Endocrinología aplicada a la DM Tipo II a las nuevas Guias de Atención en Adultos Mayores.

1. El Abordaje integral Clínico y Terapéutico
del Adulto Mayor con Diabetes
Dr. Ángel Antonio Pineda Madrid
Geriatría y Gerontología
Adulto Mayor - IHSS

2. IGLESIA LA MERCED

6. • Según datos del informe de “Perfiles de país Enfermedades no
transmisibles OMS, Washington DC, 2012”, se estima que las ENT en
Honduras, representan el 69% de todas las defunciones en el país.
• Según esta misma fuente 16.4 % de la población adulta son fumadores
• Un 9.9% consumen alcohol.
• Un 34.9% de la población adulta tienen sobrepeso (IMC 25 a 29.9), con
una prevalencia similar en ambos sexos, y un 19.3% son obesos, con una
prevalencia mayor en mujeres que en hombres (15.5% a 24.5%),
• Se estima que un 6.2% de la población adulta padece de diabetes y un 23%
de hipertensión.
• Tomado de: OPS/OMS. HSS/SP. Perfil de los Sistemas de Salud, Honduras; Monitoreo y análisis de los
procesos de cambio y reforma. [internet] febrero 2009, pág. 5. Disponible en:
http://www.paho.org/PAHO-USAID/dmdocuments/Perfil_Sistema_Salud-Honduras_2009.pdf

7. La Hipertensión Arterial (HTA) y la DMT2 son la primera y la sexta
causa de atención en especialidades.
Aunque no existe una base de datos completa es evidente que las
enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares en morbilidad
y mortalidad a nivel nacional.
Los altos costos en la atención, la baja respuesta de los servicios de
salud y la falta de promoción de los estilos de vida saludables,
requiere la decisión urgente del abordaje integral de las
enfermedades crónicas no transmisibles.

8. 10 8
55
42
47 46
28
0
10
20
30
40
50
60
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
casos de
diabetes
Gráfico 3. Mortalidad hospitalaria por diabetes.
Fuente: IHSS, 2006-2012
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Gráfico 4. Morbilidad hospitalaria por diabetes.
Fuente: IHSS, 2005-2012
Casos
diabet
es

9. Morbilidad por DM Tipo II y Mortalidad Hospitalaria en Honduras
57206
61631
68119
71777
2009 2010 2011 2012
Gráfico 1. Morbilidad por diabetes en
mayores de 15 años.
Fuente: Secretaría de Salud, 2009-2012.
6.5 %
6.7 % 6.7 %
2008 2009 2010
Gráfico 2. Porcentaje de mortalidad
hospitalaria por diabetes.
Fuente: Secretaría de Salud, 2008-2010

10. 39613 40227 40818
51366
40042
44063 45906
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Gráfico 5. Morbilidad ambulatoria por
diabetes
Fuente: IHSS, 2006-2012
casos
diabetes
9850
8460
10622
2012 2013 2014
Gráfico 6. Casos nuevos de diabetes
Fuente: IHSS, 2012-2014

11. Morbilidad en el Centro Especializado del Adulto Mayor IHSS
Cuarto Trimestre OCTUBRE- DICIEMBRE – 2015 Morbilidad
Código Diagnostico Total Hombres Mujeres
I10.X Hipertensión arterial primaria 3,558 1,796 1,762
E11 Diabetes mellitus no insulino dependiente 445 246 199
J02 Faringitis aguda 444 183 261
E10 Diabetes mellitus insulinodependiente 348 198 150
M19 Otras artrosis 183 76 107
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve 146 51 95
N40 Hiperplasia de la próstata 139 139 0
N39 Otros trastornos del sistema urinario 126 48 78
R69 Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas 125 56 69
K58 Síndrome del colon irritable 112 37 75
M13 Otras artritis 87 36 51
J00 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 84 38 46
E02 Hipotiroidismo subclínico por deficiencia de yodo 75 11 64
F32.0 Episodio depresivo leve 35 8 27
E78 Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras lipidemias 29 12 17
793/5,936= 13%

13. Diabetes Mellitus, paradigma de
enfermedad geriátrica
· Patología Crónica
· Afecta a varios órganos/sistemas
· Incremento Morbi-mortalidad
· Afecta Función y calidad de vida
· Comorbilidad frecuente
· Manejo multidisciplinar

14. Diabetes
y
edad 0
20
40
60
diabetes conocida 1,1 4,3 6,6 9,3
d.Desconocida 1 4,4 6,5 8,6
diabetes total 2,1 8,7 13,1 17,9
intolerancia a la glucosa 6,5 14,9 15,2 22,9
totalglobal 8,6 23,6 28,3 40,8
20-44 45-54 55-64 65-74
HANES II

