1. Anestesia segura
Estratificação de risco cirúrgico
e anestésico
Recomendação de monitorização guiada pela
estratificação

2. Anestesia segura
Objetivos:
• Manejo de situações críticas em anestesiologia
considerando:
– Otimização do preparo pré-operatório
– Reconhecimento dos principais riscos
– Padronizar condutas de acordo com gravidade
– Minimizar risco anestésico-cirúrgico
• Construção de linhas do cuidado perioperatório
Pré-op
Pré-op intra-op
intra-op pós-op
pós-op

3. Anestesia segura
Anestesia
• Sociedade Americana de Anestesiologia
• 1940
– Saklad, Rovenstine, Taylor
– 1ª. Especialidade a estratificar risco
– “Risco cirúrgico” ???
– Estratifica o estado físico do paciente
Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941; 2:281-4.

4. Anestesia segura
Estado físico - ASA
Estado Definição Mortalidade
físico (p)
I Paciente sadio sem alterações orgânicas 0,06 - 0,08%
II Paciente com alteração sistêmica leve ou 0,27 - 0,40%
moderada causada pela doença cirúrgica ou
doença sistêmica
III Paciente com alteração sistêmica grave de 1,8-4,3%
qualquer causa com limitação funcional
IV Paciente com alteração sistêmica grave que 7,8 - 23%
representa risco de vida
V Paciente moribundo que não é esperado 9,4 - 51%
sobreviver sem cirurgia
VI Paciente doador de órgãos -

5. Anestesia segura
ASA: um bom preditor de
mortalidade?
• Desvantagens:
– Leva em consideração somente as
características do paciente
– Interpretação individual e muito variada
– Não avalia os riscos cirúrgicos propriamente
ditos
• Vantagens
– Facilidade de classificação
– Amplamente difundido

6. Anestesia segura
• Abordagem multimodal
• Otimização perioperatória individualizada
– Tipo de paciente
– Tipo de cirurgia

7. Anestesia segura
Physiological and Operative
Severity Score “POSSUM”
Parâmetros fisiológicos Parâmetros operatórios
Idade
Complexidade cirurgica
•
• Estado funcional cardiaco •
• ECG Multiplos procedimentos
Estado funcional respiratorio
•
• Perda sanguinea
Pressao arterial sistolica
•
Contaminacao peritoneal
•
Frequencia cardiaca
•
Disseminacao oncologica
•
Escala de coma de Glasgow •
Cirurgia eletiva ou de urgencia
•
• Hemoglobina •
• Leucograma
• Ureia
• Potassio
• Sodio

8. Anestesia segura
POSSUM
• Paciente hígido:
– Fisiológico 12 Mortalidade prevista: 0,2%
– Operatorio 6
• Paciente complexo
– Fisiológico até 88 Mortalidade prevista: 100%
– Operatório até 48
ln(R/1-R) = -9.065 + (0.1692 * escore fisiologico) + (0.1550 * escore operatorio)

9. Anestesia segura
• POSSUM: maior sensibilidade
• APACHE: maior especificidade
– Não correlaciona eventos
cirúrgicos
– Único estudo brasileiro que
utilizou POSSUM e mostrou boa
correlação com a população
nacional

10. Anestesia segura
• Estratificação de risco cardíaco
• Monitorização
• Otimização hemodinâmica
– Fluidos
– Inotrópicos
– Vasodilatadores
– Cuidados globais: bloqueio resposta neuro-
endócrina-metabólica ao estresse

11. Anestesia segura
Otimização
perioperatória
Parametro Objetivos
Debito cardíaco 4-6 L!min
Índice cardíaco 2,4-3,5 L!min!m2
Volume sistólico 65 – 100 mL
Freqüência cardíaca 70 – 90 bpm
Pressão oclusão artéria pulmonar 5-15 mmHg
Pressão arterial média 60-80 mmHg
Resistência vascular sistêmica 770-1500 dy!cm2
Hemoglobina 10-15 g!dL
Saturação oxigenio 95-100%
pH 7,35-7,45
PaCO2 4,5 – 6 kPa
PaO2 11,5-13,3 kPa
Déficit bases -1,0 a +1,0
Lactato < 2 mmol!L

12. Anestesia segura
Chapter 24. The Impact Of Intraoperative Monitoring On Patient Safety
Salim D. Islam, M.D.
Andrew D. Auerbach, M.D., M.P.H.
University of California, San Francisco School of Medicine
A monitorização adequada permite
diagnósticos e intervenções precoces,
podendo aumentar a segurança do
paciente e otimizar os resultados.

13. Anestesia segura

14. Anestesia segura
• 1980: programa gerenciamento de risco e qualidade
– Implementação de recomendações mínimas para monitorização
– Permite individualização
• Otimizar cuidado anestésico
• Reduzir intercorrencias
• Avaliação objetiva para comparação ! auditoria

15. Anestesia segura

16. Anestesia segura
Porte cirúrgico
• Não há consenso da definição de porte
cirúrgico:
– Definição por duração de cirurgia
– Definição por abordagem de cavidade
abdominal, torácica e SNC
– Definição por potencial de perdas volêmicas e
alterações hemodinâmica e respiratória.
ria

17. x
N
4.2
4
Y
05
Anestesia segura
As tecnologias não invasivas atualmente disponíveis
ainda não são tão acuradas a ponto de permitir a
substituição de técnicas invasivas

18. Anestesia segura
Padronização por porte
cirúrgico e estado físico

19. Anestesia segura
Padronização por porte
cirúrgico e estado físico

20. Anestesia segura
Padronização por porte
cirúrgico e estado físico

21. Anestesia segura
Padronização por porte
cirúrgico e estado físico

22. Anestesia segura
Padronização por porte
cirúrgico e estado físico
 Problemas:  Benefícios:
◦ ASA leva em conta somente ◦ Melhor estratificação do
características do paciente doente
◦ O ideal é utilizar uma escala ◦ Redução de mortalidade
que contemple aspectos
fisiológicos do paciente e da ◦ Linha de cuidado nos
cirurgia (ex.: POSSUM, pacientes com necessidade
APACHE, SOFA, de cuidados intensivos
Euroscore, etc...)
◦ Adesão ao protocolo

23. Anestesia segura
Padronização por porte
cirúrgico e estado físico
Linha de cuidado
• P- POSSUM pode ser um melhor indicador da
necessidade de monitorização invasiva
• Mais complexo, menos habituados
• Inicialmente ASA " P-POSSUM
• Criação cultura de estratificação de risco e
recomendações de acordo com risco

24. Anestesia segura
Padronização por porte
cirúrgico e estado físico
Linha de cuidado
Linha de cuidado horizontal: segurança e continuidade do cuidado
Padronização institucional

25. Anestesia segura
Monitorização
Recomendações
• Temperatura
– Cirurgias com duração superior a duas horas
• Consciência (BIS)
– Antecedentes pessoais de “recall” intra-operatório
– Cirurgias com grandes variações volêmicas
– Cirurgias com monitorização de potencial evocado
• Bloqueio neuromuscular
– Em todas cirurgias que utilizem BNM

26. Anestesia segura
Monitorização -
Recomendações
• Débito cardíaco
– Catéter de artéria pulmonar
• Valvulopatias graves
• Hipertensão pulmonar grave
• Cardiopatia congênita complexa
• Disfunções graves do VE (Insuficiência cardíaca e/ou
coronariopatia severas)
– Minimamente invasivo
• Disfunção cardíaca (sistólica e diastólica)
• Cirurgias com grandes variações volêmicas