Andrés ricaurte.monitoreo fetal

MONITORIZACION FETAL ELECTRONICA: Revisión de la literatura 2012.

Autor: Dr Andrés Ricaurte S. MD Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad
Javeriana. Especialista de Planta del Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE.
Coordinador de Ginecobstetricia de la Universidad Cooperativa de Colombia Sede Pasto.

INTRODUCCION

La monitorización fetal es utilizada en la clínica desde los años 60. Actualmente se considera el
procedimiento mas frecuentemente realizado en la práctica obstétrica. En nuestro medio este
examen es realizado en aproximadamente el 90% de las pacientes que son valoradas en nuestros
servicios hospitalarios.

Durante muchos años los términos para definir los resultados de la monitorización fetal han sido
palabras que nos son familiares como “Reactivo” o “No Reactivo” y en otros casos como “positivo”
o“ Negativo”, los cuales definían normalidad o anormalidad en relación a los registros realizados a
las pacientes embarazadas. Dichos términos en el caso de anormalidad, hacían pensar al médico
en estado fetal insatisfactorio y a llevar a cabo intervenciones en los partos vaginales o a realizarle
cesárea a las pacientes.

En años recientes en especial en 2008 el Eunice Kennedy ShriverNationalInstitute of ChildHealth
and Human Development en asocio con el American College of Obstetricians and Gynecologist
(ACOG) y la Societyfor Maternal Fetal Medicine, convocaron un grupo de trabajo con experticia e
interés en el campo de la monitorización fetal con el objetivo de revisar y actualizar las
definiciones, evaluar el sistema de clasificación existente y hacer recomendaciones en el campo de
la investigación al respecto. De igual forma ACOG publica en julio de 2009 su boletín número 106
en el cual actualiza dichos conceptos.

De esta forma, la presente revisión pretende recopilar la información concerniente al estado
actual en cuanto a definiciones, clasificación, significancia y posibilidades de manejo ante los
diferentes parámetros establecidos de los registros en monitoria fetal electrónica. Se presentan
para mejor organización y visualización del lector en varias tablas.

El objetivo es que el personal de salud que se encuentra en las diferentes instituciones e incluso
áreas de un mismo centro de atención hablen un mismo idioma respecto a los trazados de
monitoría fetal y asimismo haya una interpretación homogénea de los mismos así como
coincidencias en las conductas a tomar con las pacientes embarazadas que estén siendo
evaluadas.

ANDRES RICAURTE S. MD
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.

Antes de todo miremos los factores de riesgos que nos indican la aplicación de la monitorización
fetal.

FACTORES DE RIESGO QUE INDICAN LA REALIZACION DE LA MONITORIA FETAL ELECTRONICA

TABLA 1.

Ocurrencia Factor de riesgo
ANTEPARTO
Fetal Velocimetría doppler anormal
Presentación de pelvis
Retardo de crecimiento intrauterino
Embarazos gemelares
Oligoamnios
Isoinmunización Rh

Materno Anemia
Hemorragia anteparto
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Hipertensión (preeclampsia/eclampsia)
Hipertiroidismo
Accidente automovilístico o trauma
Obesidad mórbida
Enfermedad renal
Enfermedad vascular
INTRAPARTO
Fetal Frecuencia cardiaca fetal anormal en la
auscultación o en trazado de ingreso
Liquido amniótico meconiado
Materno Útero hipertónico
Trabajo de parto inducido o conducido o
reforzado
Fase activa mayor a 12 horas
Infección intrauterina – amnionitis
Embarazo pos termino> 42 semanas
Trabajo de parto pre termino< 32 semanas de
gestación
Analgesia regional después de bolo inicial o en
refuerzos
Sangrado genital en trabajo de parto
Expulsivo mayor a 1 hora
*Liston R et als- SOGC. J ObstetGynaecol Can
2007; 29 (9 suppl 4):S33.


PARAMETROS A DEFINIR EN LA MONITORIA FETAL ELECTRONICA

TABLA 2.