15. Prevalencia de Diabetes Mellitus en el Adulto Mayor
País Año* DM** IGT
1991 10% ND
1997 10% ND
1995 15,5% 19%
1995 12% 18%
1990 18% 19%
1987 18% 23%
1998 18% 21%
1992 7 % 20%
1993 18% 19%
1997 13% 14%
2000 14% ND
Reino Unido
Francia
Italia
Holanda
Finlandia
EE. UU. (NHANES II)
EE. UU. (NHANES III)!
España (León)
España (Vizcaya)
España (Aragón)***!
España (ENSE-97)****
* Año de publicación.**Datos de prevalencia de DM total (conocida + ignorada) según criterios OMS-85.
***Grupo de 45-74 años.****DM sólo conocida. ENSE: Encuesta Nacional de Salud de España. ND: Datos no disponibles.
Méjico! 1998 16% ND

16. EL 50% de todos los
diabéticos son ancianos
El 50% de los ancianos
tienen alteraciones del
metabolismo glucídico
El 50% lo desconoce

17. DM y Mortalidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Edad
TasadeMortalidad Mujeres
Varones
Bertoni AG. Diabetes Care 2002;25:471-475

18. Riesgo Cardiovascular
en DM Tipo 2
Muerte
Cardiovascular
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Incidenciadecomplicaciones
alos7años(%)
Infarto
de miocardio
ACV
No diabéticos
Diabetes tipo 2
-IM +IM -IM +IM -IM +IM
Haffner SM et al.
N Engl J Med 1998;339:229-234.
- IM = Sin infarto de miocardio previo
+ MI = Con infarto de miocardio previo
-IM +IM-IM +IM -IM+IM

21. DM, función y necesidad de recursos
Item Asociado Dudoso Ignorado
Util. recursos de agudos +
Util de C. Continuados. +
Impacto en cuidadores +
Peor calidad de vida +
Peor autoper. de salud +
Dependencia ABVD +
Dependencia AIVD +
Deterioro cognitivo +
Demencia +
E. Alzheimer +
S. Depresiva +
F. Visual/cataratas/ceguera + /-
Disfunción eréctil +
Progresión de la incapacidad +

25. Clinical Guidelinesfor Type2
DiabetesMellitus
European DiabetesWorkingPartyfor
Older People
2000-2003
European Union Geriatric MedicineSociety
European Association for theStudy of Diabetes(EASD)
St Vincent Declaration Primary CareDiabetesGroup
International DiabetesFederation (European Region)
International Academy of Nutrition and Aging
Guidelines for Improving the
Care of the Older Person
With Diabetes Mellitus
California Healthcare Foundation/
AGS Panel on Improving Care
For Elders with Diabetes
JAGS 2003, 51:S265-S280

26. Guía de Práctica Clínica
Guía de Práctica Clínica para la
Diabetes Mellitus Tipo 2
(Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y
Seguimiento)
[1] Se utilizó las siguientes siglas para indicar los lugares de trabajo:
HEU: Hospital Escuela Universitario. IHSS: Instituto Hondureño de
Seguridad Social. INADI/HSF: Instituto Nacional del
Diabético/Hospital San Felipe. ONG: Organización No
Gubernamental. OPS/OMS: Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial Normalizacion. RSMDC: Región
Sanitaria Metropolitana del Distrito Central. SESAL: Secretaría de
Estado en el Despacho de Salud. DRISS: Departamento de Redes
Integradas de Servicios de Salud. UVS: Unidad de Vigilancia de la
Salud, ES: Establecimiento de Salud. URPSS: Unidad Regional de
Provisión de Servicios de Salud. US: Unidad de salud.
[2] Se utilizaron las siguientes siglas en superíndice para indicar en
qué parte del proceso participó cada colaborador(a): Inducción para
participar en el consenso: In (Agosto 2014). Primera Ronda de
Consenso: PR (1 al 24 de Setiembre). Segunda Ronda de
Consenso: SR (Diciembre 2014 a marzo 2015).
[3] El proceso de discusión y validación de la GPC por parte de los
pacientes y cuidadores, se realizó el por medio de un grupo focal, la
cual se desribe en el apartado de metodología y se realizó el 3 de
septiembre de 2014.
[4] La validación de la Calidad de Construcción por AGREE II re
realizó de Setiembre y Octubre de 2015

