Relazione cisti ovariche pro laparotomia
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relazione presentata al secondo seminario di formazione in Medicina della Riproduzione, il giorno 13 maggio 2013, dal dott.Sisti Giovanni
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- 1. Management chirurgico delle cisti ovariche benigne Pro Laparotomia Dott.Sisti Giovanni Prof.Fambrini Massimiliano
- 2. VLO LPT
- 3. Cisti ovariche: VLO o LPT?? 2009
- 4. Cisti ovariche: VLO o LPT?? • Minori effetti collaterali (febbre, infezioni) • Minor dolore post operatorio • Ridotta degenza ospedalieera • Minori costi Cochrane 2009
- 5. ‘’the possibility of approaching by laparoscopy an ovarian cyst that is instead an unexpected ovarian cancer represent the nightmare of every laparoscopist’’ Cisti ovariche - rottura cisti Muzii et al. JMIG 2005
- 6. Cisti ovariche - unexpected malignancy Nessuna metodica ha sensibilità e specificità del 100%, ma sommando i valori Predittivi si può arrivare allo 0,04% di falsi negativi CA 125 ECO TV ECO TA RMN TC
- 7. Cisti ovariche - unexpected malignancy La casistica più recente è di Wahab (Arch Gynecol Obstet 2012), riporta 5 pazienti con Tumore ovarico maligno all’istologia su 1161 pz (0,43%)
- 8. • Laparoscopic Staging accurato come la laparotomia per gli stadi inziali, in centri oncologici di III livello (Iglesias et al. CurrTreatOptionsOncol 2011); Cochrane 2013 ancora non la raccomanda come metodica di routine per lo stadio I • Post site metastasis1-2% e quasi sempre in stadi avanzati (Vergote et al. Int J Gynecol Cancer. 2005) • Effect of CO2 pneumoperitoneum (pochi studi sugli umani) • Effect of cyst rupture Cisti ovariche - unexpected malignancy
- 9. Rottura cisti cambia prognosi Vergote et al. Lancet 2001
- 10. Rottura cisticambia prognosi Canis et al Curr Opin Obstet Gynecol 2002, Review Purola et al. AnnChirGynaecolFenn 1968 Webb et al. AmJObstetGynecol 1973 Einhorn et al. Cancer 1985 Ahmed et al. J Clin Oncol 1996, solo 194 pazienti Dembo et al. Obstet Gynecol 1990 Sevelda et al. Cancer 1990 Finn et al. BrJObstetGynecol 1992 Sjovall et al. IntJGynecolCancer 1994 Cambia prognosi Non cambia prognosi Vergote et al. Lancet 2001, 1545 pazienti, Retrospettivo Nonostante ci sia ancora controversia se la rottura intraoperatoria di cisti ovarica cambia negativamente la prognosi nei tumori invasivi iniziali è buona pratica Clinica evitare la rottura della cisti, anche se preoperatoriamente l’indicazione è benigna
- 11. IA - IB IC CAMBIA STADIO (già dal 1988) Winter-Roach BA, Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14; SOLO Stadio Ia e Ib possono non necessitare di chemio terapia adiuvante Cisti ovariche - rottura cisti Benedet JL et al. FIGO staging Int J Gynaecol Obstet. 2000
- 12. Cisti ovariche - rottura cisti Yuen et al. AmJObGyn 1997 Trial Randomizzato Controllato
- 13. 102 pz cisti non endometriosiche 52 VLO 27,3% rottura 50 LPT 30% rottura Cisti ovariche - rottura cisti Yuen et al. AmJObGyn 1997 *no differenza significativa, sia nel 70% delle cistectomie che nelle restanti annessectomie
- 14. Cisti ovariche - rottura cisti Lin et al., AmJObGyn 1995 Studio retrospettivo
- 15. Cisti ovariche - rottura cisti Lin et al., AmJObGyn 1995 55 pz cisti dermoide 29 VLO 29 rottura 26 LPT 1 rottura
- 16. Cisti ovariche - rottura cisti Gal et al. J Gynecol Surg 1995 Studio retrospettivo
- 17. Gal et al. J Gynecol Surg 1995 Cisti ovariche - rottura cisti 64 cistectomie 32 VLO 7 rotture 32 LPT 2 rotture *differenza statisticamente significativa
- 18. Cisti dermoide – rottura cisti Laberge et al. JOGC 2006 Studio retrospettivo
- 19. Cisti ovariche - rottura cisti Laberge et al. JOGC 2006 299 cisti dermoidi 132 VLO 18% rottura 167 LPT 1% rottura *differenza statisticamente significativa
