Este documento proporciona información sobre el tratamiento del asma en niños. Describe los escalones de tratamiento inicial para asma episódica frecuente o persistente moderada, incluyendo glucocorticoides inhalados de bajas dosis y montelukast. También discute la evidencia sobre el uso de diferentes medicamentos y las dosis recomendadas según la edad del paciente. Además, ofrece pautas sobre el tratamiento de crisis de asma y la medición del fenotipo para un mejor seguimiento.

1. Asma .Asma .
Coordinación APCoordinación AP
Luis Martín JiménezLuis Martín Jiménez
Hospital Infanta SofíaHospital Infanta Sofía
Junio 2013Junio 2013

2. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO

3. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO
 ¿ Qué niños tratamos?¿ Qué niños tratamos?
 Asma episódica frecuente, persistente moderadaAsma episódica frecuente, persistente moderada
o moderada grave.o moderada grave.
 ¿ Que fármacos usamos inicialmente ?¿ Que fármacos usamos inicialmente ?
 GCI dosis bajas: <= 200 mcg/día.GCI dosis bajas: <= 200 mcg/día.
 MontelukastMontelukast

4. Evidencias GEMA 2009Evidencias GEMA 2009
 < 3 años sibilancias persistentes: GCI ayudan al< 3 años sibilancias persistentes: GCI ayudan al
control pero no modifica curso enfermedad.control pero no modifica curso enfermedad. B.B.
 Tratamiento intermitente no indicado. A.Tratamiento intermitente no indicado. A.
 > 3 años: GCI primera línea de tratamiento> 3 años: GCI primera línea de tratamiento
A.A.
 Montelukast eficacia menor que GCI. AMontelukast eficacia menor que GCI. A
 Asociados a GCI mejora control. BAsociados a GCI mejora control. B

5. EVIDENCIAS GEMA 2007EVIDENCIAS GEMA 2007
 Cromonas no indicadas.Cromonas no indicadas. A.A.
 LABAS: autorizado a partir de 4 años. Uso enLABAS: autorizado a partir de 4 años. Uso en
escalón 5, previo a CC orales.escalón 5, previo a CC orales.
 Teofilinas: siempre asociadas a GCI. Escalón 5.Teofilinas: siempre asociadas a GCI. Escalón 5.
BB
 Inmunoterapia. Útil en pacientes seleccionados .Inmunoterapia. Útil en pacientes seleccionados .
A.A.
 Anticuerpos monoclonales . Escalón 6.Anticuerpos monoclonales . Escalón 6. BB

6. EVIDENCIAS GEMA 2007EVIDENCIAS GEMA 2007
 TRATAMIENTO CRISISTRATAMIENTO CRISIS
 *El sistema de*El sistema de inhalación presurizadoinhalación presurizado es al menos tanes al menos tan
efectivo como los nebulizadores.efectivo como los nebulizadores. AA
 * Uso Bromuro de* Uso Bromuro de ipratropioipratropio en las 2 primeras horas enen las 2 primeras horas en
crisis grave o moderada.crisis grave o moderada. A .A .
 Usar sólo en primeras 48 horas. También lactantesUsar sólo en primeras 48 horas. También lactantes
• * Glucocorticoides sistémicos.* Glucocorticoides sistémicos. Vía oralVía oral de elección .de elección . AA
• ** Uso escalas gravedad.Uso escalas gravedad. Pulmonary Score.Pulmonary Score. CC

7. Escalones de tratamientoEscalones de tratamiento
 Comenzar en nivel mayor de gravedad paraComenzar en nivel mayor de gravedad para
luego descenso progresivo. Mantener asmaluego descenso progresivo. Mantener asma
controlada 3-6 meses, teniendo en cuentacontrolada 3-6 meses, teniendo en cuenta
alergenos y estacionalidad.alergenos y estacionalidad.
 Si no hay respuesta reconsiderarSi no hay respuesta reconsiderar
diagnóstico( lactantes) y valorar retiradadiagnóstico( lactantes) y valorar retirada
tratamiento.tratamiento.

