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1. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO
ADICIONAL DE INSALUBRIDADE
MCO/UFBA
INFORMAÇÕES PARA FINS DE REVISÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE
1. DADOS DO EMPREGADO
Nome: ANA CRISTINA CRUZ SANTOS
Matrícula SIAPE:
CPF: 565828205-59
Data Nascimento: 20/12/1969
Sexo: [ ] Masculino / [x ] Feminino
Cargo: TÉCNICA DE ENFERMAGEM
Data de admissão: 03/11/2014
Setor/Gerência:
Local de Trabalho: UFBA-MCO
Chefe imediato: ANDREA SOUZA
Gerente:
2. DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO
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Maternidade Climério de Oliveira – MCO/UFBA
Rua do Limoeiro nº 37, Nazaré – Salvador/BA

2. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO
ADICIONAL DE INSALUBRIDADE
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3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
3.1 – Descrição das atividades desenvolvidas durante sua jornada de trabalho. Especificar o mais
detalhadamente possível, com o tempo aproximado destinado respectivamente.
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
CARGA HORÁRIA
DIÁRIA SEMANAL MENSAL
1.
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4.
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6.
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3. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO
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4. AGENTES DE RISCOS
4.1 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes físicos, conforme a Norma
Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma
de contato e o tempo de exposição de cada um.
4.2 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes químicos, conforme a Norma
Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma
de contato e o tempo de exposição de cada um.
4.3 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes biológicos, conforme a Norma
Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma
de contato e o tempo de exposição de cada um.
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4. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO
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5. MEDIDAS DE PROTEÇÃO
5.1 – Existem proteções coletivas e/ou equipamentos de proteção individual disponíveis para a
realização das atividades que envolvem riscos? Se sim, quais?
6. INFORMAÇÕES GERAIS
6.1 – Caso necessário, anexar folhas a este formulário com informações adicionais. As folhas em anexo
só terão validade se estiverem assinadas pelo empregado, pela chefia imediata e pela gerência.
6.2 – Caso desenvolva atividades em mais de um posto de trabalho, deverá identificar cada posto, os
respectivos agentes de risco e o tempo de exposição.
6.3 – Todas as páginas deverão ser assinadas pelo empregado solicitante, pela chefia imediata e pela
gerência.
6.4 – Todas as declarações feitas neste questionário serão submetidas a comprovações e avaliações
nos locais de trabalho.
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5. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO
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7. ASSINATURAS
Empregado solicitante
Data:
Matrícula:
Assinatura:
Chefia Imediata
Data:
Matrícula:
Assinatura:
Gerência
Data:
Matrícula:
Assinatura:
Setor de Gestão de Pessoas – SGP/MCO/EBSERH
Recebido em:
Assinatura:
Serviço de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho – SOST/MCO/EBSERH
Recebido em:
Assinatura:
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6. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO
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MCO/UFBA
7. ASSINATURAS
Empregado solicitante
Data:
Matrícula:
Assinatura:
Chefia Imediata
Data:
Matrícula:
Assinatura:
Gerência
Data:
Matrícula:
Assinatura:
Setor de Gestão de Pessoas – SGP/MCO/EBSERH
Recebido em:
Assinatura:
Serviço de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho – SOST/MCO/EBSERH
Recebido em:
Assinatura:
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