1. Gestión pública basada
en evidencias y evaluación de
impacto
Anibal Velásquez, MD, MSc
Red EvalPerú

2. 15/05/13 2
Objetivo de la presentación
Presentar el marco conceptual de la
gestión pública basada en evidencias
Presentar dos técnicas para obtener
evidencias: evaluación de impacto y
revisiones sistemáticas
Presentar experiencias relacionadas a
la GBE

3. 15/05/13 3
¿Qué es evidencia?
Certeza clara y manifiesta de una cosa,
de tal forma que nadie puede dudar de
ella ni negarla
 Diccionario de la Lengua Española

4. 15/05/13 4
¿Qué es la evidencia?
La evidencia es un conocimiento,
hecho o dato que apoya o pone en
duda una hipótesis
Es una información sobre el cual
basamos nuestras creencias e ideas
de cómo el mundo trabaja
 Morris (2004)

5. 15/05/13 5
Qué es la Medicina Basada
en Evidencias?:
"el uso conciente, explícito y
juicioso, de la mejor evidencia
vigente para tomar decisiones
sobre el cuidado de los
pacientes"
Sackett
1997

6. 15/05/13 6
La jerarquía de la evidencia
Rango
 Revisiones sistemáticas y metanálisis
 Experimentos controlados aleatorizados
 Estudios de cohortes
 Encuestas transversales
 Reportes de casos
 Opinión de expertos
 Anécdotas
Losmásrobustosyobjetivos

7. 15/05/13 7
Crítica a la gestión basada en
evidencias
Inapropiado para las ciencias sociales:
Experimentos controlados aleatorizados
Meta-análisis de la evidencia de esos
experimentos como medio de
identificación de la mejor evidencia para la
práctica

8. 15/05/13 8
Crítica a la gestión basada en
evidencias
La gestión basada solo en las
evidencias estaría deliberadamente
divorciada del pensamiento crítico.
Usualmente no responde el “¿porqué?”
Por lo tanto es necesario una
combinación del trabajo basado en
evidencias y el análisis crítico basado
en una teoría

9. 15/05/13 9
La MBE ha evolucionado hacia un
proceso que integra la pericia o
maestría clínica con la mejor evidencia
y las expectativas del paciente.

10. 15/05/13 10
Expertise
clínica
Investigación de
las evidencias
Preferencias
del
paciente

11. 15/05/13 11
Las fuentes de evidencias en
salud
 Evaluaciones de impacto
 Evaluaciones de costo-efectividad
 Evaluaciones de riesgo
 Estudios de cuentas de salud
 Estudios de equidad
 Investigaciones de eficacia de tecnologías
 Evaluaciones de los sistemas de salud
 Revisiones sistemáticas
 Meta-análisis

12. Evaluación de impacto

13. 15/05/13 13
Evaluación de Impacto
 Objetivos:
- Determinar el impacto neto del programa en el
resultado a nivel de población (o en productos a nivel
de programa)
- ¿Cuánto del cambio observado en el resultado es
debido, o puede ser atribuido, al programa y no a
otros factores?
 Características:
- Enfasis en productos y resultados
- Examina atribución

14. 15/05/13 14
Inicio del
programa
Punto medio o
final del
programa
Tiempo
Resultado
La pregunta de
evaluación:
¿Cuánto de
este cambio es
atribuible al
programa?
Evaluando el Impacto del
Programa

15. 15/05/13 15
Con
programa
Sin
programa
Inicio del
programa
Punto medio o
final del
programaTiempo
Resultado
Impacto neto
del programa
Evaluando el Impacto del
Programa

16. 15/05/13 16
 El problema de evaluación:
El segundo término, el contrafáctico, no es conocido pues no
podemos observar al mismo individuo expuesto y no expuesto
al programa al mismo tiempo
Sin embargo, el segundo término puede ser estimado. Existen
diferentes diseños de evaluación disponibles para evaluar el
impacto del programa
Diseños de investigación para evaluar el
impacto de programas:
 Diseño Experimental
 Diseño Observacional
Impacto del programa =
Resultado con
el programa
-
Resultado que se
hubiese obtenido si el
programa no se hubiese
establecido

