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Intercambiadores de tuboendotraqueal

  1. 1. Natalia Fernanda Rosero Franco Residente de anestesiología Universidad de Antioquia
  2. 2. Extubación <ul><li>complicaciones menores y predecibles </li></ul><ul><li>Poco impacto sobre la morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>Siempre un plan para la hipoventilación post extubación </li></ul>
  3. 3. Extubación fallida <ul><li>fracaso en la retirada del TET </li></ul><ul><li>Situaciones clínicas : </li></ul><ul><ul><li>UCI 6-25% en las primeras 12 horas de la extubación </li></ul></ul><ul><ul><li>Reanimación / quirófano 0,01-0,2% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reintubación Cx cabeza y cuello 1-3% </li></ul></ul></ul>Benumof´s Airway Management. 2006 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570
  4. 4. Extubaciones fallidas <ul><li>Los fracasos de pueden agrupar como: </li></ul>Benumof´s Airway Management. 2006 Falla de la oxigenación Falla de la ventilación Inadecuado manejo de secreciones Pérdida de la permeabilidad de la vía aérea
  5. 5. clasificación de las extubaciones <ul><ul><li>De rutina : usualmente no requieren reintubación </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo intermedio : con probabilidad de reintubación </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto riesgo : Reintubación problemática </li></ul></ul>
  6. 6. Complicaciones Extubaciones de rutina <ul><li>Síndrome de hipoventilación </li></ul><ul><li>Falla respiratoria hipoxemica </li></ul><ul><li>Inhabilidad para proteger la vía aérea </li></ul><ul><li>Fala de la depuración mucociliar </li></ul><ul><li>Extubación inadvertida </li></ul><ul><li>Tubo atrapado </li></ul><ul><li>HTA y taquicardia </li></ul><ul><li>8. Tos </li></ul><ul><li>9. HTEC </li></ul><ul><li>10. PIO </li></ul><ul><li>Edema glótico </li></ul><ul><li>Laringo espasmo </li></ul><ul><li>Macroglosia </li></ul><ul><li>Lesión laringo-traqueal </li></ul><ul><li>Lesión de la vía aérea </li></ul><ul><li>Edema pulmonar post obstructivo </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Hipoxia y sus consecuencias </li></ul><ul><li>hipoventilación </li></ul><ul><ul><li>Apnea del sueño central </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestésicos y BNM </li></ul></ul><ul><ul><li>Trantornos neurologicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul></ul><ul><ul><li>t. electrolíticos . </li></ul></ul><ul><li>2. Falla respiratoria hipoxemica </li></ul><ul><li>Hipoventilación </li></ul><ul><li>baja FIO2 </li></ul><ul><li>aumento VO2 </li></ul><ul><li>disminuye el transporte O2 </li></ul><ul><li>deterioro en la difusión </li></ul>1. Síndrome de hipoventilación
  8. 8. <ul><li>Lesión neurológica </li></ul><ul><li>Anestésicos </li></ul><ul><li>Precaución </li></ul><ul><ul><li>Posición </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabecera </li></ul></ul><ul><ul><li>Reversión BNM </li></ul></ul><ul><li>4 . Fala de la depuración </li></ul><ul><li>Mucociliar </li></ul><ul><li>Alteración de la conciencia </li></ul><ul><li>Diminución reflejos V.A </li></ul><ul><li>Aumento de secreciones </li></ul><ul><li>BNM residual </li></ul><ul><li>Atelectasia / neumonía </li></ul><ul><li>3. Inhabilidad para proteger la vía aérea </li></ul>
