L'umidificazione dei gas inspirati è una parte essenziale della moderna pratica di Rianimazione, ma vi è un’ampia variabilità internazionale nel campo dell'applicazione dei devices.

1. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
MJ Sucre©

2. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Rianimazione
Domicilio
Supportare ed estendere la vita
Ridurre la morbilità
Sostenere la funzione psicofisica
Contenere della spesa sanitaria
Migliorare la qualità di vita

3. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012

4. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
L’indicazione all’applicazione del supporto ventilatorio
risponde a tre esigenze terapeutiche
American Association for Respiratory Care
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

5. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
HIMV: Invasive longterm
mechanical ventilation in the home
paziente affetto da tetraplegia spastica da siringomielia:
supporto ventilatorio a vita

6. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
VAI ventilator-assisted individual
Incapacità ad essere
svezzati:
75 anni, BPCO, miocardiopatia
ipertensiva
Sepsi grave da ascesso renale dx
Raggiunta la
stabilità
medica: ADO
Decannulazione

7. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
ventilazione meccanica domiciliare
non invasiva a lungo termine
 nei disturbi sonno-correlati (DRSC)
• Ipoventilazione centrale
• Apnee notturne
 Patologie Ostruttive:
•Broncopneumopatia cronica ostruttiva
•Bronchiectasie
•Fibrosi Cistica
Restrittive:
•Malattie della Gabbia Toracica
•Malattie neuromuscolari
•Sindrome Obesita-Ipoventilazione

8. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Linee Guida Regionali
Ventilazione Meccanica Domiciliare
Pazienti Adulti e Pediatrici
Secondo la complessità Assistenziale e le
ore di ventilazione vengono classificati in
Fascie:
A: bassa:< 12
B: media: 12-20
C: alta: minima autonomia
D: elevatissima: 24 ore

9. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Il centro che prescrive deve assicurare:
1. L’indicazione delle apparecchiature e
dei presidi
2. Il programma terapeutico
3. Il “follow-up” dei requisiti clinici e
tecnici di sicurezza
4. l’addestramento del familiare e/o del
“caregiver” preparato all’attuazione
degli obiettivi di cura a casa
Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare
Assessorato alla Sanità Giunta Regionale della Campania
AGC. Assistenza Sanitaria Settore Fasce Deboli - Servizio Riabilitazione

10. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
L’80 % dei pazienti in ventilazione
artificiale presenta una crisi
respiratoria
• Con broncospasmo, occlusione delle
vie aeree ed ateletassie
Branson RD. The effects of inadequate humidity. Respir Care Clin N Am 1998;4(2):199-214

11. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
riduce lo
stress al
sistema
cardio-
polmonare e
si mantiene
la
temperatura
interna
Inoltre, come il
corpo cerca di
umidificare il gas
secco
 perdita di acqua
corporeo
Deterioramento
del 21 % FEV1
(asmatici)
con > lavoro
respiratorio
e tardivo
svezzamento
ventilazione con gas
secchi e freddi
Attivando un ciclo d'aria
riscaldata e umidificata
Branson RD. Humidification of respired gases during mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2006;12(2):253-261.

12. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Nei bambini ventilati con gas secchi,
la perdita di calore ed acqua corporea
hanno importanti implicazioni cliniche
Bissonnette et al. ha dimostrato in bambini
anestetizzati dopo 90 minuti una riduzione di 0,75
C della T corporea rispetto a quelli senza ​​alcuna
forma di umidificazione
Davies MW, Dunster KR, Cartwright DW. Inspired gas temperature in ventilated neonates. Pediatric
pulmonology 2004;38(1):50-54.
Morbo di Pompe

13. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
American Association for Respiratory Care
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
1990 - 2011. L'aggiornamento di questa si basa di 184 studi clinici, revisioni sistematiche e 10 articoli
Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) classificati di valutazione e sviluppo

14. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
quando il contenuto
di vapore acqueo in
inspirazione >
l’espirazione,
Si inverte lo scambio
di calore ed umidità
del ciclo respiratorio:
Sopraumidificazione
ventilazione con
gas umidi diluisce surfactante
aumenta il livello pericilliare
infiltrazione neutrofila dei
polmoni
Eccessive secrezioni
peggioramento compliance
polmonare
gradiente alveolo-arteriosa O2
edema polmonare e generalizzato
aumento di peso
iponatriemia
> sensibilità locale di invasione
batterica e broncopolmonite

15. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
gas ispirato
> 42 C, provoca
surriscaldamento
delle vie aeree:
Lesione termica
ventilazione con
gas caldi
Desquamazione della mucosa
aumento delle secrezione
deposizione di fibrina nelle vie aeree
ostruzione meccanica
ritenzione di anidride carbonica
compromessa ossigenazione
disparità ventilazione-perfusione

16. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
sotto
Ulcerazioni della mucosa
- Distruzione di ciglia
- Iperemia e infiammazione
- Desquamazione delle cellule
- Disorganizzazione della
membrana basale e strato
epiteliale
- Degenerazione citoplasmatica e
nucleare
- Microatelettasia da ostruzione delle
piccole vie aeree
ridotto surfactante
ridotta compliance polmonare
sovra
Eccessive secrezioni polmonari
Edema (polmonare e
generalizzata)
Aumento di peso
iponatriemia
riduzione della capacità vitale
Abbassato gradiente alveolo-
arterioso di O2
Diminuzione della compliance
polmonare

17. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Questo lavoro mette a confronto i diversi sistemi di umidificazione ed il loro ruolo nella pratica clinica

18. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
HME heat and moisture exchangers

19. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Umidificazione attiva
sono tradizionalmente il gold standard
la camera è controllata termostaticamente
e consente al gas di essere saturo a varie
temperature.
È più efficiente nel fornire umidificazione
rispetto al p-HME, ma i costi e rischi sono
maggiori.
Fisher & Paykel MR850
Circuitoesternomonousodoppio
riscaldatore a filo dedicato.

20. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
dell'acqua all'interno dell'arto inspiratorio del
circuito quando il gas si raffredda
oscillazioni nella pressione erogata
> resistenza del flusso di aria
Se trattenuto si verifica la colonizzazione
batterica.
raccolto in trappole ed svuotato spesso
aggiunge lavoro infermieristico.
Williams RB. The effects of excessive humidity. Respir Care Clin N Am 1998;4(2):215-228.
Kilgour E, et al. Mucociliary function deteriorates in the clinical range of inspired air temperature and humidity. Intensive Care Med 2004;30(7):1491-1494
Condensa

21. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
A seconda della posizione del circuito può tornare alle
vie respiratorie e provocare ustioni tracheali e
compromettere la qualità della ventilazione.
Il rischio infettivo è ridotto
dall’impiego di sistemi chiusi ed
incorporando un cavo riscaldato
all'interno delle pareti del circuito
aumentando la temperatura del
bagno d'acqua a 45-60 C
(Pastorizzazione continua) per
ridurre la colonizzazione
Lellouche F et al. Influence of ambient and ventilator output temperatures on performance of heated wire humidifiers. Am J Respir Crit Care Med2004;170:1073-9.
Redding PJ, McWalter PW. Pseudomonas fluorescence cross infection due to contaminated humidifier water. Br Med J 1980;281:275.

22. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Per prevenire I rischi…
Controllare l’umidificatore elettrico:
• Presenza di acqua all’interno della cartuccia
• Corretta impostazione della temperatura
• Stato del sensore di temperatura
• Stato del cavo riscaldante

23. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Heat and Moisture Exchangers HME
Un sistema a secco la cui efficienza tende a
diminuire con l'aumentare del volume corrente e
del flusso inspiratori.
In condizioni ottimali possono fornire AH 30-32 mg
H2O/L a 27-30 C
Lo spazio morto aggiuntivo può essere un fattore
in pediatria in cui la ventilazione minuto è ristretta
Davies MW et al. Inspired gas temperature in ventilated neonates.
Pediatric pulmonology 2004;38(1):50-54.

24. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Sistema con alloggiamento per l’Unità di riscaldamento controllato
ed il set di infusione dell’acqua.
HME attivo

25. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
HME attivo
fornisce l’umidità assoluta vicino a quello del gas alveolare evitando il
raffreddamento del gas inspirato e la condensa
La membrana regola automaticamente la quantità di acqua e protegge
il riscaldatore da possibili contaminazioni batteriche e virali
Chiumello D et al. In vitro and in vivo evaluation of a new
active heat moisture exchanger. Crit Care 2004;8:R281-R8.

26. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
per sicurezza l’umidificazione attiva dei
pazienti ventilati invasivamente, il dispositivo deve
fornire una umidità tra 33 - 44 mg H2O/L e
temperatura tra 34 °C e 41°C con una umidità
relativa del 100%
p-HME almeno 30 mg H2O/L a 30 °C
misurata a volumi correnti > 250 ml
tali norme si basano su test in vitro per impostare un
minimo di prestazioni, ma non definiscono un livello
di umidificazione per il massima beneficio clinico
Standardization of humidifiers for mechanical use: general requirements for humidification systems. International Organization for Standardization
ISO 2007;8185(Third edition):2007.

27. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Lellouche F, et al. Humidification performance of 48 passive airway humidifiers: comparison with manufacturer data. Chest 2009;135(2):276-286.
Beydon L,et al. Correlation in vitro humidification between the characteristics of filter heat and moisture exchangers. Chest. 2007 Sep;112(3):739-44.
.
Viene elencato l’indice di umidità assoluta
Ampio campione di notevole disomogeneità
l’uso degli HME era connessa < incidenza di
formazione di tappi di secrezioni e polmoniti
in pazienti ventilati per 48h
L'esposizione a livelli 25 mg H2O/L per 1 ora o
30 mg/L per 24 ore sono stati associati con
disfunzione della mucosa delle vie aeree

28. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Efficacia di Hygrovent Gold vs Umidificazione attiva
consente una umidità assoluta minima superiore a quella dell’umidificatore attivo
(Respiratory gas humidification: comparison of different devices 2008 –Cliniques Universitaires Saint Luc 1200 Brussels e Clinique
Notre Dame de Grâce 6200 Gosselies.)

29. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
HME Passivo
semplice dispositivo
a buon mercato
30 - 32 mg H2O/L
27-30 °C
buona umidità e per
molti pazienti
> spazio morto
> resistenza del circuito
Rischio di ostruzione
HME attivo
relativamente semplice
a buon mercato
34,3- 44 mg H2O/L
31,9 -37 °C
> spazio morto
> resistenza del circuito
Rischio di ostruzione
HWH
Umidificatore
acqua calda
massima umidificazione
35 e 40 mg H2O/L
37 °C
Costoso per acquistare e
mantenere
Rischio di infezione
di aspirazione di acqua
di ustioni / shock elettrico
di sovra umidificazione
Gran numero di
collegamenti che possono
disconnettersi
L'umidificatore ideale dovrebbe fornire ottimale temperatura e umidificazione
con basso rischio di eventi avversi, essere semplice da usare e poco costoso.

30. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Tipo di secrezioni Descrizione
sottili Catetere aspirazione pulito dopo l'uso
Moderati aderite all'interno del catetere dopo l'aspirazione,
facilmente puliti aspirando l’acqua
dense non possono essere sciolti con l’aspirazione d’acqua
In questo studio, è stato utilizzato come una misura di
adeguatezza di umidificazione, in base alla scala
descritta
Suzukawa M, Usada Y, Numata K. The effect of sputum characteristics
of combining an unheated humidifier with a heat-moisture exchanging
filter. Resp Care 1989;34:976-84.
Qualità delle secrezioni aspirate con catetere di aspirazione

31. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Algoritmo sviluppato
per la scelta
dell’umidificatore in
ogni situazione. da
Branson et al.
Secrezioni
Dense o ematiche
T < 32°C
Umidificatore
riscaldato 32-34 °
valutare qualità e
quantità delle
secrezioni a 24 ore:
Secrezioni sottili
p- HME
Sono stati usati 4
HME /die?
a - HME

32. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
nella ventilazione per via nasale, le perdite d’aria dalla
bocca creano un flusso unidirezionale che, alterando le
caratteristiche della mucosa del naso e può triplicare le
resistenze al flusso
In volontari sani un'ora di NIV: l’AH è stata 5 mg
H2O/L, e con l'uso di HME o HWH aumentava a 25-30 mg
H2O/L.
il comfort del paziente è la chiave per il successo NIV
L’umidificazione la rende una esperienza confortevole
e naturale (2B AARC)
Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare Adulti e Pediatrica. Assessorato alla Sanità Giunta Regionale della Campania
AGC. Assistenza Sanitaria Settore Fasce Deboli - Servizio Riabilitazione

33. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
In presenza di perdite dalla maschera la AH con HME si riduce a 15 mg H2O/L,
mantenuta a 30 mg H2O/L con HWH per cui viene usato in preferenza .
Lo studio di Nilius et al, ha trovato che migliora la
qualità del sonno (aumento tempo totale di sonno,
REM e fase 3 e 4).
10 ml di condensa modifica la pressione del
circuito di 5,6 cm H2O provoca gorgoglio
di disturbo per il paziente ed accompagnatori,
con scarsa qualità del trattamento.
Lellouche F et al. Water content of delivered gases during noninvase ventilation in healthy subjects. Intens Care Med 2009;35:987-95.

34. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Utilizzando respiratori tipo bilevel aggiunge spazio
morto e resistenza al circuito, può alterare le
pressioni inspiratorie ed espiratoria e risultare
inefficaci. (2C AARC)
è controindicato in con grandi perdite dalla
maschera, in quanto il paziente non espirare il
volume corrente sufficiente a ricostituire il calore e
l'umidità del gas inspirato
Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare Adulti e Pediatrica
Assessorato alla Sanità Giunta Regionale della Campania
AGC. Assistenza Sanitaria Settore Fasce Deboli - Servizio Riabilitazione

35. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Umidificazione attiva
per tutti i pazienti ventilati al domicilio (1A)
Chiumello D, Pelosi P, et al. In vitro and in vivo evaluation of a new active heat moisture exchanger. Crit Care 2004;8(5):R281-R288.
Adulto
Sicuro
< rischio di
contaminazione
Semplicità del nursing
Pediatrico

36. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
HME sono più adatti per uso a breve termine (< 96 h) e durante trasporto (2B)
E’ consentito l’utilizzo dei HME in casi in cui non sia possibile garantire
altrimenti un’adeguata umidificazione.
Siempos II, et al. HME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007;35(12):2843-2851.

37. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Personale. Devono avere le competenze per eseguire correttamente
l'umidificazione e l’aspirazione delle secrezioni e di esercitare una adeguata
valutazione clinica.
Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare Adulti e Pediatrica
Assessorato alla Sanità Giunta Regionale della Campania
AGC. Assistenza Sanitaria Settore Fasce Deboli - Servizio Riabilitazione

38. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Assemblaggio corretto della linea di ventilazione
(circuito, umidificatore passivo o attivo, valvole espiratori)
collegamento al ventilatore (posizionamento
maschera, ancoraggio ,insufflazione/desufflazione della cannula
impiego del ventilatore (orari on/off, FIO2)
gestione degli allarmi: alta/bassa pressione, volume corrente
basso, disfunzione ventilatore
modalità di disinfezione ed smaltimento del
programma di aspirazione e di umidificazione delle secrezioni
gestione delle situazioni di urgenza e di emergenza;
'impiego cannula con contro-cannula, valvole
fonatorie, ossigenoterapia, fisioterapia, terapia
aerosolica, prevenzione lesioni da decubito).
Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare Adulti e Pediatrica
Assessorato alla Sanità Giunta Regionale della Campania
AGC. Assistenza Sanitaria Settore Fasce Deboli - Servizio Riabilitazione
Testa R. Ventilazione domiciliare invasive nel trattmento dell’Atrofia Muscolare Spinale (Malattia Ddi Werdnig-Hoffman . Acta Anaestesiologica Italica. Vol. 55.Suppl.al n.3. 2004

39. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Nel paziente critico il mantenimento della funzione
respiratoria richiede un’umidificazione attiva
La soluzione più pratica in ambienti non
critici è un HME attivo
Trapiantato di fegato e SLA

40. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Il metodo di umidificazione fa la differenza ed i dati confermano che la
Sottoumidificazione e sovraumidificazione peggiora notevolmente la qualità di vita.
SLA

41. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Fornire l'umidificazione più sicura serve a
minimizzare le complicanze respiratorie e
semplificare la gestione domiciliare.

42. A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012
Il materiale iconografico presentato é originale