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XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Camilo Vallejo Yepes
.UdeA. 2013.

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  1. 1. Enfoque del Paciente con Diarrea Camilo Vallejo Yepes Residente Medicina Interna 2013 S
  2. 2. ContenidoS Introducción.S Epidemiologia.S Aproximación General.S Diarrea Aguda.S Diarrea Crónica.
  3. 3. Enfermedad diarreicaS Presencia de deposiciones fecales liquidas o aumento en el volumen y/o frecuencia de las mismas (> 3 al día). Es un síntoma ! No una entidad nosológica Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 
9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
  4. 4. Introducción Enfermedades Síntoma Desenlace gravessubvalorado catastróficos subyacentes Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 
9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
  5. 5. IntroducciónS Experiencia universal en los seres humanos.S Enfermedad diarreica aguda.  Incidencia de 0.65 eventos años.  150.000 admisiones hospitalarias.S Diarrea crónica: Prevalencia cercana al 5%. Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 
9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
  6. 6. ClasificaciónConsiderable variación en la etiología de acuerdo al tiempo de evolución!! Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 
9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
  7. 7. Evaluación InicialS Para búsqueda de etiología: Para medidas terapéuticas: Forma de Inicio: ¿Abrupta vs gradual? Estado de hidratación Duración exacta Estado nutricional Características: Presencia de sangre, moco, inflamación Gasto fecal Síntomas o signos sistémicos asociados: Fiebre, perdida de peso, hiporexia, etc…. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  8. 8. Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)S > 90% Debida a agentes infecciosos. S > 50% Síntomas autolimitados en 1 día, no hay justificación en ordenar de manera sistemática ayudas diagnosticas o establecer tratamientos empíricos.S < 10% causas adicionales  Medicamentos y tóxicos, colitis isquémica. Practice Guidelines for the Management of 
Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331--‐50.
  9. 9. Clasificación - Infecciosa Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  10. 10. Adquirida en la ComunidadS Paciente sin antecedente de hospitalización reciente o contacto con los cuidados en salud y sin ningún tipo de inmunocompromiso. Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
  11. 11. Microorganismos Implicados BacteriasE.Coli Virus ProtozoosSalmonella Norovirus GiardiaShigella Coronavirus CriptosporidiumYersinia Rotavirus CiclosporaCampylobacterVibrioBacterias con toxinaspreformadas Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
  12. 12. ¿ A Quienes Estudiar ?S Coprológico:  Diarrea Severa: Deshidratación o diarrea de alto debito ( > 8 deposiciones).  > 48 de evolución.  Uso reciente de antibióticos.S + Coprocultivo  Compromiso sistémico / Marcadores de inflamación en coprológico.  Disentería.  Brotes nuevos en la comunidad. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  13. 13. EDA del ViajeroS Historia de viaje reciente a regiones con condiciones sanitarias pobres.S Iguales criterios para el estudiar a los pacientes. Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
  14. 14. MicroorganismosS > 80%  Bacterias:  50% E.Coli (Enteroagregativas y enterotoxigenicas).  50% Shigella, Salmonella, Campilobacter, Aeromonas y pleisomonas.S Protozoos  Giardiasis Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  15. 15. EDA NosocomialS Aquella que inicia 3 días después del ingreso a un hospital. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  16. 16. MicroorganismosS C.Difficile  Bacteria mas frecuentemente asociada.  Factores de riesgo adicionales: Uso reciente de antibióticos (beta lactamicos, Clindamicina), edad avanzada, comorbilidades.  Sospecharlo además si: Leucocitosis no explicada, dilatación toxica del colon.  Toxinas A y B para C. Difficile. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  17. 17. InmunosuprimidoS EDA en un paciente con cualquier tipo de inmunocompromiso, a saber:  VIH / SIDA.  Inmunodeficiencias primarias  Uso de agentes inmunosupresores  Desnutrición. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  18. 18. MicroorganismosMicroorganismos Adicionales S Pilar  BúsquedaCriptosporidium etiológica.Ciclospora  ZN modificado enIsospora materia fecal.MicrosporidiaMicobacterium Avium Complex  Coprológico seriado por concentración.Herpes y CMV  Estudios endoscópicos con biopsia. Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 
