1. ENFERMEDADES TROPICALES EN NUESTRO MEDIO
¿EN QUE DEBEMOS PENSAR?
DRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ
C.S. ALAMEDA DE OSUNA

2. ENFERMEDAD DE CHAGAS:
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
DRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ
C.S. ALAMEDA DE OSUNA 03-10-2012

3. Caso 1
Niño de 3 años.
-Vive en Cortijo, Catemaco, Veracruz (zona pobre del golfo de
Méjico)
-Cuadro de 15 días de fiebre 39ª, edema palpebral izdo., dolor
en hemicara izda., mialgias miembros inferiores, malestar y
anorexia.
-Tratado con doxiciclina y corticoides orales durante 5 días sin
mejoría, motivo por el que es derivado al hospital de referencia
con el diagnóstico de celulitis orbitaria .
Revista Enfermedades Infecciosas de pediatría. Volumen XXII, Nº 87

4. Caso 1
-Exploración:
BEG,Buena coloración piel y mucosas
Edema párpado superior izdo. Adenopatía submandibular izda, de 1
cm, móvil y no dolorosa.
Pupilas normoreactivas, movimientos oculares conservados
Orofaringe: normal
ACP normal.
No hepatoesplenomegalia.
Resto normal
-AP: Antecedente de picadura de insecto 3 días antes en región
supracialiar izda, identificado por la madre como una chinche.
-

5. Caso 1
-DD:
Celulitis periorbitaria: Estafilococo Aureus/Estreptococo
pyogenes/Neumococo
Descartar sinusitis y absceso dental
Edema alérgico
Traumatismo local previo
Conjuntivitis grave
Tumor maligno: retinoblastoma, rabdomiosarcoma,neuroblastoma,
leucemia,linfoma
Enfermedad de Chagas aguda

6. Caso 1
--Analítica:
Hemograma y BQ normales. VS 34 mm
Microhematocrito sangre venosa: Tripanosoma cruzi +
Serologia Chagas: ELISA IgM +
Rx senos maxilares normales.
ECG y rx tórax normales
-Tratamiento:
Benznidazol: 7,5 mg/k/ día / 12 horas, 60 días
-Evolución: buena evolución y buena tolerancia al tratamiento con
desaparición de su sintomatología.
-Serología y controles cardiológicos normales al final del tratamiento.
Enfermedad de Chagas, fase aguda. Transmisión vectorial

7. Caso 2
Lactante de 1 mes ,hijo de padres bolivianos.
Viven en España desde hace 1 año.
Madre 27 años. Padre 26 años, sanos.
Proceden de una zona rural de Bolivia.
G-A-V 4-1-3.
2 hijos de 3 y 4 años sanos.
1 aborto en 1º trimestre gestación en 2010
Embarazo no controlado.
Parto eutócico en hospital público de otra comunidad
Peso RN 3 kilos. Talla RN 49 cm.PC 34 cm.
1º dosis vacuna hepatitis B
Screening neonatal normal

8. Caso 2
-Lactancia materna exclusiva
-Exploración: Peso 4 kilos. Talla 54 cm. PC 37 cm. Normal..
-Serología Enfermedad Chagas a la madre, ELISA e IFI ambas (+)
-Se deriva al hospital para tratamiento y seguimiento:
• Microhematocrito sangre periférica a la madre (-)
•ECG y rx tórax normales.
•Se inició tratamiento con Benznidazol al finalizar la lactancia materna:
5 mg/k/día 60 días.
•Serologías anuales hasta su negativización (4 años)
Enfermedad de Chagas materna. Fase indeterminada asintomática. Transmisión
vectorial.

9. Caso 2
-Derivación del lactante al hospital para diagnóstico y seguimiento :
•Microhematocrito en talón: Tripanosoma cruzi (-)
•Repetición microhematocrito a las 4 semanas ( - )
•Serología Chagas a los 9 meses (-)
ALTA. Descartada Enfermedad de Chagas (Transmisión vertical)
-Se derivaron a estudio sus 2 hermanos:
•2 Serologías Chagas negativas
ALTA. Descartada Enfermedad de Chagas .

10. Caso 3
 Paciente de 45 años, boliviano, vive en España desde hace 5
años.
 Trabaja en la construcción. Refiere haber vivido en una zona
rural, con mucha vinchuca.
 Estudiado por su médico de familia por disnea de esfuerzo y
palpitaciones de 1 año de evolución.