Patrón Definición
Línea de base(LB) Frecuencia cardiaca fetal (FCF) media con incrementos no
mayores a 5 latidos por minuto durante 10 minutos
excluyendo:
- cambios periódicos o episódicos
- periodos de marcada variabilidad
- segmentos de línea de base que difieran por mas de 25
latidos por minuto
La LB debe establecerse mínimo con trazado de 2 minutos en
cualquier segmento de 10 minutos o LB por tiempo
indeterminado en cuyo caso hay que guiarse por la ventana
de 10 minutos previos
LB normal entre 110 y 160 latidos por minuto
Taquicardia: LB mayor de 160 latidos por minuto
Bradicardia: LB menor de 110 latidos por minuto
Variabilidad Fluctuación en la LB que es irregular en amplitud y frecuencia
Es visualmente cuantificada como la amplitud pico depresión en
latidos por minuto
Ausente: cuando el rango de amplitud es indetectable
Mínima: este rango de amplitud es igual o menor de 5 lat x min
Moderada o Normal: el rango de amplitud es de 6 – 25 lat x min
Marcada: el rango es mayor de 25 latidos por minuto
Aceleración Es un incremento visualmente aparente en la frecuencia cardiaca fetal
Antes de las 32 semanas una aceleración tiene un pico de amplitud de
10 latidos por minuto sobre la LB, con una duración de al menos 10
segundos
Después de las 32 semanas el pico de amplitud es de 15 latidos por
minuto sobre la LB con duración de al menos 15 segundos pero no
superior a 2 minutos
Una aceleración prolongada es aquella que demora mas de 2 minutos
pero hasta 10 minutos
Si una aceleración demora mas de 10 minutos se trata de un cambio
de la LB
Desaceleración Es un decremento simétrico y gradual, visualmente aparente de la FCF
temprana asociado a una contracción uterina
El decremento gradual indica que desde el inicio de la desaceleración
hasta su nadir la duración es de 30 segundos o mas
El decremento se calcula desde la línea de base al nadir de la
desaceleración
El nadir de la misma coincide con el pico de la contracción y en
muchos casos es en espejo con la contracción respecto a su inicio y


final
Desaceleración Es un decremento simétrico y gradual, visualmente aparente de la FCF
tardía asociado a una contracción uterina
El decremento gradual indica que desde el inicio de la desaceleración
hasta su nadir la duración es de 30 segundos o mas
El decremento se calcula desde la línea de base al nadir de la
desaceleración
El nadir de la desaceleración es posterior al pico de la contracción
En la mayoría de casos el inicio, nadir, y recuperación de la
desaceleración ocurre posterior al comienzo, pico y final de la
contracción uterina
Desaceleración Es un decremento abrupto de la FCF visualmente aparente
variable Un decremento abrupto es cuando el tiempo entre el inicio de la
desaceleración y el nadir de la misma es menor a 30 segundos
medidos desde la LB
El decremento en la FCF es de al menos 15 latidos por minuto, dura al
menos 15 segundos pero menos de 2 minutos
Cuando estas desaceleraciones se asocian a contracciones uterinas su
inicio, profundidad y duración es variable respecto a sucesivas
contracciones uterinas
Desaceleración Decremento visualmente aparente de la FCF de 15 latidos por minuto
prolongada o mas, que dura mas de 2 minutos pero menos de 10 minutos
Si la desaceleración demora mas de 10 minutos es un cambio de la
línea de base
Patrón sinusoidal Es un patrón visualmente aparente, suave, ondulante de la línea de
base de la FCF con un ciclo de frecuencia de 3-5 por minuto el cual
persiste por 20 minutos o mas de tiempo

Teniendo como base las anteriores definiciones entonces podemos pasar al siguiente ítem que
corresponde a como se ha definido el Sistema de Interpretación de los trazados de la Frecuencia
cardiaca fetal en 3 categorías.

CATEGORIA I: Son trazados fuertemente predictores de bienestar fetal y de normal estado acido
base fetal en el momento del examen. No requieren acciones o intervenciones especificas y
pueden ser monitorizados dichos fetos de forma rutinaria.

CATEGORIA II: Son trazados no predictivos de estado acido base anormal pero no permiten
clasificar al feto ni en las categorías I o III. Este tipo de trazados requieren revaluación y
supervisión continua del paciente tomando en cuenta las circunstancias clínicas que se estén
presentando. En algunos casos otros métodos auxiliares de evaluación del estado fetal o medidas
de resucitación fetal en útero deben ser utilizados

CATEGORIA III: Indican estado acido base fetal anormal y requieren medidas de resucitación fetal
in útero así como desembarazar a la paciente de forma expedita.


Veamos en la Tabla 3 las diferentes categorías y las características de los trazados.

TABLA 3.

Categoría Características del trazado
I Línea de base: 110-160 latidos por minuto
Variabilidad moderada
Ausencia de desaceleraciones tardías o
variables
Puede o no haber desaceleraciones
tempranas
Puede o no haber aceleraciones
II Cualquiera de los siguientes:
Bradicardia sin variabilidad ausente
Taquicardia
Variabilidad mínima
Variabilidad ausente sin desaceleraciones
Variabilidad marcada
Ausencia de aceleraciones posterior a estimulo
fetal
Desaceleraciones variables recurrentes
acompañadas de variabilidad mínima o
moderada
Desaceleración prolongada
Desaceleraciones tardías recurrentes con
variabilidad normal
Desaceleraciones variables con retorno lento a
la línea de base o con “hombros”

III Incluye cualquiera de los siguientes:
Ausencia de variabilidad mas:
Desaceleraciones tardías recurrentes
Bradicardia

Patrón sinusoidal

Ya sabiendo las diversas categorías y las características de los trazados miremos en la siguiente
Tabla 4 la significancia de los mismos y el manejo sugerido.


