La visión del Residente 2012

2. LEISHMANIASIS
CRISTINA ESCOBAR VALENCIA
RESIDENTE DERMATOLOGÍA
SEGUNDO AÑO
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

3. Leishmaniasis
HISTORIA
 Siglo XV "enfermedad del
valle", o "lepra blanca"
 Kala azar en "hindi": fiebre
negra
 1900 Leishman y Donovan
describen el parásito
 3 años después: Ronald Ross

5. Leishmaniasis
Impacto
 Afecta a 98 países  90% de la
 12 millones de personas leishmaniasis visceral
infectadas ocurre en 5 países:
 Bangladesh
 350 millones en riesgo
 India
 Nepal
 Sudán
 Brasil

6. Sudan
India
Kabul, Afganistán

7. Perú Brasil
Colombia Panamá

8. Leishmaniasis
Impacto
 2 millones de nuevos casos anuales: 500.000 30%
visceral, 1.500.000 cutánea
 Más de 80.000 muertes anuales en todo el mundo
 Desfiguración
Malaria
Leishmania
Uno de los parásitos más
mortíferos del mundo,
después de la malaria
Enf. sueño
Chagas
www.leishrisk.net

9. Leishmaniasis
Impacto
VIH
Malnutrición,
dificultad acceso
a salud
Cambios
del medio
ambiente

10. Leishmaniasis
Actividades militares y conflicto armado
 Colombia: 45 000 casos de leishmaniasis cutánea
en los soldados entre 2005 y 2010
 2003: 808 casos de leishmaniasis cutánea 391%
2004: 3.163
 En Sudán, epidemia de Kala-azar: 100.000
muertes
http://www.ejercito.mil.co/?idcategoria=79442

11. Leishmaniasis
Distribución
L. cutánea
Viejo Mundo
Nuevo Mundo
Herwaldt BL. Leishmaniasis. Lancet 2009; 354: 1191–99.

12. Leishmaniasis
Distribución L.
mucocutánea
Control of the leishmaniasis: WHO 2010

13. Leishmaniasis
Distribución
L. visceral
Control of the leishmaniasis: WHO 2010

14. Distribución de Especies de Leishmania
L. panamensis
L. braziliensis
L. guyanensis
L. mexicana
L. infantum
L. amazonensis
Com
PECET

15. Incidencia Leishmaniasis cutánea y mucocutánea Colombia 2000 - 2011
20000
17983
18000
16152
16000
14411
14000
12574
12000
Número de casos
10624
10000
LC
8446 LM
8000
5880
6000 5464
4000 3543
3219 3164 3291
2000
236 64 88 59 74 61 107 80 94 280 112
47
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 (21
Jul 11)
PECET Año

16. Leishmaniasis
Leishmania
 Protozoo intracelular estricto, dimórfico
 Género Leishmania
 Orden Kinetoplastida
 Subgéneros Leishmania o Viannia
 Zoonosis
Fase promastigote flagelada Amastigotos. Médula ósea

17. leishmaniasis
Vector: mosca de arena, jején
Phlebotomus: Viejo mundo Lutzomyia: América

18. Leishmaniasis
Vector
 800 especies, 93 vectores
 Hábitos nocturnos, sólo la hembra es hematófaga
 Picadura dolorosa, mácula eritematosa 2 a 3 días
 Hábitat: cavernas, huecos de árboles, no acuática
 Saliva: Maxadilan, potente vasodilatador e
inmunomodulador

19. Leishmaniasis
Reservorio

20. Leishmaniasis
El hombre como reservorio
 Coinfectados con VIH, altamente infecciosos para
los mosquitos
 Trasmisión: Jeringas de consumidores de drogas IV,
por transfusiones de sangre y congénita de madre
a hijo

21. Leishmaniasis

22. Leishmaniasis
Histología
• Infiltrado
histoplasmocitario
• Macrófagos con
amastigotes
Amastigotes. Tinción de Giemsa

23. Leishmaniasis
Formas clínicas
Visceral Mucocutánea Cutánea

24. Leishmaniasis
LEISHMANIASIS VISCERAL
Viejo mundo Nuevo mundo
 Originaria de la India:  L. infantum: Cuadro
Kala azar= fiebre negra similar, niños < 10
 Complejo Donovani años, adultos
Malnutrición, genética, otras infecciones, VIH
Inflamación Bazo, Hiperplasia
Piel local Ganglios hígado, retículo
medula ósea endotelial

25. Leishmaniasis
Mandell principles and practice of infectious diseases 7th Ed

26. Leishmaniasis
Síntomas Signos
 Fiebre  Esplenomegalia
 Malestar general  Hepatomegalia
 Emaciación
 Escalofríos
 Palidez de mucosas
 Pérdida de peso  Linfadenopatía (Sudán)
 Dolor en hipocondrio  Oscurecimiento de la
izquierdo piel de la cara, manos,
pies y abdomen (India)
FIEBRE NEGRA

