MANEJO DEL
ESTREÑIMIENTO
FUNCIONAL
Dra. Emilia García Menor
Servicio de Pediatría
Hospital Universitario del Sureste
Mayo 2013

Introducción
• Problema clínico frecuente en la edad pediátrica
• Entre el 2 y el 30% de la población infantil dependiendo
del criterio diagnóstico utilizado
• Origina gran número de consultas
• 3% en pediatría general
• 25% en consulta especializada de gastroenterología infantil
• Cronificación en un tercio de los niños

Definición
Criterios de Roma III:
Paciente > de 4 años: Al menos dos de los siguientes
durante dos meses como mínimo:
•
•
•
•
•
•
3 o menos deposiciones / semana
1 o más escapes / semana (tras haber adquirido control de esfínteres)
Historia de retención fecal excesiva,
Esfuerzo o dolor con la defecación
Presencia de masa fecal en el recto
Historia de heces de gran tamaño (obstrucción WC)
En pacientes < 4 años, son necesarios 2 de los síntomas
al menos una vez por semana durante un mes

Causas de estreñimiento

Tipos de estreñimiento
• Estreñimiento agudo
•
•
•
Cambio de régimen
alimentario, viajes,
estrés
Hemorroides
Dietas bajas en fibra
• Estreñimiento crónico
• Lesiones estructurales
de colon y canal anal
• Aparición de forma
secundaria a procesos
sistémicos:
 Enfermedades metabólico/
endocrinas; neurológicas;
traumatismos; ingesta de
fármacos
• Estreñimiento funcional

Diagnóstico diferencial
• Disquecia del lactante:
• Lactantes < 6 meses
sanos que lloran y
empujan con esfuerzo al
menos 10 minutos antes
de realizar la deposición
• Falso estreñimiento:
Cambio en el ritmo de
las deposiciones al
cambiar la lactancia
materna por fórmula, o
al inicio de alimentación
complementaria
Edad
Deposiciones/día
Lactancia
materna
2,9
Lactancia
artificial
2
6-12 meses
1,8
1-3 años
1,4
Más de 3 años
1

Epidemiología
• 3% de todos los niños remitidos a un pediatra general
• 25% de los remitidos a un gastroenterólogo pediátrico
• Mayor prevalencia en niños de bajo peso al nacimiento y
afectos de parálisis cerebral
• Más frecuente en varones

Fisiología de la defecación
Aparato recto-esfinteriano
Defecación
Elevador del ano
Tomado de Navarro J, Christope F. La constipation chez l`enfant. Paris. Laboratorios Zyma. 1995

Fisiopatología
Defecación
con dolor
Contracción
inconsciente
del esfínter
anal externo
durante la
defecación
Pérdida de la
sensibilidad
rectal y
desaparición
de la urgencia
defecatoria
Evitación
consciente /
inconsciente
Distensión
rectal por las
heces
retenidas

Diagnóstico
• Historia clínica
• Antecedentes familiares
• Antecedentes
personales
• Anamnesis
• Historia dietética
• Exploración física
• Valoración estado
nutricional
• Exploración
• Valoración de abdomen
y tacto rectal

Diagnóstico
• Anamnesis:
• Momento de comienzo
• ¿Meconio?
• Frecuencia, volumen, dureza, esfuerzo, dolor, sangrado o fisuras
• Escapes
• Signos de alarma
• Psicopatología
• Dieta: consumo de lácteos, de fibra, líquidos, variaciones en la
alimentación…
• TRATAMIENTOS PREVIOS

Anamnesis
Signos
de
alarma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
<12 meses
Meconio > 24 horas
No retención de heces
No escapes
Diarrea intermitentes y
deposiciones explosivas
Fallo de medro
Ampolla rectal vacía
Esfínter anal hipertónico
Salida de las heces al hacer
el tacto rectal
Exploración neurológica
alterada
Anomalías pigmentarias
Sangre en las heces
Síntomas extraintestinales
Enfermedad vesical
No respuesta al tratamiento
convencional

• Exploración del abdomen:
Exploración
física
distensión, masas
• Inspección de la zona sacra
• Zona perianal: lesiones
anales, colgajos secundarios
a fisuras anales, celulitis,
proctitis
• Posición del ano
• Tacto rectal: Obligado
• Evaluación nutricional

