La Visión del Residente 2012

3. 1. Definición de temblor.
2. Abordaje del paciente.
3. Semiología del Temblor.
4. Tipos mas frecuentes.
5. Temblor esencial
1. Tratamiento del TE
6. Enfermedad de Parkinson
7. Diagnóstico diferencial

4. • «Oscilación rítmica, involuntaria de una región
funcional del cuerpo, que se produce como
consecuencia de contracciones sincrónicas y
recíprocas de músculos agonistas y
antagonistas».
Deusch G, Bain P, Brin M, Scientific committees consensus statement of the movement disorder society on
tremor. Mov Disord 1998; 13: 2-23.

5. • Evolución
Anamnesis • Factores desencadenantes o que lo mejoran
• Antecedentes
• Tipo de temblor
Examen •
•
Localización
Amplitud
neurológico •
•
Frecuencia
Pruebas escritas y maniobras.
• Bioquímica básica.
• Perfil hormonal.
Paraclínicos •
•
Niveles de fármacos.
EMG.
• Imágenes.

6. T Postural
e Reposo
m Específico
b Acción
Isométrico
l Simple
o Cinético
r De intención
Consensus statement of the Movement Disorder Society on tremor. Mov Disord 1998; 13 (Suppl 3): S2-23.

7. NO ES
EXCLUYENTE
Postural
• Enfermedad de • Enfermedades
Parkinson • Fisiológico cerebelo y vías.
• Parkinsonismo aumentado.
• Rubral • De causa endocrina
• Wilson • Medicamentos y
tóxicos
• Temblor esencial
Reposo • Temblor ortostatico
Cinético

8. • Predominantemente postural
Clínica
• Alta frecuencia
• Baja Amplitud
• Usar laser o papel

9. • Secundario al aumento del tono adrenérgico.
• Medicamentos
• Enfermedades sistémicas
• Alteraciones siquiátricas.
• Reversible
• Descartar hipoglicemia, tirotoxicosis, abstinencia etílica o a BDZ

10. • Intencional.
Clínica
• Afecta sobre todo a la musculatura proximal.
• Frecuencia y la amplitud son muy variables
(por descomposición)
• En ocasiones puede afectar al tronco.
• Esclerosis múltiple, vascular, tumoral

11. Temblor de reposo, exacerbación
postural y se amplificación cinética
El temblor no es tan rítmico como en
otros tipos.
Puede aparecer hasta 2 años luego
de la lesión.
Algunos mejoran con levodopa mas
anticolinérgicos.

12. Temblor voluntario temblor > 6Hz
Sospecha Inicio abrupto
en Curso estático
Remisión espontanea
Dificultad en su clasificación
Amplitud y frecuencia cambiantes
Falta de respuesta a la medicación
El temblor aumenta con la atención
Disminuye con la distracción
Respuesta al placebo
Ausencia de otros signos neurológicos
Remite con sicoterapia

13. Prevalencia estimada en la población general del
0,4% a 6.7% en individuos de más de 40 años.
Incidencia bimodal.
Patrón hereditario
Locus 3q13, 2p22-25 y 6p23.

14. • La frecuencia del temblor varía de 4 a
Clínica
12 Hz, pero decrece con la edad.
• Generalmente bilateral.
• Afecta MSs 95%, cabeza 34%, MIs 20%,
voz 12%, lengua 7% cara y tronco 5%.
• 85% mejoran con alcohol etílico.
Bain P et al. Neurology 2000;54(11 suppl 4)
,

15. Essential tremor—the most common movement disorder in older people. Age and Ageing 2006; 35: 344–349
Essential tremor: emerging views of a common Disorder. Nature 2006 vol 2 no 12, pp 666-678

16. Deterioro cognitivo leve en 6 Personalidad
estudios
• >65 años con TE tiene 70% mas • Introversión social, poca
probabilidad de tener agresividad, evitación de daño,
Demencia pesimismo, ansiedad fóbica,
• Disminución capacidades: psicoticismo, miedo y timidez,
atención, fluencia verbal, causa o consecuencia?
nominación, memoria verbal, de • No asocia a severidad del
trabajo, atención auditiva temblor….causa
compleja, respuesta atencional
visual, establecer cambios
mentales
• Alt circuito cerebelo – tálamo -
frontal
Update on pathogenesis and treatment of essential tremor. Current Opinion in Neurology 2007, 20:447–452
Essential tremor: emerging views of a common Disorder. Nature 2006 vol 2 no 12, pp 666-678

17. Tratamiento
• Edad
• Comorbilidades, terapias previas y fármacos
concomitantes.
• Propanolol y Primidona
• 50% Responden
• 50% intensidad
• Útil en MsSs, poca eficacia en cuello, cabeza y voz
• Manejo en primer nivel de atención.
• Titular lentamente
• Si la primera no es benéfica puede adicionarse otra.
• A quien Tratar??