  9. 9. <ul><li>8. Tos </li></ul><ul><li>Común y benigna </li></ul><ul><li>! !! oftalmológia, amígdalectomia, cx tiroides y cirugía vascular. </li></ul><ul><li>HTEC </li></ul><ul><li>Aspiración </li></ul><ul><li>PIO </li></ul><ul><li>Dormido también aumenta </li></ul><ul><li>Mascara laríngea </li></ul><ul><li>5. Extubación inadvertida </li></ul><ul><li>Movimiento </li></ul><ul><li>Descuido </li></ul><ul><li>Asegurar TET </li></ul><ul><li>6. Tubo atrapado </li></ul><ul><li>No desinfle el manguito </li></ul><ul><li>Corte o sutura </li></ul><ul><li>7. HTA y taquicardia </li></ul><ul><li>Aumento FC y PAS 20% </li></ul><ul><li>Duración 5-10 min </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Niños </li></ul><ul><li>Desencadenantes: </li></ul><ul><ul><li>Estimulación nerviosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Movimiento del TET </li></ul></ul><ul><ul><li>Secreciones , sangre , vomito </li></ul></ul><ul><li>Músculos intrínsecos de la laringe son los principales mediadores </li></ul><ul><li>12. Laringo espasmo </li></ul><ul><li>Múltiples intentos </li></ul><ul><li>Procedimientos prolongados </li></ul><ul><li>supraglótico, retroaritenoidal, y subglótico </li></ul><ul><li>Estridor </li></ul><ul><ul><li>TET > DI </li></ul></ul><ul><ul><li>intubación tx </li></ul></ul><ul><ul><li>tos </li></ul></ul>11. Edema glótico
  11. 11. <ul><li>13. Macroglosia </li></ul><ul><li>compresión venosa, arterial, mecánica </li></ul><ul><li>Severa sobrecarga de volumen </li></ul><ul><li>Angioedema </li></ul><ul><li>trauma </li></ul><ul><li>14. Lesión laringo traqueal </li></ul><ul><li>Intubación no traumáticas </li></ul><ul><li>Disfonía </li></ul><ul><li>Parálisis c. vocales </li></ul><ul><li>Luxación aritenoides </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Edema </li></ul><ul><li>Hematoma </li></ul><ul><li>Estenosis traqueal </li></ul><ul><li>formación de granulomas </li></ul>
  12. 12. <ul><li>15. Lesión de la vía aérea </li></ul><ul><li>edema generalizado </li></ul><ul><li>edema angioneurótico </li></ul><ul><li>Anafilaxia </li></ul><ul><li>infecciones profundas de garganta </li></ul><ul><li>Pénfigo </li></ul><ul><li>Epidermólisis </li></ul><ul><li>Estridor postextubación fugas < 15% </li></ul><ul><li>Presión negativa </li></ul><ul><li>Inspiración enérgica contra glotis cerrada o vía aérea obstruida </li></ul><ul><li>P – intrapleurales </li></ul><ul><li>Promueven retorno venoso </li></ul><ul><li>Transudado intersticial aumentado </li></ul><ul><li>16. Edema pulmonar post obstructivo </li></ul>
  13. 13. prueba de fuga <ul><li>Consiste en evaluar el movimiento de aire por fuera del TET tras desinflar el balón </li></ul><ul><li>calculando la diferencia del Vc con y sin el balón inflado con presión positiva de 30 cm H2O </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 99%, valor predictivo positivo 79% </li></ul></ul><ul><li>La ausencia de fuga de aire tras desinflar el manguito hace sospechar la existencia de edema de la VA tras la extubación. </li></ul>Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570
  14. 14. <ul><li>Mas probable la reintubación </li></ul>Extubación de riesgo intermedio-alto INCAPAZ DE TOLERAR EXTUBACIÓN hipoventilación SAOS EPOC Anestesia residual BNM residual Enf muscular Aumento CO2 Falla del barrido pulmonar Secreciones Broncorrea Alteración mucociliar Perdida de la permeabilidad VA Macroglosia Tumor Hematoma Parálisis c vocales Alteraciones nerviosas Traqueomalacia compresión hipoxemia Baja FIO2 Altera V/P + VO2 - DO2 Altera difusión
  15. 15. Extubación de riesgo intermedio-alto DIFÍCIL REESTABLECER VÍA AÉREA VAD conocida Múltiples intentos – dispositivos alternos Acceso limitado Inestabilidad, restricción, inmovilización cervical Fijación intermaxilar Recursos limitados Personal – experiencia - equipo Lesión de la vía aérea Lesión inhalatoria, térmica