27. Leishmaniasis
Hiperpigmentación cutánea
2ria a insuf. córtico adrenal
Anemia, leucopenia, trombocitopenia
hipergammaglobulinemia policlonal

28. Leishmaniasis
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
LOCALIZACIÓN
 Las lesiones se distribuyen en las áreas descubiertas
del cuerpo:
 40% en las extremidades superiores
 30% en las extremidades inferiores
 20% en el tronco y abdomen
 10% en la cara
 Mucosas 3 al 5%

29. Leishmaniasis
Cutánea localizada
• 92 % de los casos
Pápula Necrosis
roja Nódulo Cicatriz
Úlcera
Subespecies del complejo tropica: L. tropica, L. major
Fotos servicio
dermatología UdeA

30. Leishmaniasis
Botón de oriente
Rural/húmeda Urbana/seca
 L. tropica
 L. major
 Hombre a hombre
 De reservorios
animales (zoonótica) (antroponótica)
 > incubación
 Incubación: 1-3
semanas  Peor respuesta al
 Indolora, sana en 6
tratamiento
meses, deja cicatriz  Persistente, recurrente,
visceral

31. Leishmaniasis
Fotos servicio
dermatología UdeA

32. Leishmaniasis
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Del nuevo mundo
 Gran variedad de manifestaciones y de especies
 Muchas asintomáticas
 Formas clínicas: localizada, diseminada, cutánea
difusa, atípica y mucocutánea
Fotos servicio
dermatología UdeA

33. Leishmaniasis
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
 L. mexicana y L. b.  Úlcera del Chiclero
guyanensis: solo  Complicaciones
enfermedad cutánea  LC difusa
 L. braziliensis y L.  LC crónica
panamensis: 2-5%  L mucocutánea
progresan a
mucocutánea
PECET

34. Leishmaniasis
Cutánea difusa
 Máculas, pápulas, nódulos o
placas diseminadas
 Infiltración difusa superficies
extensoras y cara
 Engrosamiento de las cejas
y lóbulos de las orejas
Facies leonina
Lepra lepromatosa

35. Leishmaniasis
Cutánea difusa
 Poliparasitada, anergia (lepra lepromatosa)
 Inmunosupresión
 No hay ulceración
 Afectación de la mucosa
 No se cura de forma espontánea
 Recaídas frecuentes
 L. mexicana y L. amazonensis, L. aethiopica

36. Leishmaniasis
Cutánea diseminada
 20 – 100 lesiones ulceradas,
nodulares extensas
 L. braziliensis, L. panamensis, L.
guyanensis y L. amazonensis
 Responden parcialmente al
tratamiento
 Inmunocompetentes, VIH o
trasplantados

37. Leishmaniasis
Fotos servicio
dermatología UdeA

38. Leishmaniasis
Fotos servicio
dermatología UdeA

39. Leishmaniasis
Leishmaniasis recidivante
 LC crónica, lupoide o tuberculoide , variante
hiperérgica
 Pocos parásitos, recaídas frecuentes
 Escasos de amastigotes: diagnóstico tardío o
incorrecto
 Sin tratamiento, destructiva

40. Leishmaniasis
Leishmaniasis recidivante
 Placas eritematosas secas
alrededor de cicatriz de
lesión antigua
 Progresión lenta en áreas
expuestas
 Patrón esporoticoide
PECET

41. Leishmaniasis
Leishmaniasis de las mucosas
Del viejo mundo
 Rara, cualquier especie
 Se puede ver en la visceral,
PK, coinfección con VIH

42. Leishmaniasis
Leishmaniasis mucocutánea
 Del nuevo mundo,  Metástasis a mucosas
Espundia  Bolivia, Brasil, Perú
 L. braziliensis y L.
panamensis (subgénero
Viannia)
 Escasos amastigotos
dificultan la confirmación
parasitológica
Foto servicio
dermatología UdeA

43. Leishmaniasis
Leishmaniasis mucocutánea
 Meses a años (20) después de lesión cutánea
 Epistaxis, eritema y edema de las mucosas nasales
 lesiones nasales siempre presentes, con nódulos e
infiltración del tabique obstrucción perforación
PECET

44. Leishmaniasis
Leishmaniasis mucocutánea
 1/3: faringe, paladar, laringe,
tráquea y labio superior
 Linfadenopatía frecuente
 Mutilación severa
 Infección bacteriana 2ria
 Mueren de neumonía

45. Leishmaniasis
Parasitólogico No Parasitólogico
(pruebas serológicas)
Examen directo
ELISA indirecta
Cultivo IFA
Inmunoblot o western blot
Histopatología-Bx
DAT
Inmunocromatografía o
Dx molecular
Dipstick
- PCR
- Southern blot
Otros
Ayuda diagnóstica: MST
Prueba de Montenegro