INTERPRETACION Y MANEJO DE LOS HALLAZGOS DE MONITORIA FETAL ELECTRONICA SEGÚN
LAS DIFERENTES CATEGORIAS

TABLA 4.

CATEGORIA Significado Manejo
I pH normal y bienestar fetal Continuar monitorización
continua usual o auscultación
intermitente estructurada la
cual consiste en auscultación
cada 15 a 30 minutos en fase
activa del trabajo de parto y
cada 5 minutos durante el
expulsivo
II** Secundario a medicamentos, Medidas generales Ƚ
Con taquicardia: ansiedad materna, infección o Considerar parto expedito si
fiebre asociada anormalidades persisten ǂ

Bradicardia: Ruptura prematura de Considerar parto expedito si
membranas, variedad de anormalidades persisten ǂ
posición occipitoposterior,
embarazos pos términos o
anomalías congénitas
Cambios en la variabilidad: Medicamentos, ciclo de sueño Medidas generales Ƚ
fetal, cambios en la técnica de Cambie el método de
monitorización, posible monitorización a interno
hipoxia o academia fetal Considerar parto expedito si
anormalidades persisten ǂ

No aceleraciones post Posible hipoxia o academia Medidas generales Ƚ
estímulo: fetal Suspender oxitocina
Considerar parto expedito si

Desaceleraciones sin ausencia Si son Variables las Medidas generales Ƚ
de variabilidad: desaceleraciones: Compresión Amnioinfusión para
o prolapso de cordón umbilical desaceleraciones recurrentes

Si son Tardías: insuficiencia Medidas generales Ƚ
placentaria, hipotensión Suspender oxitocina
epidural o taquisistolia Considerar parto expedito si

III Insuficiencia uteroplacentaria, Medidas generales Ƚ
hipoxia o acidemia fetal Suspender oxitocina
Parto expeditoǂ


** Incluye trazados no
descritos en las categorías I y
III
Ƚ Incluye examen genital,
chequear signos vitales,
oxigeno, cambios de posición
materna, administración de
cristaloides IV y evaluación de
pH fetal con estimulación
acústica o de cuero cabelludo
ǂ Expedito con parto vaginal
operatorio o cesárea

INTERVENCIONES O MEDIDAS GENERALES EN CASOS DE REGISTRO ANORMAL DE LA MONITORIA
FETAL ELECTRONICA

1. Cambio de la posición materna
2. Evalúe los signos vitales maternos ( Tensión arterial, pulso, temperatura )
3. Suspenda la administración de oxitocina
4. Inicie oxigeno a 6 -10 litros por minuto
5. Realice examen vaginal chequeando eventual prolapso de cordón, descenso rápido de la
cabeza fetal o sangrado vaginal sugestivo de abruptio placentario
6. Administre líquidos endovenosos si no lo ha hecho y considere un bolo
7. Evalúe el pH fetal por muestra de cuero cabelludo con estimulación de cuero cabelludo o
acústica
8. Realice Amnioinfusión para casos en que se presenten desaceleraciones variables severas
o moderadas recurrentes
9. Considere la necesidad de desembarazar de forma expedita a la paciente ya sea por via
vaginal o por cesárea

EVALUACION DE LACTATO Y pH EN CUERO CABELLUDO E INTERVENCIONES SUGERIDAS

pH LACTATO INTERVENCION
7,35±0,05* - 7,28±0,05** 3,2 - 4 Continuar control usual
7,25 4,1 – 4,7 Repetir en 30 minutos si el
trazado continua no
tranquilizador
7,2 4,8 - 5,7 Desembarace pronto ƚ
7,15 >5,7 Desembarace de inmediato ǂ
* Sangre venosa ** Sangre arterial ƚ en los próximos 30 minutos ǂ en los próximos 10
minutos


Veamos imágenes de trazados de las diferentes categorías.