8. Menor 3 añosMenor 3 años
 1. Sólo tratamiento crisis.1. Sólo tratamiento crisis.
 2. Budesonida 200 vs Montelukast.2. Budesonida 200 vs Montelukast.
 3. Budesonida 400 vs Budesonida 200+ Montelukast .3. Budesonida 400 vs Budesonida 200+ Montelukast .
 4. Budesonida 400+ Montelukast.4. Budesonida 400+ Montelukast.
 5. Budesonida 600-800+ Montelukast o si no hay5. Budesonida 600-800+ Montelukast o si no hay
control LABAS.control LABAS.
 6. GC oral6. GC oral

9. Mayores 3 añosMayores 3 años
 1.1. Sólo tratamiento crisis.Sólo tratamiento crisis.
 2.2. Budesonida 200 o Montelukast.Budesonida 200 o Montelukast.
 3.3. Budesonida 400 ó Budesonida 200+ Montelukast óBudesonida 400 ó Budesonida 200+ Montelukast ó
LABAs( fluticasona 100 mcg/dia). Seretide 25/50: 1LABAs( fluticasona 100 mcg/dia). Seretide 25/50: 1
puff cada 12 horaspuff cada 12 horas
 4.4. LABAS ( fluticasona 100- 250 mcg/dia): SeretideLABAS ( fluticasona 100- 250 mcg/dia): Seretide
25/125 : 1 puff cada 12 horas o Budesonida 400 +25/125 : 1 puff cada 12 horas o Budesonida 400 +
MontelukastMontelukast
 5.5. LABAS dosis altas( fluticasona > 250). Si no controlLABAS dosis altas( fluticasona > 250). Si no control
asociar montelukast o teofilinaasociar montelukast o teofilina
 6. GC oral/ Omalizumab6. GC oral/ Omalizumab

10. Glucocorticoides inhaladosGlucocorticoides inhalados
 Error frecuente: sin utilidad doblar dosis de GCI durante las crisis oError frecuente: sin utilidad doblar dosis de GCI durante las crisis o
pautar cursos cortos intermitentes.pautar cursos cortos intermitentes.
 SI TIENEN EFECTOS PERO CON PAUTA DISTINTA YSI TIENEN EFECTOS PERO CON PAUTA DISTINTA Y
MAYORES DOSISMAYORES DOSIS
 Efecto rápido sobre receptor de membrana de corta duración conEfecto rápido sobre receptor de membrana de corta duración con
vasoconstricción de mucosa y sinergia con betaadrénergicosvasoconstricción de mucosa y sinergia con betaadrénergicos
 Demostrada mejoría PEF y en estudios experimentales.Demostrada mejoría PEF y en estudios experimentales.
 Varias dosis de 400 mcg MDI cada 30 minutos( no útil si másVarias dosis de 400 mcg MDI cada 30 minutos( no útil si más
espaciado)espaciado)
 Adyuvante como tratamiento inicial en CRISIS GRAVEAdyuvante como tratamiento inicial en CRISIS GRAVE
 No sustituye a corticoide sistémico.No sustituye a corticoide sistémico.
 Mejor budesonida y fluticasona que beclometasonaMejor budesonida y fluticasona que beclometasona

11. Original Article
Daily or Intermittent Budesonide in Preschool
Children with Recurrent Wheezing
Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., David Mauger, Ph.D., Leonard B. Bacharier, M.D.,
Theresa W. Guilbert, M.D., Fernando D. Martinez, M.D., Robert F.
Lemanske, Jr., M.D., Robert C. Strunk, M.D., Ronina Covar, M.D., Stanley J.
Szefler, M.D., Susan Boehmer, M.A., Daniel J. Jackson, M.D., Christine A.
Sorkness, Pharm.D., James E. Gern, M.D., H. William Kelly, Pharm.D., Noah J.
Friedman, M.D., Michael H. Mellon, M.D., Michael Schatz, M.D., Wayne J.
Morgan, M.D., Vernon M. Chinchilli, Ph.D., Hengameh H. Raissy, Pharm.D., Elizabeth
Bade, M.D., Jonathan Malka-Rais, M.D., Avraham Beigelman, M.D., Lynn M.
Taussig, M.D., for the CARE Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute
N Engl J Med
Volume 365(21):1990-2001
November 24, 2011

12. Study Design and Enrollment.
Zeiger RS et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001

13. Profiles of Symptom Severity during Respiratory Tract Illness.
Zeiger RS et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001

14. Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool
Children at High Risk for Asthma
Theresa W. Guilbert, M.D., Wayne J. Morgan, M.D., Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D.,
David T. Mauger, Ph.D., Susan J. Boehmer, M.A., Stanley J. Szefler, M.D., Ph.D.,
Leonard B. Bacharier, M.D., Robert F. Lemanske Jr., M.D., Robert C. Strunk, M.D.,
David B. Allen, M.D., Gordon R. Bloomberg, M.D., Gregory Heldt, M.D., Marzena
Krawiec, M.D., Gary Larsen, M.D., Andrew H. Liu, M.D., Vernon M. Chinchilli, Ph.D.,
Christine A. Sorkness, Pharm.D., Lynn M. Taussig, M.D. and Fernando D. Martinez,
M.D.
N Engl J Med
Volume 354;19:1985-1997
May 11, 2006

15. Symptom Control and Impulse-Oscillometric Outcomes during the Treatment and Observation
Periods
Guilbert, T. et al. N Engl J Med 2006;354:1985-1997

16. Efectos secundarios GCIEfectos secundarios GCI
 TÓPICOS: Disfonía. Candidiasis oral.NO PRODUCETÓPICOS: Disfonía. Candidiasis oral.NO PRODUCE
CARIES.CARIES.
 SISTEMICOS:Talla. Depresión función suprarrenal .SISTEMICOS:Talla. Depresión función suprarrenal .
Cataratas. Metabolismo óseo.Cataratas. Metabolismo óseo.

17. Efecto GCI en la TALLAEfecto GCI en la TALLA
 Estudio prospectivo 943 niños de 5-13 años con asma leve yEstudio prospectivo 943 niños de 5-13 años con asma leve y
moderado tras 4-6 años de tratamiento doble ciegomoderado tras 4-6 años de tratamiento doble ciego
aleatorizado( budesonida 400 mcg/nedocromilo y placebo yaleatorizado( budesonida 400 mcg/nedocromilo y placebo y
seguidos.seguidos.
 Impacto TALLAImpacto TALLA :-1,2 cm:-1,2 cm media, es inicial y no progresivo.media, es inicial y no progresivo.
 Niños 0,8 cm. / Niñas 1,8 cmNiños 0,8 cm. / Niñas 1,8 cm

18. LA PREOCUPACIÓN DELA PREOCUPACIÓN DE
TODOS LOS PADRESTODOS LOS PADRES

19. Original Article
Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on
Adult Height
H. William Kelly, Pharm.D., Alice L. Sternberg, Sc.M., Rachel Lescher, M.D., Anne L.
Fuhlbrigge, M.D., Paul Williams, M.D., Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., Hengameh H.
Raissy, Pharm.D., Mark L. Van Natta, M.H.S., James Tonascia, Ph.D., Robert C.
Strunk, M.D., for the CAMP Research Group
N Engl J Med
Volume 367(10):904-912
September 6, 2012

20. Enrollment and Outcomes.
Kelly HW et al. N Engl J Med 2012;367:904-912

21. Adjusted Mean Adult Height among 943 Study Participants.
Kelly HW et al. N Engl J Med 2012;367:904-912

22. MEDICIÓN FENOMEDICIÓN FENO

23. FENOFENO
 Artefactos:Artefactos:
 > niveles: infección , rinitis alérgica ,contaminación> niveles: infección , rinitis alérgica ,contaminación
ambientalambiental
 < niveles: tabaco, ejercicio, espirometría,< niveles: tabaco, ejercicio, espirometría,
broncoespasmo.broncoespasmo.
 Otro valor más para seguimiento: no correlación entreOtro valor más para seguimiento: no correlación entre
CAN,FENO , y espirometría.CAN,FENO , y espirometría.
 Si FENO bajo y buen control: bajar GCI.Si FENO bajo y buen control: bajar GCI.
 Si FENO Bajo y mal control: probable asma noSi FENO Bajo y mal control: probable asma no
eosinofílico no se beneficiará del tratamientoeosinofílico no se beneficiará del tratamiento

25. Bronquitis bacteriana persistenteBronquitis bacteriana persistente
 Guías británicas y USA.Guías británicas y USA.
 Tos> 4/ 8 semanas.Tos> 4/ 8 semanas.
 Sin tratamiento evolución a bronquiectasiaSin tratamiento evolución a bronquiectasia
 TACAR NORMAL y RX TÓRAX NORMALTACAR NORMAL y RX TÓRAX NORMAL
 Causa frecuente de derivación desde AP como posibleCausa frecuente de derivación desde AP como posible
asma .asma .