46. Leishmaniasis
Prueba de Montenegro (MST)
prueba cutánea de la Leishmanina
Prueba Intradérmica
hipersensibilidad de tipo
retardado
Evalúa: Respuesta de
células T activadas
Se aplica 0,1mL de Ag de
Montenegro
Lectura: a las 48 y 72 hrs
Resultado: induración
mide 5mm o mas

47. Leishmaniasis
Prueba de Montenegro
Intradermorreacción indica
exposición previa al parásito
= Infección
• Positiva: 90% - 98% L.
cutánea
• Negativa :
• L. visceral activa
• L. cutánea diseminada
(estado inmune anérgico)

48. Leishmaniasis
Examen directo
Amastigotes en raspado del fondo/borde de la úlcera/Impronta
*Bazo :93-99%
*Piel: 85-90%
*Médula ósea:
53-86%
*Ganglios: 53-
Cutánea MO 65%

49. Leishmaniasis
Cultivo
 Promastigotes en cultivo
 Aspirado del borde de la lesión (LC, LM) o de bazo
o medula ósea (LV), raspado o biopsia con punch

50. Leishmaniasis
PCR
 Detección de ADN del parásito en aspirados de
médula ósea o sangre (+ sensible, + asintomáticos)
 Hospitales de referencia y centros de investigación

51. Leishmaniasis
Detección de anticuerpos
 Infección asintomática
 Enfermedad de Chagas.
 Reacción cruzada  Malaria
 Sífilis
 Toxoplasma
 Prueba de aglutinación directa y la
 Brucelosis
inmunocromatografíaFiebre tifoidea

rK39 basada en antígenos
 Test del formaldehido
 Detección de Ag: prueba de aglutinación en látex
ELISA Western blot IFI
Resultado:
Positivo: ≥ a
1:32 dils.
Negativo: ≤ a
1:32 dils

53. Leishmaniasis
Diagnóstico Diferencial en leishmaniasis
cutánea
Infección por estafilococo o estreptococo
Sífilis
 Lepra
 Esporotricosis, Blastomicosis, Cromomicosis, Lobomicosis,
 Tuberculosis cutánea
 Infección Micobacterias Atípicas
 Sarcoidosis
 Lupus vulgaris
 Neoplasias

55. Leishmaniasis
Diagnóstico diferencial para L. mucocutánea
 Paracoccidioidomicosis
 Reticulosis polimorfica
 Granulomatosis Wegener
 Linfoma
 Histoplasmosis
Cancrum oris (noma)
 Carcinoma nasofaríngeo

56. Leishmaniasis
TRATAMIENTO

57. Leishmaniasis
PREVENCIÓN
 Evitar picaduras en el bosque en horas vespertinas
 Insecticidas: vector extra domiciliario
 Usar repelentes cutáneos y ropa adecuada
 Toldillos

58. leishmaniasis

59. Leishmaniasis
Tratamiento
 No hay un tratamiento ideal
 Problemas
 Resistencia (farmacovigilancia)
 Toxicidad
 Costo
 Falta de interés por desarrollar nuevos fármacos
 Forma cutánea: 20 días
 Forma mucocutánea y visceral: 28-30 días

60. Leishmaniasis
Medicamentos
 Antimoniales pentavalentes
 antimoniato de meglumina 81 mg/ml
 estibogluconato de sodio 100 mg/ml
 IM o IV por infusión lenta
 Intralesional en L. cutánea
 Efectos 2rios: anorexia, vómitos, náuseas, dolor
abdominal, malestar general, mialgia, artralgia,
dolor de cabeza, sabor metálico y letargia

61. Leishmaniasis
 Inversión de onda T, intervalo Q-T prolongado,
arritmias, cardiotoxicidad y muerte súbita
 Eleva enzimas pancreáticas, hepáticas
 Anemia, trombocitopenia

62. Leishmaniasis
 Anfotericina B  Paramomicina
desoxicolato  Isetionato de
 Infusión DAD 5% pentamidina
 Fiebre, escalofríos y  Azoles
rigidez, tromboflebitis,
 Liposomal: < toxicidad

63. Leishmaniasis
 Miltefosine
 Anticáncer
 Anorexia, náuseas, vómitos y
diarrea
 Elevación transaminasas,
insuficiencia renal
 Teratogénico

64. Leishmaniasis
CUTÁNEA
 Menor evidencia
 Opción sistémica, tópica, no farmacológica
 Tratar coinfecciones
 No amenaza la vida, riesgo/beneficio
 Preferir tratamientos mas seguros

65. Leishmaniasis
Embarazo y lactancia
 1ra opción: tratamiento local
 Anfotericina B liposomal para la visceral
 Antimoniales: aborto espontáneo, parto prematuro
encefalopatía hepática, transmisión vertical
 Pentamidina y miltefosina contraindicadas
 Paramomicina: ototóxica

66. Leishmaniasis
Vacuna
 No hay vacuna
 Sigue en estudio, poco probable que este lista en –
de 5 años
 Vacuna para perros en Brasil, no recomendada
por el ministerio de salud

68. Agradecimientos: Dr Carlos Muskus PECET