- 20. Cisti ovariche - rottura cisti Studio retrospettivo
- 21. • Cistectomia: incidenza di rottura della cisti significativamente più alta in laparoscopia che in laparotomia per tutte le dimensioni • Annessiectomia: incidenza di rottura più alta solo per cisti > 10cm Cisti ovariche - rottura cisti Nell’annessiectomia sia laparoscopica che laparotomica viene sezionato il Legamento sospensore dell’ovaio e i vasi, “lontano” dalla cisti Shiota et al. Obstet and Gynaecol Res 2012
- 22. Cisti ovariche - parenchima residuo
- 23. VLO Esperienza dell’operatore (Yu et al. EJOGRB 2010) Tipo di controllo emostasi •Elettrocoagulazione bipolare •Sutura •Iniezione di vasopressina intracistica •Collante matrice gelantina-trombina Tipo di rimozione cisti: •Cistectomia (stripping) •3-step procedure (drenaggio-GnRh per 3 mesi-VLO con vaporizzazione ablativa CO2 laser) •Mixed technique escissionale/ablativa LPT Sutura Tante proposte per preservare parenchima in VLO ma ancora nessuna LG definitiva
- 24. Cisti ovariche - parenchima residuo Yu et al. Eur Jour Obst Gyn Repr Biology 2010 Studio retrospettivo 16 chirurghi laparoscopici esperti e 16 inesperti
- 25. 149 pz infertili cisti endometriosica 76 VLO chir inesperto AFC 7,5 Live born rate 9 73 esperto AFC 9,6 Live born rate 32 Cisti ovariche - parenchima residuo *differenza significativa Yu et al. Eur Jour Obst Gyn Repr Biology 2010
- 26. Tecnica più usata in VLO:Stripping della cisti + Elettrocoagulazione bipolare Cisti ovariche - parenchima residuo
- 27. Cisti ovariche - parenchima residuo Laparotomia classica
- 28. VLO elettrocoagulazione bipolare LPT Sutura emostatica Cisti ovariche - parenchima residuo
- 29. Cisti ovariche - parenchima residuo Tissue charring and thermal spread are inversly related to the voltage setting Alkatout et al., JSLS 2012
- 30. Cisti ovariche - parenchima residuo In the operating room, the circuit is composed of the patient, the electrosurgical generator, the active electrode and the return electrodes. Alkatout et al., JSLS 2012 “a watt is always a watt” Solderstrom, PCBR 1990
- 31. Danno ovarico Minore risposta alla iperstimolazione gonadica, diminuzione pregnancy rate Rimozione di tessuto ovarico sano Distruzione termica Cisti ovariche - parenchima residuo
- 32. Chang (Fertil Steril 2010) Aber (Fertil Steril 2009) Palmara 2012 Tsolakidis et al. Fertil Steril 2010 Hirokowa et al. Human Reprod 2011 Var et al. Fertil Steril 2011 Coric et al. Arch Gynecol Obstet 2011 Candiani et al. JMIG 2005 Non cambia AMH, AFC, PSF Diminuzione significativa AMH, AFC, PSF Cisti ovariche - parenchima residuo VLO - Rimozione di tessuto ovarico sano e riduzione di riserva ovarica
- 33. Cisti ovariche - parenchima residuo Esinler et al. (Fertil Steril 2006) Benaglia et al. (Human Reprod 2010) Almog et al. (Fertil Steril 2010) Somigliana 2003 Nakagawa 2007 Ragni 2005 VLO – post cistectomia - Minor risposta alla iperstimolazione ovarica e minor pregnancy rate Non cambia Pregnancy rate e/o follicoli isperstimolati Cambia Pregnancy rate e/o follicoli isperstimolati
- 34. Cisti ovariche - parenchima residuo Somigliana et al. FertSteril 2012 Review solo su cisti endometriosiche considerando solo AMH outcome negli ultimi 3 anni
- 35. Cisti ovariche - parenchima residuo Somigliana et al. FertSteril 20129/11 studi dimostrano riduzione AMH
- 36. Effetti minori su cisti NON endometriosiche La riduzione c’è solamente o è più marcata nelle cisti endometriosiche piuttosto che negli altri tipi di cisti E’ stata comunque evidenziata anche nelle cisti non endometriosiche Changet al. Fertil Steril 2010 Iwase et al. Fertil Steril 2010 Kitajima et al. Fertil Steril 2011 Exacoustos et al. AmJObstetGynecol 2004 Somigliana et al. AOGS 2006