9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
  19. 19. Causas no Infecciosas de EDAS Medicamentos: Antibióticos, Antiácidos, AINEs, Antihipertensivos (Beta - bloqueadores) , teofilina, misoprostol.S Isquemia de colon: Dolor abdominal leve a moderado con hematoquezia posterior / Hipo perfusión sistémica / Fenómenos trombo - embolicos / > 50 años.S Tóxicos: toxidrome colinérgico (OF y carbamatos), Hongos, arsénico.S Otros: Diverticulitis, Enfermedad inflamatoria intestinal, Cáncer de colon. Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 
9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
  20. 20. Tratamiento AntidiarreicosHidratación solo si: No DH o NO Leve: SRO disentería DH grave, Coprológico choque: sin LEV inflamación Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  21. 21. Tratamiento - AntibióticoS Uso empírico RESTRICTIVO en:  Enfermedad moderada a grave (Disentería, fiebre, compromiso sistémico) previa toma de muestras para cultivo.  Diarrea del viajero.S Con que tratar empíricamente ?: Ciprofloxacino.S C.Difficile  Metronidazol / Vancomicina / Infusión duodenal de materia fecal. Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
  22. 22. Diarrea CrónicaS El panorama etiológico cambia radicalmente.  Mayoría origen no infeccioso.S Principal objetivo de la aproximación a estos pacientes: Diferenciar causa estructural de funcional.Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación 
clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004. Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
  23. 23. Signos de AlarmaS Edad  Paciente mayor a 45 años.S Gran volumen de las deposiciones  > 400 – 500 g/día.S Perdida de peso o síntomas constitucionales.S Diarrea que despierte al paciente durante el sueño.S Hipoalbuminemia, Anemia, Elevación de VSG. Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
  24. 24. Aproximación - HistoriaS Comorbilidades: VIH, Alcoholismo, Cáncer, Trastorno tiroideo, diabetes.S Tóxicos, Drogas intravenosas.S Viajes recientes a zonas rurales, Hábitos sexuales.S Antecedentes familiares de autoinmunidad, cáncer. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 
2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.
  25. 25. Aproximación – Hallazgos ClínicosS Perdida de peso, desnutrición  Malabsorción, cáncer, isquemia mesentérica crónica.S Malabsorción, dolor abdominal y diabetes  Pancreatitis crónica.S Flushing y hepatomegalia  Síndrome carcinoide.S Síndrome de adenomegalias  VIH.S Aterosclerosis  Isquemia mesentérica crónica.Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación 
clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.
  26. 26. Ayudas Diagnosticas Iniciales S ¿Cualquier signo de alarma presente ? Estudio endoscópico  Colonoscopia + BiopsiaCuadro hemático, Albumina, RFA, función renal, hepática y tiroidea, ionograma. VIH, Coproscopico. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 
2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.
  27. 27. Principales Causas S Síndrome de intestino irritable: Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis microscópica: diarrea con sangre, dolor abdominal, Perdida de peso, anemia,  Diagnosticocasoscomún en países desarrollados. fiebre. los mas de diarrea crónica. 10% de  Dolor o discomfort abdominal.  > Adultos mayores. Compromiso inflamatorio limitado al Colitis Ulcerativa: colon. Asociación a CEP.  Alternannocturna que diarrea con constipación. Diarrea periodos de no responde al ayuno.  Enfermedad de Crohn: afección de cualquier parte del  2:1 compromiso sistémico. TGI, Formación Hombres. sobre todo perianales. No Mujeres: de fistulas  Diagnostico de exclusión!.Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación 
clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.
  28. 28. ClasificaciónAcuosa Esteatorrea Inflamatoria Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
  29. 29. Acuosagnostico!diferencial!de!la!diarrea!crónica!rea Subtipo Causas S! Numerosas ! deposiciones diarias de alto volumen, sin Osmótica!! ni moco, Malabsorción!de!CHOS! sangre · sin resto de alimentos y con un coprologico no · Uso!de!laxantes!y!antiácidos!! inflamatorio. Secretoria!! · Enterotoxinas!bacterianas!! · Alcoholismo! · Desordenes!endocrinos! · Tumores!neuroendocrinos! · Vasculitis! · Medicamentos! · Postoperatorio:!Colescistectomia,! gastrectomía!n!! ! ! Luminal!! · Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011 Cirrosis!
  30. 30. Secretoria!! · Enterotoxinas!bacterianas!! · Alcoholismo! · Desordenes!endocrinos! · Esteatorrea · Tumores!neuroendocrinos! Vasculitis! · Medicamentos! · Postoperatorio:!Colescistectomia,! gastrectomía!! ! ! Luminal!! · Cirrosis! S Deposiciones ¨ aceitosas¨, fétidas, asociadas a · Insuficiencia!pancreática!! distensión abdominal, meteorismo y flatulencia. Mucosa! · Infecciones!(Giardiasis)! · Medicamentos!! · Sprue!celiaco!y!tropical!! · Enfermedad!de!Whipple! S Confirmación: · Mastocitosis!sistémica!! · Gastroenteritis!eosinofilica!  Cualitativa: Tención de Sudan · Sobrecrecimiento!bacteriano! · Isquemia!mesentérica!  Cuantitativa: Cuantificación de grasa en materia fecal de · Amiloidosis! 48 horas. · Síndrome!de!intestino!corto! Postmucosa! · Linfangiectasia!intestinal! ! !!!!! Neoplásica!! · Cáncer!de!colon!! Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
  31. 31. · Enfermedad!de!Whipple! · Mastocitosis!sistémica!! · Gastroenteritis!eosinofilica! Inflamatoria · · Sobrecrecimiento!bacteriano! Isquemia!mesentérica! · Amiloidosis! · Síndrome!de!intestino!corto!Postmucosa! · Linfangiectasia!intestinal!! !!!!!Neoplásica!! ·S Aquella asociada aCáncer!de!colon!! o sistémicos de síntomas locales · Linfoma!! inflamación como: Giardia!Infecciosa! · · E.!Hystolitica! Coprológico con · Aeromonas! PMN. · Pleisomonas! Disentería evidente. Tuberculosis! · · Yersinia! Fiebre. · C.Difficile!Diversa! · Enfermedad!inflamatoria!intestinal! Dolor abdominal. · Diverticulitis!! · Colitis!por!radiación! Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
  32. 32. Historia(sugestiva(de( Diarrea(de(Difícil( (((((Malabsorción( Enfermedad(del(Colon(o( diagnostico( Ilion(Terminal( (Intestino(delgado:( · · · · Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 
2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.
  33. 33. TratamientoS Opiáceos de acción selectiva en mu (Loperamida).S Aspecto principal  Búsqueda etiológica para dirigirS terapia fijadoras de ácidos biliares (Colestiramina). ResinasS Análogos de somatostatina (Octreotide).S Tratamiento empírico sintomático en:S Agentes alfa agonistas centrales (Clonidina). Medida temporal mientras estudiamos.S Probioticos. Proceso diagnostico ha fallado. Se lleva a cabo diagnostico pero no se dispone tratamiento. and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 
9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15. Diarrhea, Sleisenger
  34. 34. Conceptos Importantes S No despreciar el síntoma!.S Etiología cambia considerablemente con el tiempo de evolución. S En diarrea crónica identificar aquellas banderas rojas de enfermedad estructural.

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  • carlosgonzalescanaviri

    Oct. 4, 2013
  • carolmona1

    Nov. 24, 2015
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    Feb. 12, 2016
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    Jul. 23, 2017

XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Camilo Vallejo Yepes .UdeA. 2013.

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