11. Caso 3
 ECG, Rx tórax, Ecocardiograma , Holter 24 horas e informe de
cardiólogo:
 Miocardiopatía dilatada. Extrasístoles ventriculares. Aneurisma
apical.
 Serología Enfermedad Chagas: ELISA e IFI (+)
 Teniendo en cuenta:
 Antecedentes epidemiológicos
 Serología Chagas +
 Clínica cardiológica compatible
Miocardiopatía dilatada 2º Enfermedad de Chagas. Fase crónica sintomática.
•Se propone iniciar tratamiento con Benznidazol 90 días.

12. ENFERMEDAD DE CHAGAS:
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
Enfermedad parasitaria crónica producida por el
protozoo Tripanosoma cruzi
Lleva el nombre de su descubridor en 1909:
Carlos Chagas, médico brasileño.

13. Méjico
Belice
Costa Rica
El Salvador
Honduras
Guatemala
Nicaragua
Panamá
Argentina
Bolivia
Colombia
Ecuador
Brasil
Surinam
Guayana francesa
Paraguay
Venezuela
Perú

14. EPIDEMIOLOGIA
-Es la 3ª enfermedad tropical mas importante a nivel
mundial en cuanto a morbilidad y mortalidad
-Se estima que hay 10 millones de personas infectadas
y 25 millones mas con riesgo de infectarse
-50.000 casos nuevos anuales en áreas endémicas
Dias JC. Rev Soc Bras Med Trop, 2008.
-Se calcula que en 2008 mató a mas de 10.000
personas

15. EPIDEMIOLOGIA
-Enfermedad ligada a la pobreza y a la vida en medio rural
-Los movimientos migratorios de la población desde las
zonas rurales a las ciudades y hacia otros países, han
cambiado las características epidemiológicas de la
enfermedad
Infección rural Infección urbana

16. Flujos migratorios de Enfermedad de Chagas a países no endémicos
Sshmunis.2007.
OPS.

17. Estimación población mundial con Enfermedad Chagas.2009

18. EPIDEMIOLOGIA
Es la principal causa de Miocardiopatía y Muerte
cardiovascular en personas entre 30-50 años
Rassi Jr A. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009.
No existe vacuna preventiva y en la mayoria de los
casos no posibilidad de cura farmacológica.
Marin-Neto JA. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009.

19. TRIPANOSOMA CRUZI
Parasito protozoo flagelado

20. VIAS DE TRANSMISIÓN
Contaminación con heces de triatominos-- 80%
Paises endémicas
Transfusiones de sangre 5-20% Países no endémicos
 Trasplantes de órganos
Transmisión vertical--1-10%
Accidentes de laboratorio---<1%
Alimentos contaminados---< 1%

21. VECTOR: TRIATOMAS
-Vector: chinches riduvídeos o triatomas
-Vinchuca, chinche besucon,chupon,chipo o pipo
-130 especies, 6 infectantes:
-Infenstans
-Brasiliensis
-Dimidiata
-Sordida
-Panstrongilus megitus
-Prolixus

22. TRIATOMINOS

23. VECTOR: TRIATOMAS
Hemípteros grandes y chupadores de sangre
Hábitats : se ocultan durante el día en grietas de paredes de barro
Se alimentan durante la noche con su gran probóscide.
Picadura no dolorosa
Necesitan 15-20 minutos para alimentarse

24. ETIOLOGIA:RESERVORIOS
Reservorios natural:
-armadillos, zarigüellas,roedores,primates,
-perros y gatos, cerdo guinea
-hombre

25. CICLO BIOLÓGICO TRIPANOSOMA CRUZI
-El triatomino adquiere el parásito al alimentarse, al picar a un
hombre o animal infectado.
-El triatomino transmite la enfermedad al hombre eliminando por
las heces tripanosomas metacíclicos que se introducen en el
organismo por picaduras, heridas, excoriaciones o directamente en
mucosas

26. CICLO BIOLOGICO DEL TRIPANOSOMA CRUCI

27. CHAGAS EN EUROPA OMS 2009
- Casos estimados >80.000
Casos confirmados en ultimos 10
España, Francia, Suiza años: 3,800
-Transfusiones sangre
-Trasmisión vertical
-Trasplantes de órganos
España
Reino Unido
Italia
“La mayoría de personas infectadas en
Bélgica
Europa no sabe que están afectadas por la
Francia
enfermedad”
Suiza

28. CHAGAS EN ESPAÑA
En España debido al fenómeno de inmigración de población
latinoamericana, el turismo y la cooperación están apareciendo
un alto numero de casos de Enfermedad de Chagas.
12% de la población empadronada es extranjera (5,5 millones)
31,5% América Latina