  16. 16. Extubación de riesgo intermedio-alto Condiciones asociadas a la cirugía Movimiento paradójico de cuerdas Instrumentación de vía aérea: laringoscopia dx o broncoscopio rígido Cx maxilofacial Infecciones profundas de cuello: Edema, distorsión de anatomía Endarterectomía carotidea: Edema, hematoma Cx de fosa posterior Resección traqueal Traqueomalacia o broncomalacia
  17. 17. Extubación de riesgo intermedio-alto CX DE TIROIDES Hematomas 0.1-1.1% edema Drenes profilácticos Lesión nerviosa Traqueomalacia CX COLUMNA CERVICAL Cx > 5 hr Exposición de > 3 cuerpos vertebrales (C2-4) Prueba de fugas
  18. 18. Estrategias de extubación Benumof´s Airway Management. 2006 1. Extubación profunda vs despierto 2. Sustitución de una ML 3. Extubación sobre FB 4. Sustitución de una ML combinada con FB 5. Uso de bougie elástico u obturador Mizus 6. Estilete jet 7. TTX o JETTX (Sheridan – RCI)) 8. CAEC (Cook Critical Care) 9. ETCV (CardioMed Supplies) 10. Intercambiadores para TDL 11. Conversiones nasal – oral-nasal
  19. 19. Extubación profundo vs despierto <ul><li>profundo </li></ul><ul><li>Reversión BNM </li></ul><ul><li>ventilación espontánea </li></ul><ul><li>evita reflejos asociados con la extubación: </li></ul><ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arritmias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>laringoespasmo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTEC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PIO </li></ul></ul></ul><ul><li>RIESGO: </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción de la vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiración </li></ul></ul><ul><li>despierto </li></ul><ul><li>siempre </li></ul><ul><ul><li>ventilación difíciles </li></ul></ul><ul><ul><li>riesgo de aspiración </li></ul></ul><ul><ul><li>IET difícil </li></ul></ul><ul><ul><li>edema VA probable </li></ul></ul>
  20. 20. Extubación con mascara laríngea <ul><li>Intercambio bajo profundidad </li></ul><ul><li>Sin reflejos en la VA </li></ul><ul><li>Busca disminuir reflejos asociados a extubación </li></ul><ul><li>CONTRAINDICA: </li></ul><ul><li>Laringoscopia difícil </li></ul><ul><li>Riesgo de aspiración </li></ul><ul><li>ML como conductor FB (guía, intercambiador) </li></ul>
  21. 21. Extubación sobre fibroscopio <ul><li>Respiración espontanea </li></ul><ul><li>Visualización de estructuras y posibles complicaciones </li></ul><ul><li>FB se coloca por encima de la carina y el manguito es desinflado lentamente para minimizar la tos </li></ul><ul><li>TET retira lentamente </li></ul><ul><li>retirada progresiva FB región supraglótica </li></ul>
  22. 22. Extubación ML + fibroscopio <ul><li>Combinar técnicas </li></ul><ul><li>TET – ML - FB </li></ul><ul><li>Anatomía y función glótica y subglótica </li></ul><ul><li>Traqueomalacia </li></ul><ul><li>USADA: </li></ul><ul><li>Estridor postextubación recurrente </li></ul><ul><li>Estenosis traqueal </li></ul><ul><li>Tiroidectomía </li></ul>
  23. 23. <ul><li>despierto </li></ul><ul><li>respiración espontanea y con reflejos recuperados </li></ul><ul><li>patrón ventilatorio regular </li></ul><ul><li>Estabilidad Hemodinámica </li></ul><ul><li>Recuperación completa BNM </li></ul><ul><li>Plan reintubación </li></ul><ul><li>Cabecera elevada </li></ul><ul><li>Monitoria </li></ul><ul><li>No obstrucción aparente </li></ul>Condiciones necesarias para la extubación de una vía aérea difícil
