Isoinmunizacion
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- 1. Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Carrera de Enfermería ALUMNOS: Benítez González María José Domínguez de la Cruz Rodrigo Rodríguez Jarillo Marsha Arlyn Velasco Fuentes Andrea Monserrat ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL
- 2. 2 GRUPO SANGUINEO En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0. Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc. _____________________________________ ___
- 3. 3 FACTOR RH El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la mayoría de la población (85%). En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,d,C,c,E,e El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece. Por ejemplo: • Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo. • Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo. • Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo. _____________________________________ ___
- 5. 5
- 6. 6 GENERALIDADES DE LA ISOINMUNIZACION_____________________________________ ___• Las primeras descripciones las hace Hipócrates (400 AC) quien la describe en su forma hidrópica. • En 1912 Rautman la llamó eritroblastosis. • Diamont y colaboradores en 1932 demostraron que la hidropesía, la ictericia y la anemia eran manifestaciones de la misma enfermedad y que la eritroblastosis era un rasgo común en todas ellas. • Darrow en 1938 planteo que la eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al feto, a través de la placenta. • Landsteiner y Weiner 1940 experimentan con conejos y cobayos, inyectándoles eritrocitos de monos Rhesus, obteniendo que el 85% de los individuos aglutinaban los eritrocitos de raza blanca que participaron en el experimento, y se denomino Rhesus positivo, y no aglutinaban 15%, se denomino Rhesus negativo. • Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que la Isoinmunización Rh de una mujer Rh negativa era la causa más común de eritroblastosis fetal. • La incidencia de Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (antes llamada eritroblastosis fetal) es de uno 1 por cada1000 niños nacidos vivos.
- 7. 7 EPIDEMIOLOGIA • Para México se estima que aproximadamente 1% de la población indígena y cerca de 3% de la población mestiza es RhD negativo. • En México entre un 1 y 2% de estas mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa prenatal; aproximadamente 5-15% al momento del nacimiento de su bebé, y de 3 a 6% lo harán después de un aborto, entre 2 y 5% de las pacientes se isoinmunizarán después de una amniocentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas. • El impacto de la Isoinmunización se refleja en estimaciones de que aproximadamente 25% de los hijos de las mujeres afectadas fallecen en la etapa perinatal. • La información sobre la enfermedad hemolítica por anti-D es escasa en México; aunque se sabe que la isoinmunización apenas representa 0.33% de las tasas de mortalidad perinatal, se desconoce su prevalencia. • A pesar de los serios problemas de subregistro que existe en los informes hospitalarios, se sabe que la prevalencia de isoinmunización al RhD ha declinado significativamente, a partir de la introducción de nuevas modalidades de tratamiento en la década de los setenta. _____________________________________ ___ Baptista-González, Rosenfeld-Mann, Leiss-Márquez. Prevención de isoinmunización materna al Rh-D con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001; 43:52-58.
- 8. 8 INCOMPATIBILIDAD ABO • Incompatibilidad materno fetal más frecuente (66%) • Madres grupo 0 y fetos A o B • Poca especificidad antigénica AB0; Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM • Su frecuencia es baja (<20% de las gestaciones). • En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo. • Los siguientes pueden estar o no afectado. • SISTEMA LEWIS: Incompatilidad muy frecuente, sin significación clínica, IgM no atraviesa placenta, Ag. Lewis no desarrollado en feto • Diagnóstico: • Difícil ya que la destrucción de hematíes es mínima. • Coombs indirecto negativo. • No implica la existencia de una Enf. Hemolítica _____________________________________ ___ La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunización porque se produce mayormente IgM por lo cual la afección es leve.