- 37. Cisti ovariche - parenchima residuo Raffi et al. JCEM 2012 Review solo su cisti endometriosiche considerando solo AMH outcome 21 studi considerati, 8 per la metanalisi La metanalisi conferma la riduzione di AMH significativa dopo l’intervento
- 38. Cisti ovariche - parenchima residuo Kalampokas et al. Gynec Endocr 2013 Ultima review MAGGIO 2013
- 39. Sporadici casi di Premature Ovarian Failure dopo rimozione laparoscopica di endometriomi bilaterali • Busacca et al. (Am J Obstet Gynecol 2006) • Di Prospero et al. (Reprod Biomed Online 2009) • Hwu et al. (Reprod Biol Endocrinol 2011) Cisti ovariche - parenchima residuo Menopausal transition occurs earlier • Coccia et al. (Hum Reprod 2011)
- 40. Cisti ovariche - parenchima residuo 59 pz AMH: Anti Mullerian Hormon AFC: Antral Follicle Count PSV: peak systolic velocity of the ovarian stromal vascolature Mohamed, IJOG 2011
- 41. Cisti ovariche - parenchima residuo LPT aumenta AMH, AFC e PSV da 1 a 6 mesi dopo Mohamed, IJOG 2011
- 42. Cisti ovariche - parenchima residuo Alborzi et al. Fertil Steril 2009 Longitudinale non randomizzato
- 43. 260 pz cisti endometriosiche e non 150 VLO 48% rimozione tessuto sano 100 LPT 59% rimozione tessuto sano Cisti ovariche - parenchima residuo Alborzi et al. Fertil Steril 2009*non statisticamente significativo né nel gruppo Endometriosico e né in quello non endometriosico
- 44. Dermoid cyst – risk of recurrence
- 45. Dermoid cyst – risk of recurrence Laberge et al. JOGC 2006
- 46. Dermoid cyst – risk of recurrence Laberge et al. JOGC 2006 More than two years follow-up (p<0,05)
- 47. Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive Mini Laparotomia 5 cm (3-7 cm)
- 48. Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive Studio clinico randomizzato Fanfani et al. HumRepr 2004
- 49. 100 pz cisti ovariche 50 VLO 6% rottura cisti 50 miniLPT 2% rottura cisti Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive Fanfani et al. HumRepr 2004 *non differenze significative per tutti gli altri parametri postop
- 50. Cisti ovariche - MiniLPT Assenza di Pneumoperitoneo e anestesia generale – controindicata in alcuni pz Curva di apprendimeto più breve Fanfani et al. HumRepr 2004
- 51. Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive Fanfani et al. HumRepr 2004
- 52. Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive B.Panici et al EJOG 2006 Studio clinico randomizzato
- 53. 127 pz cisti ovariche 63 VLO 0 complicazioni postop 9 rotture se diametro>7 64 miniLPT 6 complicazioni postop 4 rotture se diametro>7 Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive B.Panici et al EJOG 2006*differenze statisticamente significative
- 54. Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive Manara et al. JAGL 2003 Stress-related markers: NE, E, ACTH, hGH, PRL, cortisol, postoperative pain
- 55. L’attivazione neuroendocrina è simile tra VLO e miniLPT ma minore della LPT classica Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive Manara et al. JAGL 2003
- 56. Conclusioni • Non ci sono linee guida definitive nella scelta tra LPT e VLO per chirurgia cisti ovariche per quanto riguarda outcome specifici (rottura, parenchima,ricorrenza) • Ci sono studi osservazionali (longitudinali o retrospettivi) e pochi randomizzati • Sia per LPT che VLO c’è riduzione Follicoli in previsione di FIVET, quindi fare intervento solo se strettamente necessario
- 57. Conclusioni • LPT per cisti più grandi di 10 cm per rischio di rottura • Per cisti più piccole consiglio LPT se si vuole ridurre la reccurrence e se non ci si affida a laparoscopisti esperti • Indicazione assoluta alla LPT: impossibilità di eseguire anestesia generale
- 58. • Considerare MINI LAPAROTOMIA se controindicazioni specifiche cliniche, preferenze pz, esperienza/scelta chirurgo Fanfani et al. HumRepr 2004