  24. 24. Extubación sobre BOUGIE/OBTURADOR METTRO-MIZUS <ul><li>BOUGIE </li></ul><ul><li>Dispositivos semirrígidos </li></ul><ul><li>Delgados </li></ul><ul><li>Largos: 60- 70 cm longitud </li></ul><ul><li>Tamaño adulto para tubos ≥5.5mm </li></ul><ul><li>Tamaño pediátrico para tubos ≥ 4.0mm </li></ul><ul><li>Se pasa sobre el TET y se hace la extubación al considerar no requerirá reintubación </li></ul><ul><li>METTRO-MIZUS </li></ul><ul><li>Flexible, radiopaco, TET, traqueostomía </li></ul><ul><li>improbable la necesidad de reintubación </li></ul><ul><li>Flexible-firme </li></ul><ul><li>No ventilación </li></ul>Catéter Fr Longitud cm TET DI mm 7 70 ≥ 3 19 80 ≥ 7
  25. 25. Estilete JET <ul><li>Permite ventilación durante la extubacion </li></ul><ul><li>Catéter plástico, 65 cm </li></ul><ul><li>Adaptador de 15 mm: inyector jet o circuito </li></ul><ul><li>3 orificios laterales a 5 cm </li></ul><ul><li>Extubación – reintubación. </li></ul><ul><li>Neumotórax por migración endobronquial </li></ul>
  26. 26. intercambiadores <ul><li>Dispositivos de mínimo diámetro interno </li></ul><ul><li>semirrígido </li></ul><ul><li>Utilizados para intercambiar TET o tubos de traqueostomía </li></ul><ul><li>Extubación reversible en pacientes de alto riesgo </li></ul><ul><li>Algunos permiten administración de O2, medición de capnografía </li></ul><ul><li>conectores para ventilación manual o Jet </li></ul><ul><li>Buena tolerancia con respiración espontanea </li></ul><ul><li>Mínima incomodidad </li></ul><ul><li>riesgos </li></ul><ul><li>Pasan TET sobre ellos con éxito sin visualizar glotis </li></ul>
  27. 27. técnica <ul><li>Verifique correcta posición TOT </li></ul><ul><li>Preoxigene con FiO2 100% </li></ul><ul><li>Lubrique el intercambiador </li></ul><ul><li>Avance hasta que coincidan las marcas del TOT y el intercambiador </li></ul><ul><li>No avance mas de 25 cm en intubación oral </li></ul><ul><li>o 30cm en nasal, el intercambiador se sale del tubo y hay riesgo de trauma </li></ul>
  28. 29. técnica <ul><li>Nunca avance contra resistencia </li></ul><ul><li>Desinfle el balón y retire el TOT </li></ul><ul><li>Visualice la marca que corresponde </li></ul><ul><li>a la boca o nariz </li></ul><ul><li>Inserte nuevamente el TOT </li></ul><ul><li>Si no pasa: </li></ul><ul><li>Choca contra las cuerda vocales o aritenoides </li></ul><ul><li>Gire 90 ° </li></ul>
  29. 30. Complicaciones asociadas al intercambiador de TET
  30. 31. intercambiadores <ul><li>Sheridan TTX, Hudson Respiratory Care Incorporated, Temulca, CA </li></ul><ul><li>Sheridan JETTX: Jet, agujero distal </li></ul><ul><li>Adaptador Luer-Lok </li></ul>Cateter Fr Longitud cm Cateter ID mm TET DI mm 8 56 2 2.5-4 11 81 3.3 4-6 14 81 4.8 6-8.5 19 81 5.8 7.5-10
  31. 32. catéter de ventilación endotraqueal CARDIO MED <ul><li>Extubación reversible </li></ul><ul><li>semi-rígido </li></ul><ul><li>85 cm, DE 4 mm, DI 3 mm </li></ul><ul><li>Adaptador Luer-Lok </li></ul><ul><li>Marcas cada 4 cm radiopacas </li></ul><ul><li>Orificio distal y 8 laterales </li></ul><ul><li>O 2, ventilación jet y capnografía </li></ul>
  32. 33. CVET catéter de ventilación endotraqueal <ul><li>TÉCNICA </li></ul><ul><li>Succión traqueal y orofaríngea </li></ul><ul><li>CVET introducido dentro de TET </li></ul><ul><li>ALINEAR MARCAS </li></ul><ul><li>Retirar conector proximal del CVET </li></ul><ul><li>Desinflar balon y retirar TET </li></ul><ul><li>Fijar </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES: </li></ul><ul><li>Barotrauma </li></ul><ul><li>Intolerancia </li></ul><ul><li>Desalojo inadvertido </li></ul><ul><li>Perforación traqueal o bronquial </li></ul>
  33. 34. INTERCAMBIADORES Cook CON ADAPTADORES Rapi-Fit® <ul><li>Marcas 15-30 cm </li></ul><ul><li>2 orificios distales laterales y 1 terminal </li></ul><ul><li>Rapi-Fit y Luer-Lok </li></ul><ul><li>Punta recta </li></ul>www.cookmedical.com Cateter Fr mm Longitud cm Cateter ID mm TET DI mm 8 2.7 45 1.6 ≥ 3 11 3.7 83 2.3 ≥ 4 14 4.7 83 3 ≥ 5 19 6.33 83 3.4 ≥ 7