27. Calidad de Evidencia Definición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Es muy improbable que futuras investigaciones cambien la estimación de
efecto.
 Varios estudios de alta calidad con resultados consistentes.
 En casos calificados: un estudio multicéntrico grande de alta calidad.
Moderada
⊕⊕⊕⊝
Es probable que futuras investigaciones puedan cambiar la estimación de
efecto estimado.
 Un estudio de alta calidad.
 Varios estudios con alguna limitación de calidad.
Baja
⊕⊕⊝⊝
Es muy probable que futuras investigaciones cambien la estimación de efecto
 Uno o más estudios con limitaciones severas.
Muy Baja
⊕⊝⊝⊝
Cualquier estimación de efecto es incierta.
 Por lo general basada en la opinión de expertos.
 Solo con resultados de evidencias indirectas.
 Uno o más estudios con muchas limitaciones severas.

29. COMPARATIVA DE LAS GUIAS CLINICAS DE
DM EN EL ADULTO MAYOR (II)
NORTEAMERICANAS EUROPEAS
SI NO SI NO
Monitorización X ±
Contrato terapéutico X X
Aspectos éticos/morales X X
Estilo de vida X X
Pautas terapéuticas
(fármacos)
± X
Algoritmo terapéutico hipogl. X X
Situaciones especiales
(institución/domicilio)
X X
Areas de investigación
recomendadas
X X
Casos modelo X X

33. A At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and
directly applicable to the target population; or
A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of
studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and
demonstrating overall consistency of results
B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the
target population, and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the
target population and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
D Evidence level 3 or 4; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2+
EuroAge Diabetes
European Diabetes Working Party for Older People 2000-2003
Grades of recommendation

35. Considere la siguiente evidencia que respalda la Recomendación #5:
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) indica realizar el tamizaje en:
 En adultos mayores de 45 años.
 Adultos de cualquier edad que tengan sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC]
≥ 25 kg/m2) con cualquiera de los siguientes aspectos: Calidad de la evidencia MUY BAJA
⊕⊝⊝⊝
o Familiar de primer grado con diabetes.
o Colesterol de alta densidad disminuido, HDL < 35 mg/dL (0.9 mmol/L).
o Triglicéridos altos, > 250 mg/dL (2.82 mmol/L).
o Hipertensión arterial, ≥ 140/90 mm Hg o en tratamiento.
o Antecedentes de diabetes gestacional o hijo que peso más de 9 lbs (4.1 kg) al nacer.
o Inactividad física.
o Historia de enfermedad cardiovascular.
Tomado de: American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013.Diabetes Care. [internet] 2013 Jan [citado 21 de Enero de 2014];36
Suppl 1:S11-66. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.long#ref-list-1. Citado en DynaMed. [Actualizado en 2013 Nov
13]. “Diabetes Mellitus type 2, screening” en: http://web.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=12&sid=4017b810-6d9f-4df2-a1ba-
c5da2ca23637%40sessionmgr115& hid=18&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=113993

36. o Síndrome de Ovario poliquistico
o Otras condiciones asociadas con la resistencia a la insulina, tales como la obesidad
severa o acantosis nigricans.
o Trastornos psiquiátricos (trastorno bipolar, la depresión, la esquizofrenia)
o Infección por VIH.
o Uso de drogas asociadas con diabetes: glucocorticoides, antipsicóticos atípicos.
o Terapia HAART (terapia antirretroviral de alta actividad).
 Repetir la revisión cada 3 años si los estudios están dentro de los parámetros
considerados normales, o cada año si existe mayor riesgo de DMT2.

37. • La guía canadiense menciona, que la glicemia en ayunas y/o HbA1c son las pruebas de detección
recomendadas, la curva de tolerancia oral a la glucosa oral con 75 g (CTOG) es indicado cuando la
glucosa plasmática en ayunas es 6.1-6.9 mmol/l (110-124mg/dl) y/o HbA1C es 6,0% a 6,4%. La
CTOG puede estar indicado cuando la glucosa plasmática en ayunas es 5,6 a 6,0 mmol/l (100-
108mg/dl) y/o HbA1C es 5.5% a 5.9% y la sospecha de diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa
(IGT) es elevado (por ejemplo, para las personas con factores de riesgo enumerados
anteriormente). Calidad de la evidencia MUY BAJA ⊕⊝⊝⊝
• Tomado de: American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013.Diabetes
Care. [internet] 2013 Jan [citado 21 de Enero de 2014];36 Suppl 1:S11-66. Disponible en:
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.long#ref-list-1. Citado en
DynaMed. [Actualizado en 2013 Nov 13]. “Diabetes Mellitus type 2, screening” en:
http://web.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=12&sid=4017b810-6d9f-4df2-a1ba-
c5da2ca23637%40sessionmgr115&
hid=18&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=113993
• Tomado de: Ekoé. J, Punthakee. Z, Ransom T, Goldenberg R. Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada: pharmacologic management of type 2
diabetes. Can J Diabetes 2013 [ internet];37 [citado 25 Dic 2013](suppl 1):S12-15. Disponible en:
http://download.journals.elsevie rhealth.com/pdfs/journals/1499-
2671/PIIS1499267113000130.pdf