Exploración
física
+
Vulva
y
Escroto
Ano
Cóccix
a
b
a
= 0,58  0,06
b
a = 0,44  0,05
b

Exploración
física
Estreñimiento
funcional
Enf. De
Hirschsprung
Inicio al
nacimiento
Raro
Frecuente
Enterocolitis
No
Posible
Encopresis
Frecuente ( 4
años)
Rara
Retraso
ponderal
Raro
Frecuente
Ampolla rectal
llena
Vacía
Tono del esfínter Variable
Elevado
Tamaño de las
heces
Acintadas o
normales
Grandes

Tratamiento
Adecuado al
grado y
severidad
Dependerá
de la
existencia de
megarrecto o
incontinencia
fecal

Tratamiento farmacológico
• Polietilenglicol (PEG)
• Primera elección en el tratamiento del estreñimiento en las dos
fases del mismo: la desimpactación y el mantenimiento
• Más eficaces y con menos efectos secundarios potenciales
• Consisten en polímeros solubles no absorbibles a nivel
gastrointestinal y no metabolizables por las bacterias del colon
Provocan así retención fecal de agua, heces mas voluminosas y
blandas, evitando la flatulencia de otros laxantes
• Existen distintos tipos, dependiendo del peso molecular ( 4000 y
3350), y de si van sin electrolitos ( Casenlax) o con ellos ( Movicol,
solución evacuante de Bohmn)

MECANISMO DE ACCIÓN DEL PEG
H2O
+
PEG
heces
heces
H2O
PEG
H2O
heces
H2O
PEG
heces
H2O
PEG
heces
H2O
PEG
heces
H2O
heces
H2O
PEG
PEG sin
electrolitos
•
Se inhibe la absorción del agua intestinal
•
Se incrementa el volumen de la luz intestinal
•
Se aumenta el peristaltismo
•
Mayor hidratación de las heces
•
Heces más pastosas y mayor frecuencia de defecación

Tratamiento médico (I)

Tratamiento médico (II)

Tratamiento médico (y III)

TRATAMIENTO
ESTREÑIMIENTO
EDUCACIÓN
Información al
paciente
ESTREÑIMIENTO
OCASIONAL
MEDIDAS HIGIÉNICO
DIETÉTICAS
Fibra/Líquidos/Ejercicio
EDUCACIÓN
Información al
paciente
ESTREÑIMIENTO
CRÓNICO
DESIMPACTACIÓN
Vaciado del colon
MANTENIMIENTO (MEDIDAS
HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y
LAXANTES)
Prevención reacumulación de
heces
Fibra y Laxantes
•
•
Sanchez Ruiz F. Estreñimiento y encopresis. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de GHNP. SEGHNP-AEP 2010.
NASPGHAN. Evaluation and treatments of constipation in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(3) e1-13.

Tratamiento de estreñimiento crónico
EDUCACIÓN
EXPLICACIÓN A
LOS PADRES
(mantener actitud
de apoyo y positiva)
EXPLICAR AL NIÑO
SU PROBLEMA
(hacerle responsable
en función edad)
DESIMPACTACIÓN
(si la hubiera)
ORAL
(PEG o parafina)
RECTAL
(Enemas de
suero o fosfato)
PREVENCIÓN DE
REACUMULACIÓN
DE HECES
TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
LAXANTES
OSMÓTICOS
ORALES
RECONDUCCIÓN
A HÁBITO
INTESTINAL
NORMAL
DIETA
(FIBRA, LÍQUIDOS)
EJERCICIO
EXPLICAR EL
OBJETIVO DEL
TRATAMIENTO Y
EL TRATAMIENTO
EN SÍ

Tratamiento. Desimpactación
• Necesaria para que el tratamiento de mantenimiento sea
efectivo
• Necesario empezar el tratamiento con un intestino vacío
• La desimpactación puede realizarse por vía oral, rectal o
la combinación de ambas
• Desimpactación oral: el PEG a dosis de 1,5 g/kg/d
durante 3-4 días ha demostrado ser segura, máx 50
g/día en niños de 1-5 años y 75 g/día de 5-12 años
• En esta fase dieta pobre en fibras, incrementando el
consumo de líquidos, fundamentalmente agua y zumos
colados