- 9. 9 INCOMPATIBILIDAD RH_____________________________________ ___ • Incompatibilidad materno fetal más severa, de gran poder antigénico • Consecuencia del contacto con eritrocitos “extraños” (fetales), que contienen en su superficie antígenos desconocidos, con el sistema inmunológico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos “extraños”. • INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización. • ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios. Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del producto que no comparten el mismo factor Rh. • A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antigénicos Rh en el embrión
- 10. 10 RESPUESTA MATERNA PRIMARIADurante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida. _____________________________________ ___ La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM. Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%). Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria). Antígenos de los hematíes fetales Linfocitos Materno Síntesis de Anticuerpos Linfocito de memoria ISOINMUNIZACION
- 11. 11 FACTORES DE ISOINMUNIZACION • 0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando anticuerpos anti-D por exposición a sangre fetal • 8-17% se isoinmunizan en el momento del parto • 3-6% después de abortos electivos o espontáneos • 2.5% después de amniocentesis • 1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50% con posterioridad al tercero. _____________________________________ ___ Transfusiones Maternas Procesos Patológicos Procedimientos Obstétricos Transfusiones Sanguínea Parto Hemorragia Muerte Fetal In útero. Aborto DPP Emb. Ectópico Trauma. abdominal B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesárea, Cerclaje
- 12. 12 RESPUESTA MATERNA SECUNDARIA Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades pequeñas de sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formación de IgG que producirá hemolisis más precoz y grave. _____________________________________ ___ Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antígeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera placentaria y se fija al glóbulo rojo fetal, formando un complejo antígeno-anticuerpo que es detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal. Emb. Previo con feto Rh (+) Síntesis de Ac. IgG Atraviesa la barrera placentaria Reacción contra los Ag Rh(D) y hemólisis fetal ENF. HEMOLITICA PERINATAL
- 13. 13 RESPUESTA MATERNA SECUNDARIA _____________________________________ ___ ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIAHIDROPESIA FETAL Fijación de IgG anti-D a hematíes fetales Secuestro y destrucción rápida por el bazo Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre Hb Bilirrubina Disminución masiva de hematíes fetales (anemia grave) Ictericia Severa Insuficiencia Cardíaca Fetal Inflamación Corporal Total Colapso Circulatorio KERNICTERUS Depósitos de bilirrubina en cerebro Convulsiones Daño cerebral Sordera MuerteGran riesgo de muerte intrauterina ESPLENOMEGALIA HEPATOMEGALI A Eritropoyesis Compensatoria
- 14. 14 CLINIC A Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, además de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria. ANEMIA HEMOLÍTICA Cuadro clínico más frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl. _____________________________________ ___
- 15. 15 CLINIC A ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO Constituye aproximadamente del 25-30%. Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces. HIPERBILIRRUBINEMIA Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales. _____________________________________ ___
- 16. 16 CLINIC A HIDROPESÍA. Forma más grave y menos habitual. Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis, HEPATOESPLENOMEGALIA. Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e hipoxia severa. Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas. _____________________________________ ___
- 17. 17 DIAGNOSTICO En las pacientes Rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificación del padre y si es Rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI) o un Coombs indirecto. El RAI detecta anticuerpos contra antígenos menores y mayores, (isoinmunización por varios antígenos, incluyendo el D) y se reporta como positivo de una (+) a cuatro cruces (++++) dependiendo de la severidad de la reacción. DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antígeno D y es positivo cuando aglutina glóbulos rojos Rh positivos y es indicativo de isoinmunización es de 1/8 o mayor. El tamizaje de anticuerpos se realizará mensual, en el primer control prenatal y a la semana 24 – 28 – 32 – 36 y al parto, es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas. _____________________________________ ___ La tipificación sanguínea de antígeno D (Rh) y la detección de anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal.
- 18. 18 DIAGNOSTICO Es posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante técnicas: 1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilización. a)Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis. a)Cordocentesis: Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnóstica y para el tratamiento transfusional. _____________________________________ ___