40. Tipo de ejercicio, composición corporal y
homeostasis glucídica
Variable Ejercicio aeróbico
(cardiovascular)
Ejercicio de resistencia
(fuerza muscular)
Peso corporal Poco o sin cambio Poco o sin cambio
Masa grasa total Pequeño cambio Pequeño cambio
Grasa visceral Disminución moderada Disminución moderada
Densidad ósea Pequeño aumento Pequeño aumento
Masa muscular No cambio Aumento
HbA1c Disminución moderada Disminución moderada
Sensib. a insulina Aumento moderado Aumento moderado
Insulinemia basal Pequeña disminución Pequeña disminución
Respuesta insulínica
a glucosa
Disminución moderada Disminución moderada
Willey y Fiatarone, Diabetes Care 2003; 26: 1580-1588

41. Cardiovascular, resistencia…
¿o mezcla?
Masa corporal, Kg % de grasa
corporal
Masa magra
Kg
Cuadriceps
femoral, cm2
Semanas Semanas Semanas Semanas
0 8 16 0 8 16 0 8 16 0 16
M46 86±11 85±11 84±12 23±1 22±4 21±4 65±5 66±6 66±6 48±8 54±9
M64 81±10 81±3 80±11 24±5 24±5 22±4 61±3 61±4 62±5 46±13 51±16
16 semanas de entrenamiento
2 sesiones/semanales
11 varones de mediana edad (46 ± 3 años)
11 varones mayores de 60 años (64 ± 2 años)
M. Izquierdo, K. Häkkinen, J. Ibañez, M. Garrues, A. Antón, A. Zúñiga et al
J Appl Physiol 2001; 90: 1497-1507

42. Dependientes del paciente
Expectativa de vida
Situación funcional y cognitiva
Expectativa de vida activa
Comorbilidad
Riesgo de yatrogenia
Soporte social
FACTORES DE DECISIÓN
Dependientes de la enfermedad
Tiempo de evolución de la diabetes
Tiempo de evolución de la complicación
Impacto de la complicación sobre mortalidad
Impacto de la complicación sobre función
Dependientes de las posibilidades terapéuticas
Efecto del tratamiento
Yatrogenia
Dispositivos asistenciales
Capacidad de acceso a los dispositivos asistenciales

46. Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP):
Influencia de la Diabetes sobre eventos CV
Tasa de eventos CV
a los 5 años
No diabéticos Diabéticos
0
5
10
15
20
25
30
35
Tratamiento activo
Placebo
RR 0,66 IC 95% 0,55 - 0,79
RR 0,66, IC 95% 0,46 - 0,94
Curb JD et al. JAMA 1996;276:1886-1892.

48. Nombre Fuente Definición de Riesgo Definición de alto
Riesgo
Edad
(años)
Diabetes Comentarios
New Zealand
(Ref. 25)
Framingham CI fatal y no fatal
ECV, IC, EVP
> 20% en 5 años. < 70 Cualitativa
Si/No
En > 75 años, riesgo GCV
> 15% en 5 años
Joint British
(Ref 26, 27)
Framingham Muerte por CI
IAM no fatal
> 15% en 10 años < 74 Cualitativa
Si/No
Riesgo > 15% en CI es
igual al 20% en EGCV
Sheffield
(Ref. 28)
Framingham CI fatal y no fatal > 30% en 10 años < 70 Cualitativa
Si/No
Colesterol total/HDL
New Sheffield
(Ref. 29)
Framingham
(Escocia)
CI fatal y no fatal
EGCV
> 30% en 10 años
> 15% en 10 años
> 20% en 10 años
< 70
< 65
< 65
Cualitativa
Si/No
Colesterol total/HDL
AHA/ACC
(Ref. 30)
Framingham CI fatal y no fatal RR x 4 sobre bajo
riesgo
< 74 Cualitativa
Si/No
No criterio preciso de
umbral riesgo absoluto
2º Joint Task Force
(Ref. 31)
Framingham CI fatal y no fatal > 20% en 10 años < 70 Tabla
específica
Incluye riesgo proyectado
hasta los 60 años
WHO-ISH
(Ref. 32)
Framingham Muerte GCV y
ECV/IAM no fatal
> 20% en 10 años
Muy alto si > 30%
> 55 (v)*
> 65 (m)*
Cualitativa
Si/No
Prevención 1ª y 2ª
*Ser mayor añade riesgo
JNC-VI
(Ref. 33)
Framingham EGCV No > 60* Cualitativa
Si/No
Prevención 1ª y 2ª.
* Ser mayor añade riesgo.
SCORE
(Ref. 22)
Seven European
Countries Study
Muerte por CI (a).
(a)+IAM no fatal (b).
(b)+IAM posible no fatal
y angina establecida
No (10 años) < 60 No
considerada
Riesgo absoluto mayor en
el Norte respecto al Sur de
Europa (ratio: 1,5)
Framingham
(Ref. 34)
Framingham CI fatal y no fatal No (10 años) < 74 Cualitativa
Si/No
No criterio preciso de
umbral riesgo absoluto