18. Propanolol
• Antagonista no selectivo de Receptores ƥ
• Mecanismo periférico del temblor
• Efectivo en dosis mayores a 120 mg/día, hasta 240–320 mg/dia.
• Mejoría 50-60%
• 10-40 mg intermitente pre situacional
• Poco eficaz temblor cefálico/voz
Primidona
• Disminuye en un 50% la intensidad del temblor.
• 25 mg VO/noche y aumento cada 4° día.
• Dosis efectiva 750 mgr día.
• Sedación, nausea, vértigo, inestabilidad, reacción
toxica aguda.
• Mayor tolerancia a largo plazo vs propanolol.
Topiramato – Gabapentin – BTX – CX – DBS

19. • Prevalencia oscila entre 80-160 /100.000 Hab.
• Multifactorial
• Factores genéticos de predisposición
• Toxicidad ambiental y/o endógena.
• Temblor típico
• Frecuencia 4-6 Hz.
• Signo de Froment.
• El 40% del temblor en EP puede ser mixto.
• Monosintomático > 2 años poco probable que sea EP
• Forma tremorígena 70%
Neurology 1992;42:1554–1560

20. Normal Parkinsonismo
CORTEZA CORTEZA
Glu
PUTAMEN PUTAMEN
D2 D1 D2 D1
Indirecta Directa Indirecta Directa
Met SNpc SNpc
GABA
Enk
GABA
dyn
GPe SP GPe
TVL TVL
NST GABA NST
Glu
GABA
GPi/SNpr GPi/SNpr
Tallo Cerebral
Tallo Cerebral
Médula Espinal
Médula Espinal

21. Síntomas
premonitorios
Síntomas
Síntomas no
motores motores
• Gastrointestinales
• Neurosiquiátricos
• T. del sueño
• Autonómicos
• sensoriales

22. Enfermedad de Parkinson versus Temblor esencial

23. Características Parkinson Temblor esencial
Edad de inicio >50 años bimodal
Sexo Predominio hombres Sin diferencia
Historia familiar 10% 60%
Simetría Asimétrico Simétrico
Tipo Reposo Postural, movimiento
Distribución Manos, piernas, inicio Manos, cabeza, voz
unilateral
Escritura micrografía Temblorosa
Mejoría Levodopa Alcohol
Síntomas asociados Bradicinesia, inestabilidad, Ninguno característico
Rigidez, inexpresividad

25. Enfermedad Temblor
de Parkinson esencial Mayor
especificidad
Temblor Enfermedad
esencial de Parkinson
Mazzocchio R. Effects of posture-related changes in motor cortical output on central oscillatory
activity of pathological origin in humans. Brain Res 2008; 1223: 65–72.

26. • Clasificación similar al temblor de extremidades
• holocefálico vs temblor cefálico segmentario (orolingual)
Temblor • Mas severo.
• Siempre luego del compromiso MSs.
Esencial • Descartar temblor especifico de tareas.
• No - no 75% de los casos.
Enfermedad • Temblor coherente
• Nunca holocefalico.
de Parkinson • Ausencia de temblor vocal
• Muy raro en Parkinson Plus
Temblor de la cabeza. Rev Neurol 2010; 50 (11): 676-684

28. Mehnert et al. Transcranial sonography for diagnosis of Parkinson’s disease BMC Neurology
2010, 10:9

30. • Área de hiperecogenicidad > de 0.20 cm²
• Causa desconocida.
• S: 94.9%, E: 85.7%,
VPP: 94.9%, VPN 85.7%
EP vs TE
Transcranial sonography in movement disorders. Lancet Neurol 2008; 7: 1044–55
Mehnert et al. Transcranial sonography for diagnosis of Parkinson’s disease BMC Neurology 2010, 10:9
The specifi city and sensitivity of transcranial ultrasound in the diff erential diagnosis of Parkinson’s disease: a prospective blinded study.
Lancet Neurol 2008; 7: 417–24

31. TEMBLOR PARKINSON
ESENCIAL
Exploring the relationship between essential tremor and Parkinson’s Disease. Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007)
67–76