17. 15/05/13 17
Grupo 1
(Tratamiento)
Población
Esquema básico para evaluar el impacto de programas
Grupo 2
(Control)
PROGRAMA
Grupo 1
(Tratamiento)
Grupo 2
(Control)
Si “Asignación
Aleatoria”: Grupo 1 = Grupo 2
Si Asignación no
aleatoria: (datos
de encuestas)
Grupo 1 ≠ Grupo
2
Grupo 1 ≠ Grupo 2
Diferencia debida al programa
Group 1 ≠ Group 2
Diferencia debida al programa
y a diferencias pre-existentes
(observadas y no observadas)

18. Revisiones sistemáticas

19. 15/05/13 19
Investigación por revisión
Revisión narrativa
Revisión sistemática
Meta-análisis

20. 15/05/13 20
Revisión narrativa
Es una investigación NO sistemática,
NO reproducible que permite comparar
y analizar los resultados de varios
estudios, SELECCIONADOS POR EL
AUTOR, sin criterios explícitos

21. 15/05/13 21
Revisión sistemática
Es una investigación sistemática
reproducible que permite comparar y
analizar los resultados de varios
estudios

22. 15/05/13 22
Meta-análisis
Es una investigación sistemática
reproducible que permite comparar,
analizar y combinar los resultados de
varios estudios. Lo que se obtiene es
un resultado global que posee mayor
peso estadístico

23. 15/05/13 23

24. 15/05/13 24
Colaboración Cochrane
Tiene como funciones preparar,
mantener y diseminar revisiones
sistemáticas en casi todas las áreas de
la salud
Está organizada por Centros

25. 15/05/13 25
La Biblioteca Cochrane
Es la principal fuente de información
sobre evidencias para la toma de
decisión en salud
Es una colección actualizada de
fuentes de información sobre medicina
basada en evidencias

26. 15/05/13 26
Colección de 8 bases de datos:
 Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas
(Cochrane Database of Systematic Reviews - CDSR)
revisiones basadas en evidencia preparadas por la Colaboración
Cochrane, actualizadas regularmente, a texto completo
 Base de Datos de resúmenes de revisiones de Eficacia
(Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - DARE)
 Registros Cochrane de Ensayos Controlados
(Cochrane Controlled Trial Register - CCTR CENTRAL)
 Base de Datos de Metodología de Revisión de la Cochrane
(Cochrane Reviews Methodology Database)
sección de ayuda para los que se inician en la metodología de revisión
 Acerca la Cochrane Collaboration, Collaborative Review Groups
La Biblioteca Cochrane

27. 15/05/13 27
La Biblioteca Cochrane en la
BVS
En Argentina desde
 http://www.bvs.org.ar
Al sitio regional desde
http://www.cochrane.bireme.br

28. 15/05/13 28
¿Cómo hacer gestión basada en
evidencias?
Formular (qué preguntas/ problemas)
Investigar
Seleccionar
Evaluar la calidad de la información
(¿qué es buena data?)
Sintetizar (¿Cómo integrar?)
Reportar
Usar

29. 15/05/13 29
Métodos de síntesis - ejemplos
Cualitativos
 Narrativo
 Meta-etnografía
 Meta-síntesis
 Meta-estudios
 Análisis lógico
 Análisis metafórico
 Análisis de domain
 Análisis hermenéutico
 Análisis de discurso
 Inducción analítica
Cuantitativos
 Análisis de contenidos
 Encuestas
 Análisis comparativo
 Meta análisis
 Meta análisis
Bayesiano

30. 15/05/13 30
Llamado de la OMS
Se convoca a los gobiernos para
establecer programas sostenibles de
salud pública, servicios de salud y
políticas basadas en evidencias
 World Report on knowledge for better health. Geneva: World Health
Organization, 2004

31. Ejemplo: la Reforma del Sector
de Salud de México

32. 15/05/13 32
Ejemplo: La Reforma de Salud
de México
 “México ha hecho uso de las mejores
evidencias disponibles en el diseño,
implantación y evaluación de su reforma del
sector salud,
 Se ha derivado de análisis nacionales y
globales, como las comparaciones
sistemáticas de las experiencias de otros
países, marcos conceptuales y métodos de
medición”
 Julio Frenk, ExMinistro de Salud

33. 15/05/13 33
Julio Frenk, The Lancet 2006;
368: 954-61
 Cada iniciativa de reforma debe verse como
un experimento cuyos efectos deben
documentarse para beneficio de todas las
demás iniciativas
 Este esfuerzo requiere de una sólida
inversión en investigación y evaluación de
los sistemas de salud
 Cada innovación constituye una oportunidad
de aprendizaje; no aprovecharla nos
condena a redescubrir, a un enorme costo, lo
que ya se sabía o a repetir los errores del
pasado