- 20. 20 DIAGNOSTICO _____________________________________ ___ 2. NO INVASIVAS: a)Determinación de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se puede realizar <28 semanas y después cada semana. a)Ecografía fetal: Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto. • Diámetro de la vena umbilical: Solo aumenta en hidropesía avanzada. • Grosor placentario : Mayor de 3cm signo precoz de hidropesía • Hepatoesplenomegalia: La medición del hígado constituye un dato tardío para el diagnóstico de anemia fetal • Metria cardiaca fetal: Diámetro del tracto de salida de los vasos cardíacos e Índice cardiotorácico como indicadores de cardiomegalia
- 23. 23 OBJETIVOS: A.Disminuir título de Acs maternos B.Mejorar la anemia fetal C.Evitar complicaciones de EHP (hídrops) D.Alcanzar madurez fetal para inducir el parto 1. TRATAMIENTO MATERNO a.-Disminución de Acs maternos b.-Inmunoglobulinas endovenosas 2. TRATAMIENTO FETAL a.- Tratamiento de elección para anemia fetal grave b.- Se realiza mediante Cordocentesis c.- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-) TRATAMIENT O _____________________________________ ___
- 27. 27 MUJERES SENSIBILIZADAS Se realizará seguimiento semanal con Doppler fetal, valoración de la velocidad máxima en la ACM cada semana, hasta que se detecte anemia, o hasta el nacimiento a la semana 36, o mensual si no se dispone de Doppler fetal, o no existe el recurso de la amniocentesis. Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemólisis severa y una vez que se identifica el feto anémico, el paso siguiente es : Cordocentesis y transfusión endouterina. TRATAMIENT O _____________________________________ ___
- 28. 28 TRATAMIENTO FETAL Durante el embarazo Hay tres posibilidades de Tx de acuerdo con la cuatificicaciónde bilirrubina en líquido amniótico y su correlación con las SDG según el nomograma de Liley o de Quennam TRATAMIENT O _____________________________________ ___
- 29. 29 INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Pretende rescatar al feto de la acción de los anticuerpos maternos. Hay que tener en cuenta que estos fetos tienen diversos grados de afectación por lo que si se realiza inducción del parto se debe monitorizar continuamente. La extracción prematura debe valorarse con mucha cautela y en centros donde se cuente con un especialista en neonatología. TRATAMIENT O _____________________________________ ___
- 30. 30 TRANSFUSION INTRAUTERINA Tratamiento de la anemia hemolítica fetal severa, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atenta contra su posibilidad de sobrevida y en aquellos fetos en donde este procedimiento es último recurso, y sin él morirían in útero antes de las 34 semanas La transfusión puede ser intravascular por Cordocentesis, o por vía intraperitoneal. Se utiliza sangre tipo O negativo, pobre en leucocitos y negativa para una serie de marcadores infecciosos. La vía peritoneal, tiene su participación histórica antes de la Cordocentesis; en la actualidad solo se utiliza, cuando no es posible técnicamente la Cordocentesis, o se programa una transfusión combinada. No debe usarse en fetos hidrópicos, dado que la absorción de eritrocitos, se encuentra disminuida. El sitio de punción debe ser cercano al sitio de inserción del cordón umbilical, en este sitio el cordón presenta menor movilidad que es útil para controlar el sangrado. TRATAMIENT O _____________________________________ ___
- 31. 31 La cantidad de sangre a transfundir depende del peso y la edad gestacional del feto, con la finalidad de obtener un hematocrito alrededor del 40%. El hematocrito va a disminuir 1% cada día debido a la hemólisis de células positivas. Si el feto no esta severamente anémico en el momento de la transfusión inicial, las siguientes se deben realizar cada dos semanas. Si se encuentra severamente anémico o hidrópico se debe transfundir la mitad de la sangre necesaria para llevar el hematocrito a 40% y completar la transfusión 48 horas más tarde, para evitar descompensación cardiaca. Después de la segunda transfusión se debe obtener una prueba de Kleihaer-Betke en una muestra de sangre fetal para evaluar la eritropoyesis. Si después de varias transfusiones el test se vuelve negativo, indica que la eritropoyesis fetal ha sido inhibida por las transfusiones y el intervalo entre las transfusiones, se puede alargar a 3-4 semanas. El embarazo se mantiene hasta las 34 – 35 semanas. TRATAMIENT O _____________________________________ ___
- 32. 32 La mejoría con las transfusiones, es dramática, la V Max ACM se mejora inmediatamente después de la transfusión, el hídrops desaparece después de la segunda o tercera transfusión. Aproximadamente el 85% de los fetos sobreviven. El principal problema neonatal es la persistencia de la inhibición eritropoyética que frecuentemente requiere transfusiones y administración de eritropoyetina, hasta que se reactive la función de la médula ósea. Manejos alternativos: El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/día, durante 5 días, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 días ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos. Es especialmente útil antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas. TRATAMIENT O _____________________________________ ___
- 34. 34 FINALIDAD DE LA APLICACION El bebe debe ser Rh (+) y su Coombs directo negativo y en la madre Coombs indirecto negativo. PROFILAXIS Realizar Gpo y Rh de toda mujer al inicio del control prenatal. No pinzar el cordón umbilical No practicar revisión de cavidad uterina de rutina Retirar coágulos y/o sangre de cavidad peritoneal en cesárea Aplicación de gammaglobulina EN TODA MUJER RH (-) ENFASIS DE TRATAMIENTO _____________________________________ ___
- 35. 35 DUDAS….?? ??