53. DM y Situación Funcional
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Años
%conDetFuncional
No DM >80 a
DM >80 a
DM 65-69 a
No DM 65-69 a
Gregg EW. Diabetes Care 2002;25:61-67

54. Situación funcional e impacto
de la DM
Buen status funcion. Interm. status funcion. Mal status funcion
No DM
(2.645)
DM
(275)
No DM
(2.361)
DM
(335)
No DM
(1.425)
DM
(382)
% % OR % % OR % % OR
Ictus 2 4 3 5 3 3
Enf.
Card.
4 6 1,8 4 9 2,1 6 5
Angor 2 3 2,4 2 4 2,4 2 2
ICC 2 1 1 2 2,9 1 2
Incont.
Orina
7 6 8 11 1,5 13 11
Muerte 4 8 2 9 10 22 26 1,5
Blaum y cols., JAGS 2003; 51: 745-753
7.447 ≥ 70 a. (77± 4,6)
62,4% mujeres
Seguimiento a 2 años

57. Estudio Prospectivo de Diabetes
en Reino Unido (UKPDS)
0
-25
-50
Cualquier
variable
relacionada
con la diabetes
Muerte
relacionada
con la
diabetes
Variables
micro-
vasculares
Cualquier
variable
relacionada
con la diabetes
Muerte
relacionada
con la
diabetes
Variables
micro-
vascularesIctus
-12%
p<0.0001
-10%
p<0.34
-25%
p<0.01
-25%
p<0.005
-32%
p=0.019
-44%
p=0.013
-37%
p=0.009
BMJ. 1998;317:703-713
Lancet. 1998;352:837-853
Control Glucémico Control de PA (144/82 vs 154/87 mmHg)

58. Complicaciones microvasculares (I):
Control glucémico
0
5
10
15
20
0 3 6 9 12 15
Tº desde randomización
%pacientes Tto convencional
Control estricto
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853

59. Glycaemic Targets in Type 2 Diabetes Mellitus:
Older People
Acceptable Glycaemic Range in Type 2 Diabetes
Mellitus: Older People (Frail Subjects)

60. Complicaciones microvasculares (II):
Control TA
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tº desde randomización
%pacientes
Control estricto
Tto convencional
UKPDS 38. BMJ 1998:317:703-713

61. Complicaciones macrovasculares
Intervención NPT Estudio
Tto con AAS ??? ETDRS 14
Control TA ??? UKPDS 38,39
Control
Hipercolesterol
??? 4S
Número de pacientes (NPT) con DM tipo 2 que necesitan
ser tratados para prevenir un suceso cardiovascular

62. Lipid Targets
Blood pressure targets
Smoking habits
in Older Patients
with Type 2 Diabetes

64. TRATAR, ¿qué es?
¿qué comprende?
¿con qué?
Ejercicio
Dieta
Fármacos: ¿ADO?, ¿Insulina?,
¿ADO+Insulina?

70. Como ustedes saben, hay conocimientos conocidos!
(cosas que sabemos que sabemos).!
También sabemos que hay desconocimientos conocidos!
(cosas que sabemos que no sabemos)!
Pero también hay desconocimientos desconocidos,!
aquellos que no sabemos que desconocemos!
Donald Rumsfeld!
Secretario de Estado de Defensa de EEUU!
Rueda de Prensa sobre Irak!
2003!

72. Gracias por su atención
antomadrid@hotmail.com