  34. 35. INTRODUCTORES DE INTUBACIÓN Frova CON ADAPTADORES Rapi-Fit® <ul><li>Estilete rígido con Punta J: 40º </li></ul><ul><li>96% éxito </li></ul><ul><li>guía con luz central </li></ul><ul><li>Usos : Visión limitada de la glotis </li></ul><ul><li>Intercambiador de tubo </li></ul><ul><li>Extubación segura </li></ul><ul><li>Detección CO 2 , proveer O 2 </li></ul><ul><li>Ventilación jet </li></ul><ul><li>Adaptadores Rapi-Fit: 15mm </li></ul>www.cookmedical.com Catéter Fr Longitud cm Cateter ID mm TET DI mm Pediátrico 8 35 1.6 ≥ 3 Adulto 14 65 3 ≥ 6
  35. 36. INTRODUCTORES DE INTUBACIÓN Frova CON ADAPTADORES Rapi-Fit <ul><li>intubación </li></ul><ul><li>Bajo laringoscopia </li></ul><ul><li>Identificar la epiglotis </li></ul><ul><li>Insertar la punta debajo en la línea media de la epiglotis </li></ul><ul><li>Avanzar introductor </li></ul><ul><li>rotación si hay obstáculo, sin forzar </li></ul><ul><li>Empujar el TET en la tráquea y remover el introductor </li></ul><ul><li>intercambiador </li></ul><ul><li>Alinear marcas del intercambiador con el TET </li></ul><ul><li>Desinflar balón </li></ul><ul><li>TET lubricado </li></ul>www.cookmedical.com
  36. 37. CATETER DE INTUBACIÓN Aintree CON ADAPTADORES Rapi-Fit® <ul><li>DI 4.8mm sobre fibro pediátrico </li></ul><ul><li>56 cm de largo </li></ul><ul><li>Uso sobre mascara laringea </li></ul><ul><li>Ventilación jet o manual </li></ul>www.cookmedical.com Cateter Fr Longitud cm ID mm TET DI mm 19 56 4.8 ≥ 7
  37. 38. CATETER DE INTUBACIÓN Aintree CON ADAPTADORES Rapi-Fit® <ul><li>técnica </li></ul><ul><li>Inserta ML </li></ul><ul><li>Aintree sobre el fibroscopio hasta la tráquea </li></ul><ul><li>Retiro el fibro y dejo el Aintree </li></ul><ul><li>TET sobre Aintree hasta la tráquea </li></ul><ul><li>Remover Aintree </li></ul><ul><li>Confirmar posición del TET </li></ul>www.cookmedical.com
  38. 39. SET INTERCAMBIADOR Arndt CON ADAPTADORES Rapi-Fit® <ul><li>Intercambiador de ML y TET con FB </li></ul><ul><li>Permite paso de guía de alambre </li></ul><ul><li>Adaptador Rapi-Fit permite ventilación </li></ul>Catéter Fr Longitud cm TET DI mm 14 70 ≥ 5
  39. 40. Cateteres intercambiadores extrafirmes con punta suave Cook con adaptador Rapi-Fit® <ul><li>Intercambiador de TET y TDL </li></ul><ul><li>Extrafirmes facilita el intercambio de TDL </li></ul><ul><li>7 cm distales flexibles </li></ul><ul><li>Punta atraumatica </li></ul><ul><li>Adaptador Rapi-Fit permite ventilación </li></ul><ul><li>Marcas cm </li></ul>Catéter Fr Longitud cm Catéter ID mm TET DI mm 11 100 2.3 ≥ 4 14 100 3 ≥ 5
  40. 41. <ul><li>Intercambios de: </li></ul><ul><li>Tubos de doble luz de Tamaño inapropiado </li></ul><ul><li>Daño de neumotaponador </li></ul><ul><li>Cambio a monolumen </li></ul>Cateteres intercambiadores extrafirmes con punta suave Cookcon adaptador Rapi-Fit® www.cookmedical.com
  41. 42. Extubación reversible No despejada
  42. 43. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570
  43. 45. Conclusiones <ul><li>Un manejo exitoso de la vía aérea no termina con la intubación </li></ul><ul><li>Reintubación es potencialmente diferente de la intubación inicial por el escenario urgente vs emergente </li></ul><ul><li>Estrategias de extubación principalmente con pacientes de alto riesgo </li></ul><ul><li>Plan para la extubación como para una posible reintubación </li></ul>
  • 1079574882

    Jan. 25, 2017

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