Tratamiento. Desimpactación
• Desimpactación rectal:
• Enemas de fosfatos hipertónicos, a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. A
veces son necesarios de 3 a 5 días. Contraindicado efectuarlo más
de 5 días, por la posibilidad de provocar trastornos
hidroelectrolíticos(hipernatremia, hipocaliemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia)
• Enemas de aceite mineral, en niños con megacolon o megarrecto
que no responden a los enemas de fosfatos
• Enemas de suero salino isotónico a 5 ml/kg cada 12 horas

Tratamiento. Mantenimiento
• Tras la desimpactación debe iniciarse inmediatamente el
tratamiento con laxantes orales y mantenerlo durante
meses (3- 6 meses) para prevenir la reacumulación de
heces retenidas y la recurrencia de la impactación
• Modificaciones dietéticas
• Educación del hábito defecatorio

Tratamiento. Educación
• Información sobre los patrones normales de defecación
• Debemos explicar cuál va a ser el tratamiento y los
objetivos que perseguimos con el mismo
• Dirigirse al niño durante toda la explicación y hacerle
responsable, sobre todo si se trata de pacientes con
incontinencia fecal por rebosamiento
• Consejos dietéticos y creación de hábitos de higiene
defecatoria
• Entrenamiento del hábito de defecación
• Refuerzo verbal
• Recompensa selectiva

Tratamiento. Educación
• Ofrecer pautas de recuperación del reflejo gastro-cólico
• Horarios fijos
• Sentarse en el inodoro 2-3 veces al día10-15 min
• Acondicionar el baño
• Apoyo de los pies

Tratamiento. Modificaciones dietéticas

Restringir el aporte de lácteos y derivados

Incremento gradual en el aporte de fibra, acompañado
de ingesta importante de líquidos

Mecanismo de acción de la fibra
Fibra fermentable
• Fermentación bacteriana
• Crecimiento bacteriano
• Formación de gases
• Propulsión
Fibra no fermentable
• Captación de agua
• Aumento del peso de las
heces
• Incremento
del reflejo
peristáltico
• Aumento del
tránsito
intestinal

Dosis de fibra en niños
• No suplementos de fibra en menores de 3 años
• AHA (American Heart Association):14 g de fibra por 1000
calorías consumidas
• La Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica, la cantidad recomendada resulta de sumar
5 unidades a la edad correspondiente
• La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria recomienda
una ingesta media diaria superior a 25 g
• La American Health Foundation (AHF), recomienda entre los 3 a
los 20 años de edad, una ingesta mínima equivalente a la edad del
niño en años más 5, el resultado se expresa en gramos de fibra al
día con una cantidad máxima de años más 10
Fibra total: EDAD + 5g/día

Preparados
comerciales
de fibra

Tratamiento de las complicaciones
• Fisuras rectales
• Celulitis

Biofeeback
• Acción: entrenamiento del hábito defecatorio
• Objetivo: Control contracción voluntaria y normalización
de la dinámica defecatoria
• Efectividad: 50-90%
• Útil en pacientes resistentes a terapia convencional
• Limitación: colaboración, largo plazo

Otros tratamientos:
• Probióticos:
• Faltan estudios para recuperar su uso de forma rutinaria en el
estreñimiento.
• Tegaserod:
• Agonista selectivo de receptores de serotonina

Sanchez Ruiz et al. En estreñimiento y encopresis. En protocolos diagnósticos en
Gastroenterología, hepatología y Nutrición Pediátrica. 2010. p 53-65

Conclusiones
• El tratamiento requiere dedicación y paciencia
• Seguimiento en las primeras consultas para alcanzar una
desmitificación del problema
• Importante el refuerzo positivo para alcanzar un cambio
en las conducta
• NO iniciar tratamiento de mantenimiento sin haber
realizado desimpactación
• La fibra alimentaria es efectiva para mejorar la deposición
, solo si el calibre del intestino se ha reducido y
recuperado el tono del esfínter y reaparecido la
sensibilidad rectal

Gracias