29. Schmunis.
2007.OPS
.

30. CHAGAS EN ESPAÑA
-En un estudio realizado en Barcelona en mujeres latinoamericanas en
edad fértil se observó:
Seroprevalencia 3,4%.
tasa de transmisión vertical del 7,3%
Muñoz J. Clin Infect Dis 2009

31. CHAGAS EN ESPAÑA
-En otro estudio de seroprevalencia de enfermedad de Chagas realizado
en donantes de sangre latinoamericanos:
-mayor prevalencia en donantes bolivianos: 9.9% ,
-lo que supondría un numero potencial de inmigrantes bolivianos infectados
de 23.754
Fuente: Enfermedad de Chagas en personas precedentes de Latinoamérica residentes en España. Ministerio
sanidad consumo.2009

32. CHAGAS COMUNIDAD MADRID
40%de inmigrantes proceden de zona endémica
>5% son procedentes de Bolivia

Nacionalidades mayoritarias en la Comunidad
de Madrid
y su proporción sobre el total de población
extranjera. Enero 2009.
Fuente: Consejería de Inmigración y Cooperación.
Comunidad de Madrid.

33. CLINICA
FASE AGUDA
FASE CRÓNICA INDETERMINADA
FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA

34. FASE AGUDA
Periodo incubación: 5-14 días.
Dura 1-2 meses
 Transmisión vectorial
 Transmisión vertical:
 Chagas congénito
 Transmisión transfusional

35. FASE AGUDA -VECTORIAL
 90 % asintomática
 Signo de Romaña
 Chagoma < 5%
 Fiebre prolongada
 Hepatoesplenomegalia
 Edemas
 Miocarditis/ Meningoencefalitis. Mortalidad 2-7 %

36. FASE AGUDA:CHAGAS CONNATAL
La madre transmite la infección:
 Vía transplacentaria
 Trabajo de parto
En cualquier estadio evolutivo de la enfermedad
 En embarazos sucesivos
De una generación a otra
La mujer gestante infectada suele estar asintomática
Tasa transmisión vertical en nuestro medio: 1,8%

37. CHAGAS CONNATAL
75% asintomáticos.
Hepatoesplenomegalia 28%, Hepatitis 11%
Fiebre, sepsis 9%
 Meningoencefalitis, convulsiones,
calcificaciones cerebrales, microcefalia,
Anemia hemolítica ,pancitopenia

38. CHAGAS CONNATAL
Miocarditis, Taquicardia persistente, IC
Hidrocele,Orquiepididimitis
Abortos, muertes fetales
Prematuridad, bajo peso al nacer
No malformaciones fetales

39. FASE AGUDA:T.TRANSFUSIONAL
Periodo incubación:30-40 días
El parasito permanece en sangre almacenada hasta 2 meses
 Asintomática
 Fiebre
prolongada
 Sd.Mononucleósido

40. FASE CRONICA INDETERMINADA
95% de los infectados por T.Cruci
Fase mas frecuente de la enfermedad
Asintomáticos
El 70% permanece asintomático toda la vida
ECG y Rx tórax, Ecocardiograma normales
Reactivación en inmunodeprimidos:
Meningoencefalitis
Miocarditis aguda
Chagoma cerebral

41. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
Un 30% de los pacientes en fase indeterminada
20-30 años después de la fase aguda
Representan la principal causa de muerte de la
enfermedad
Patogenia:
 fenómenos inflamatorios,
 daño tisular,
 autoinmunidad,
 denervación autonómica,
 alteraciones microvasculares

42. FASE CRÓNICA
SINTOMÁTICA
SINTOMAS CARDIACOS
 20-30% de los pacientes infectados
Disnea, síncopes, dolor torácico, soplos
Varones 40-50 años
Cardiopatía fibrosante VI
Miocardiopatía dilatada con/sin IC
Arritmias ventriculares
Muerte súbita
Fenómenos tromboembólicos

43. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
- ECG: algunas alteraciones preceden en
años la aparición de síntomas cardiacos:
BCRD/ HBAI
Bloqueo AV 1º,2º y 3º
Extrasístoles ventriculares,
Taquicardias ventriculares
Bradicardia sinusal
Ondas Q

44. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
PRONÓSTICO
Paciente asintomático con ECG normal
 Riesgo anual de progresión a cardiopatía 2-5%
 Supervivencia 10 años 100%
Paciente asintomático con ECG anormal:
 Supervivencia a los 10 años: 65%
Paciente con IC:
 Supervivencia a los 10 años: 9%

45. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
8-10%
Megaesófago
Megacolon
SINTOMAS NEUROLÓGICOS
<5% SNP