26. Bronquitis bacteriana persistenteBronquitis bacteriana persistente
 •“•“Nueva” entidad clínica y diagnósticaNueva” entidad clínica y diagnóstica
 ••Importancia en pediatría, causa común de tos crónicaImportancia en pediatría, causa común de tos crónica
 ••Tos húmeda crónica (> 4 sem) que resuelve tras 2 semanasTos húmeda crónica (> 4 sem) que resuelve tras 2 semanas
de tratamiento apropiado con antibiótico adecuado, ende tratamiento apropiado con antibiótico adecuado, en
ausencia de signos o síntomas de otras enfermedades.ausencia de signos o síntomas de otras enfermedades.
 ••Entidad fácilmente tratable (mejora la calidad de vida)Entidad fácilmente tratable (mejora la calidad de vida)
 ••Otros términos usados previamente: pre-bronquiectasias,Otros términos usados previamente: pre-bronquiectasias,
enfermedad supurativa crónica, infección endobronquialenfermedad supurativa crónica, infección endobronquial
prolongada y otras combinacionesprolongada y otras combinaciones
 ••Historia natural PBB Enfermedad supurativa crónica,Historia natural PBB Enfermedad supurativa crónica,
BronquiectasiasBronquiectasias

27. OMALIZUMABOMALIZUMAB

28. MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

29. OmalizumabOmalizumab
 Anticuerpos monoclonales antiIgEAnticuerpos monoclonales antiIgE
recombinante( monoclonal kappa IgG1).recombinante( monoclonal kappa IgG1).
 Fijan IgE libre y luego es eliminada por sistema SREFijan IgE libre y luego es eliminada por sistema SRE

30. INDICACIONESINDICACIONES
OMALIZUMABOMALIZUMAB
 En los casos de asmaEn los casos de asma
alérgica mal controladaalérgica mal controlada
con dosis altas decon dosis altas de
glucocorticoide y agonistaglucocorticoide y agonista
β2 adrenérgico de acciónβ2 adrenérgico de acción
larga .larga .
 ESCALÓN 6 deESCALÓN 6 de
tratamiento de la GEMAtratamiento de la GEMA

31. Fenotipos sibilancias.Fenotipos sibilancias.
 Sibilancias precoces transitorias. 40-60%Sibilancias precoces transitorias. 40-60%
 Sibilancias persitentes no atópicas. 20%Sibilancias persitentes no atópicas. 20%
 Sibilancias atópicas. 20%Sibilancias atópicas. 20%

32. Persistentes no atópicas.Persistentes no atópicas.
 20% .20% .
 Comienzo <1 año( bronquiolitis) persisten 6Comienzo <1 año( bronquiolitis) persisten 6
años. Desaparecen a los 13 años.años. Desaparecen a los 13 años.
 IgE total y atopia negativa.IgE total y atopia negativa.
 Función pulmonar normal al nacimiento,Función pulmonar normal al nacimiento,
disminuida 6 y 11 años.disminuida 6 y 11 años.
 Hipereactividad bronquial que disminuye con laHipereactividad bronquial que disminuye con la
edad. Buena respuesta brondilatadores.edad. Buena respuesta brondilatadores.

33. Sibilancias atópicasSibilancias atópicas
 20%.20%.
 > 1 año. Varones.> 1 año. Varones.
 IgE elevada pruebas cutáneas positivas/ atopia.IgE elevada pruebas cutáneas positivas/ atopia.
 Función pulmonar normal al nacer, descensoFunción pulmonar normal al nacer, descenso
posterior mantenido.posterior mantenido.
 Hipereactividad bronquial.Hipereactividad bronquial.
 Persiste 13 años.Persiste 13 años.

34. Clasificación asmaClasificación asma

35. Índice predictivo asma.Índice predictivo asma.
Castro Rodríguez et al.Castro Rodríguez et al.
Am J Respir Crit care Med 2000; 162:1403-1406.Am J Respir Crit care Med 2000; 162:1403-1406.
 Criterios mayores.Criterios mayores.
 a) Asma en padres.a) Asma en padres.
 b) Eccema atópico.b) Eccema atópico.
 Criterios menores.Criterios menores.
 a) Rinitis alérgica.a) Rinitis alérgica.
 b) Sibilancias sin relación con resfriados.b) Sibilancias sin relación con resfriados.
 e) Eosinofilia > 4%.e) Eosinofilia > 4%.
 Valor a los 6 años. VPP 47%. VPN: 91%Valor a los 6 años. VPP 47%. VPN: 91%

36. Diagnóstico diferencial sibilanciasDiagnóstico diferencial sibilancias
0-3 meses0-3 meses
 Displasia broncopulmonar.Displasia broncopulmonar.
 Anomalías laríngeasAnomalías laríngeas
 Anomalías traqueales.Anomalías traqueales.
 Anillos vascularesAnillos vasculares

37. Diagnóstico diferencial sibilanciasDiagnóstico diferencial sibilancias
Lactantes 3-12 mesesLactantes 3-12 meses
 Croup.Croup.
 RGE/ Aspiración.RGE/ Aspiración.
 Fibrosis quística.Fibrosis quística.
 Cardiopatía.Cardiopatía.

