6a y cada 2
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 48

49. Motivos de envío al oftalmólogo
Todo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismo fijo
a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses,
y anomalías en el comportamiento visual normal.
Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visión estereoscópica.
Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de
cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la
familia, aunque no podamos reproducirlo.
Disminución de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en
cualquier ojo:
De 3-5 años: AV menor de 1/2 (0,5)
De 6-7 años: AV menor de 2/3 (0,66)
De 8 años en adelante: AV menor de 1
Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aun
dentro del rango aceptable.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 49

50. Puntos a destacar
1. Para el desarrollo visual normal del cerebro, éste debe
recibir de forma simultánea imágenes igualmente
focalizadas y claras de ambos ojos.
2. Cualquier factor que interfiera en este proceso de
aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía.
3. El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la
pérdida de la visión binocular y conlleva una repercusión
estética desfavorable.
4. La ambliopía es un trastorno pediátrico tratable. Cuanto
antes, mejor resultado.
5. 10% de la población tiene defectos de refracción.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 50

51. Puntos a destacar
6. La hipermetropía es fisiológica en la infancia y suele
disminuir con el crecimiento. Su importancia radica en
que si es intensa y asimétrica puede producir ambliopía.
7. Aparece la miopía entre 6 y 11 años, por lo general.
8. Los padres no suelen equivocarse si sospechan
problemas de visión de sus hijos.
9. El objetivo fundamental del cribado es la detección
precoz de la ambliopía y otros factores ambliogénicos
(estrabismo, anisometría y otros defectos refractivos
graves, y las cataratas)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 51

52. RESUMIENDO
Tenemos hasta los 4 años para descartar una
ambliopía mediante
1. Inspección ocular
CRIBADO 2. Agudeza visual
3. Visión estereoscópica
Para hacer todo esto hace falta tiempo, espacio,
materiales adecuados y, sobre todo, personal
de enfermería suficiente y preparado
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 52

53. http://bit.ly/taller‐vision
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