46. DIAGNÓSTICO
Epidemiológico
Clínico
Test parasitológicos
 Directos
 Gota gruesa
 Frotis sanguineo
 Strout /Triple centrifugación
 Indirectos
 PCR
 Xenodiagnóstico

47. DIAGNÓSTICO
Test serológicos:
Fijación del complemento
HAI
ELISA
IFI
 ICT (Inmunocromatografia)

48. DIAGNÓSTICO
FASE AGUDA
 Gota gruesa
 Frotis fino sangre 60-70 S Altas parasitemias
Test serológicos negativos
 Microhematocrito/ Strout
(90-100 S)
El diagnóstico en fase aguda
es muy importante por la alta
 PCR eficacia del tratamiento en
este momento
(98 S)

49. DIAGNÓSTICO
FASE CRÓNICA
 Serologías:
IFI,  PCR
ELISA Escasa sensibilidad por
ICT parasitemias fluctuantes
HAI
>95% Sensibilidad Si (+)confirma enfermedad
Baja Especifidad
Si (-) no la excluye
2 serologías (+) con
métodos diferentes

50. CONTROL CHAGAS
PAISES ENDÉMICOS
Control vectorial:
INCOSUR (cono sur)
IPCA (centro América)
IPA (iniciativa andina)
AMCHA (iniciativa amazónica)
MEJICO: no iniciada

51. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA
Cribado de Tripanosomiasis americana en todos los donantes de
sangre y de órganos latinoamericanos. Obligatorio desde 2005.
( Real decreto 1088/2005)
-

52. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA
-Recomendación de screening de Enfermedad de Chagas a toda
gestante procedente de países latinoamericanos.
-Cribado de Chagas en todo hijo RN de madre infectada
-Cribado en todos los hijos previos de madre infectada
Protocolo de actuación detección temprana de la infección congénita por Tripanosoma
cruzi.Grupo trabajo de Chagas.CAM.

53. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL
VERTICAL ENFERMEDAD DE CHAGAS
-Screening a toda embarazada latinoamericana:
2 técnicas de serología convencional
2 técnicas (+) significa infección
Permite detectar el 98-99% de embarazadas infectadas
Si (+) descartar transmisión vertical en RN

54. CONTROL RN HIJO DE MADRE CON
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Micrométodo o microStrout de sangre de cordón o
talón (95% S)
PCR para Tripanosoma cruzi (98% S)
SI (+): Tratamiento
Si (-): repetir al mes de vida
Si (-): Serología a los 7-9 meses de vida

55. Fuente: GIPI. Seguimiento RN hijo de madre con enfermedad Chagas

56. TRATAMIENTO
BENZNIDAZOL
NIFURTIROX

57. TRATAMIENTO
BENZNIDAZOL (Rochagan®, Radanil®)
 comprimidos 100 mg
 Medicamentos extranjeros. Bayer
 Dosis: 5-7,5 mg/k/día cada 12 horas, 30-60 días
 Efectos 2º:
 gastrointestinales
 Urticarias y exantemas, Sd. Steven Johnson
 Hepatotoxicidad
 Polineuropatía
 Agranulocitosis
 Contraindicado en embarazo.

58. TRATAMIENTO
BENZNIDAZOL:
lactancia materna:
No contraindicada (www.e-lactancia.es)
Actualmente no recomendado en Protocolos Chagas Comunidad de
Madrid y Cataluña.
 Tasas de curación:
 >90% en forma congénita
 60-80% fase aguda
 <10-20% fase crónica tardía
 Curación:
 2 serologías (- )separadas 6 meses
 Puede tardar hasta 2 años (85% de los pacientes)

59. TRATAMIENTO
NIFURTIROX (Lampit®)
 Tratamiento alternativo
 Comprimidos de 30 y 120 mg.
 Dosis:
 1-10 años: 15-20 mg/k/dia 4 dosis
 11-15 años:12,5-15 mg/k/día 90 días
 Se pide a la OMS: Neglected Tropical Diseases

60. TRATAMIENTO
NIFURTIROX :
Efectos 2º:
 -nauseas, vómitos ,diarrea
 -dermatitis
 -neurológicas: insomnio, parestesias, psicosis, alucinaciones
 -contraindicado en embarazo
 -no recomendado con la lactancia materna

61. TRATAMIENTO
¿A QUIEN TRATAR?
-Evidencia de eficacia del tratamiento:
 Infección aguda
 Infección congénita
 Infección crónica en menores de 12-19 años
 Reactivación en pacientes inmunodeprimidos
 Accidentes de laboratorio
-Se recomienda en pacientes en fase crónica asintomática
y con afectación cardiaca leve
-¿Infección crónica tardia?

62. MUCHAS
GRACIAS