38. Diagnóstico diferencial sibilanciasDiagnóstico diferencial sibilancias
> 1 año.> 1 año.
 Aspiración cuerpo extraño.Aspiración cuerpo extraño.
 Discinesia ciliar primaria.Discinesia ciliar primaria.
 Bronquiolitis obliterante.Bronquiolitis obliterante.
 Disfunción cuerdas vocales.Disfunción cuerdas vocales.
 Alteraciones congénitas pulmón y vía aérea.Alteraciones congénitas pulmón y vía aérea.

39. Estudio sugerido < 3 años.Estudio sugerido < 3 años.
 Rx tórax ( mejor asintomático).Rx tórax ( mejor asintomático).
 Mantoux ( no CC).Mantoux ( no CC).
 Test sudor. AHORA CRIBADOTest sudor. AHORA CRIBADO
SISTEMÁTICOSISTEMÁTICO
 Hemograma ( eosinofilia, leucopenia).IPA.Hemograma ( eosinofilia, leucopenia).IPA.
 Alfa 1 antitripsina ( dudoso).Alfa 1 antitripsina ( dudoso).
 Inmunoglobulinas( dudoso con historiaInmunoglobulinas( dudoso con historia
negativa)negativa)

40. Estudio sugerido > 3 años.Estudio sugerido > 3 años.
 Clínico. Historia. Descartar otros procesos,Clínico. Historia. Descartar otros procesos,
analizar IPA.analizar IPA.
 Estudio función pulmonar( > 6 años).Estudio función pulmonar( > 6 años).
 Valoración alergológica ( ojo, sóloValoración alergológica ( ojo, sólo
sensibilización).sensibilización).
 Valoración inflamación ( ONE, esputo).Valoración inflamación ( ONE, esputo).
 Rx tórax .Rx tórax .
 Alfa 1 antitripsina ( pre- adolescentes).Alfa 1 antitripsina ( pre- adolescentes).

41. Cuando derivar a neumología/Cuando derivar a neumología/
alergologíaalergología
 ALERGOLOGIAALERGOLOGIA
 *ASMA EXTRINSECO PARA PRICK TEST.*ASMA EXTRINSECO PARA PRICK TEST.
 *VALORACIÓN DE INMUNOTERAPIA*VALORACIÓN DE INMUNOTERAPIA
 NEUMOLOGIA PEDIÁTRICANEUMOLOGIA PEDIÁTRICA
• Asma mal control( tratamiento previo)Asma mal control( tratamiento previo)
• ““Sólo Estudio” dirigido( especificar).Sólo Estudio” dirigido( especificar).
• Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.

42. Estudio alergológicoEstudio alergológico
 Seleccionar casos: sensibilización no implicaSeleccionar casos: sensibilización no implica
papel fundamental desencadenantepapel fundamental desencadenante
 Importancia historia, estacionalidadImportancia historia, estacionalidad
 La prueba va a cambiar la actitud?La prueba va a cambiar la actitud?
 Controversia medidas de evitaciónControversia medidas de evitación
 Es candidato a Inmunoterapia?Es candidato a Inmunoterapia?
 Habitualmente > 3 años.Habitualmente > 3 años.

43. TRATAMIENTO CRISISTRATAMIENTO CRISIS
URGENCIASURGENCIAS
 Priorización en Triage.Priorización en Triage.
 Tratamiento con CÁMARAS( Animar a que traigan laTratamiento con CÁMARAS( Animar a que traigan la
suya)suya)
 Salbutamol peso/ 3 : nº puff salvo crisis leve .Salbutamol peso/ 3 : nº puff salvo crisis leve .
 IpratropioIpratropio
 Prednislona oral 2 mg/kg.Prednislona oral 2 mg/kg.
 OxigenoterapiaOxigenoterapia
 Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio.
 Nebulizacion casos seleccionados gravesNebulizacion casos seleccionados graves

44. Muchas Gracias por su AtenciónMuchas Gracias por su Atención