CATEGORIA I: Trazado normal

Trazado con desaceleraciones tempranas


CATEGORIA II

Taquicardia fetal


Bradicardia fetal

Marcada Variabilidad


Desaceleraciones variables con variabilidad mínima

Desaceleración prolongada


Desaceleraciones variables con “hombros”

Desaceleración tardía


Desaceleraciones tardías con variabilidad normal

CATEGORIA III

Desaceleraciones tardías recurrentes


Patrón sinusoidal

EFECTO DE ALGUNOS MEDICAMENTOS COMUNMENTE USADOS EN LOS PATRONES DE TRAZADO
DE LA MONITORIA FETAL ELECTRONICA

NARCOTICOS: A dosis equivalentes, todos los narcóticos( con o sin antieméticos adicionados)
tienen efectos similares: un decremento de la variabilidad y decremento en la frecuencia de las
aceleraciones. Ej: 75 mg de meperidina = 10 mg de morfina = 0,1 mg de fentanyl = 10 mg de
nalbuphina

COCAINA: Decremento de la variabilidad a largo plazo

CORTICOIDES: Decremento en la variabilidad con Betametasona no asi con Dexametasona.
Abolición de los ritmos fetales diurnos con aumento del efecto en gestaciones inferiores a las 29
semanas

SULFATO DE MAGNESIO: Decremento significativo de la variabilidad a corto plazo, disminuye la
amplitud de las aceleraciones con edad gestacional avanzada

TERBUTALINA: Taquicardia y aumento de la línea de base de la FCF

ZIDOVUDINA: Sin alteraciones


CONCLUSIONES

La monitoría fetal electrónica(MFE) es un examen frecuente en los servicios de Ginecobstetricia en
el mundo y viene siendo usado como una herramienta importante en decisiones obstétricas que
tienen como objetivo disminuir complicaciones fetales como la hipoxia, el daño cerebral fetal
secundario y la parálisis cerebral en el recién nacido. Se ha determinado que en una MFE sin stress
la Sensibilidad es del 50% con una Especificidad del 90%, e igualmente que el Valor predictivo
positivo(VPP) de la prueba es menor de 50% y el Valor predictivo negativo(VPN) de 99,8%. Lo cual
indica que es un examen que cuando es “normal” en general descarta alteraciones pero que
cuando es “anormal” o “dudoso” el ámbito de las decisiones de intervención se hace más oscuro.
Por otro lado la MFE realizada con stress tiene una Sensibilidad del 11% y una Especificidad del
99%, con un VPP del 50% y un VPN del 92%, lo cual explica las limitaciones del examen.

En esta revisión hemos querido dejar plasmados la terminología, los sistemas de clasificación e
interpretación, asi como los algoritmos de manejo relacionados con la MFE, lo cual nos permita
disminuir las controversias y diferencias en las interpretaciones entre diferentes observadores y
en ellos mismos respecto a los trazados.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia luego de múltiples revisiones ha llegado a las
siguientes recomendaciones y conclusiones las cuales son basadas en buen y consistente nivel de
evidencia científica (Nivel A):

La tasa de Falsos positivos de la MFE para predecir parálisis cerebral es alta, tan grande
como el 99%
El uso de MFE esta asociado con un incremento del uso de fórceps y vaccum durante los
partos, y de cesáreas por patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) anormales o en
acidosis o ambos
Cuando los trazados de la FCF incluyen desaceleraciones variables recurrentes, la
amnioinfusión para aliviar la compresión umbilical, debe ser considerada
La pulso oximetría no ha demostrado ser una prueba clínicamente útil en la evaluación
del estatus fetal

Conclusiones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

Hay una alta variabilidad en la interpretación de los trazados de la FCF interobservador e
intraobservador
La reinterpretación de los trazados de la FCF, especialmente si el resultado neonatal es
conocido, puede no ser fiable
El uso de la MFE no resulta en una reducción de la parálisis cerebral del recién nacido

Las siguientes recomendaciones están basadas en opiniones de expertos (Nivel C):

Un sistema de tres categorías para los patrones de registro de la FCF es recomendado


El trabajo de parto con condiciones de alto riesgo debe ser monitorizado con MFE
continua
El uso de los términos “Hiperestimulación” e “Hipercontractibilidad” debe ser abandonado

BIBLIOGRAFIA

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Management Principles. ACOG Practice Bulletin N° 106. American College of Obstetricians
and Gynecologists. ObstetGynecol 2009; 114:192-202
2. Macones GA etals. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development
workshop report on electronic fetal monitoring, update on definitions, interpretation and
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3. Intrapartum fetal monitoring. Am Fam Physician. 2009;80(12):1388-1396
4. East CE etals. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Data base Syst
Rev. 2007;(2): CD 004075
5. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in
labour. Cochrane Data base Syst Rev. 1998;(1):CD 00013
6. Zakowsky M. Obstetric Anesthesiology: What´s New, What´s Old and What´s Standard?
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