34. 15/05/13 34
Empoderamiento a través de las
evidencias
 La reforma del sistema mexicano de salud se diseñó a través de una
fuerte inversión en la generación y aplicación de conocimiento
pertinente, lo que constituye probablemente un caso sobre las
políticas públicas basadas en evidencias (8)
 Así, el cálculo de las cuentas nacionales en salud mostró que más de
la mitad del gasto total en México era gasto de bolsillo (9) porque
cerca de la mitad de la población carecía de un seguro de salud (10)
 Estos gastos de bolsillo eran regresivos, ya que representaban una
proporción mayor de los ingresos entre los hogares pobres que entre
los más ricos (11)
(8) Frenk J, Sepúlveda J, Gómez-Dantés O, Knaul F. Evidence-based health policy: three
generations of reform in Mexico. Lancet 2003; 362: 1667–71.
(9) Frenk J, Lozano R, González-Block MA et al. Economía y salud: propuestas para el
avance del sistema de salud en México. Mexico City: Fundación Mexicana para la Salud,
1994
(10) Hernández P, Zurita B, Ramírez R, Álvarez F, Cruz C. Las cuentas nacionales de salud.
In: Frenk J, ed. Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, políticas. Mexico City:
Fundación Mexicana para la Salud, 1997: 119–42.
(11) Secretaría de Salud. Hogares con gastos catastróficos por motivos de salud. México
2000. Mexico City: Secretaría de Salud, 2001

35. 15/05/13 35
 Estos hallazgos resultaron inesperados, ya que había la creencia
generalizada de que el sistema mexicano de salud se financiaba
principalmente con fondos públicos
 En lugar de eso, el análisis del año 2000 mostró que cada trimestre
casi 1.5 millones de hogares enfrentaban una catástrofe económica,
caían por debajo de la línea de pobreza o se hundían más en la
pobreza como consecuencia de pagar por su salud con gastos de
bolsillo (12,13)
 Así cada año cientos de millones de personas caen en una trampa de
pobreza porque no cuentan con protección social contra las
consecuencias financieras de la enfermedad
(12) Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez O. Protección financiera en salud: México, 1992 a
2004. Salud Publica Mex 2005; 47: 430–39.
(13) Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mendez O, Miranda M. Preventing impoverishment,
promoting equity and protecting households from financial crisis: universal health
insurance through institutional reform in Mexico. Working Paper. Mexico City: Fundación
Mexicana para la Salud,
2005.http://www.gdnet.org/pdf2/gdn_library/awards_medals/2005/medals_cat3_first.pdf
(accessed July 28, 2006).

36. 15/05/13 36
ABECDE de una Reforma
Exitosa
Agenda
Bolsa de recursos
Capacidad (infraestructura, evaluación
y recursos humanos)
Distribución de beneficios hacia
enfermedades y riesgos prioritarios
Evidencias confieren poder para
transformar los sistemas de salud

37. 15/05/13 37
Agenda
 El primer ingrediente para el éxito es hacer
progresar la agenda de la salud en medio de la
competencia por la atención y los recursos públicos.
 Especialmente en su interacción con los ministros de
finanzas, las autoridades de salud pueden hacer uso
de las evidencias mundiales que muestran que un
sistema de salud que funciona bien contribuye al
bienestar al aliviar la pobreza , mejorar la
productividad, aumentar las capacidades educativas,
desarrollar el capital humano, generar empleo,
proteger los ahorros y los activos, aumentar la
competitividad y estimular de manera directa el
crecimiento económico con una distribución más
justa de la riqueza

38. 15/05/13 38
Capacidad
 No existe sustituto para las inversiones de
largo plazo en el desarrollo de capacidades
 Estos esfuerzos deben enfocarse a la
prestación de servicios y al desarrollo de las
instituciones que pueden emprender la
investigación necesaria para generar
evidencias sólidas para las políticas
 En México, la reforma actual ha cosechado
los beneficios de veinte años de esfuerzos
sostenidos para establecer e impulsar
organizaciones como el Instituto Nacional de
Salud Pública y la Fundación Mexicana para
la Salud