Ru486 L'Esperienza del reparto di Ginecologia e Ostetricia di Canosa di Puglia

1. RU486
dott. Antonio Belpiede
direttore U.O. Ginecologia e Ostetricia
Canosa di Puglia
ASL BT

2. Parole chiave
• Solo gli angeli e gli animali non devono scegliere
• Quasi mai è una scelta tra giusto e sbagliato, ma
quasi sempre un conflitto tra due obblighi
(BIOETICA-Danforth)
• E' più utile, per comprendere, un atteggiamento
caritatevole più che pre-giudiziale o ideologico
scelta drammatica
+ nel campo della necessità
che della libertà
vita difficile
presente fragile
futuro incerto

3. pro-choice
• I am pro-choice because abortion rates are no higher in countries where abortion is legal
than in countries where it is outlawed —
• perchè il tasso di aborti nei paesi dove è legale
non è più alto di quello dove l'aborto è illegale
• I am pro-choice because illegal abortion is the cause of 25% of all maternal deaths in Latin
America, 12% in Asia, and 13% in sub-Saharan Africa ...
• poiché l'aborto illegale è causa del 25% di tutte le
morti materne in America Latina, del 12% in Asia e
del 13% nell'Africa sub-Sahariana

4. • Le IVG diminuiscono
dai 118.579 del 2009 (dati definitivi) ai
115.372 del 2010.(dati preliminari)
• I nati calano
dai 564.573 del 2009 ai 556.805 del 2010.
• Il nostro Paese è agli ultimissimi posti per
l'uso della pillola contraccettiva e del
preservativo.
• 2011 2,5 milioni le donne italiane che utilizzano la
pillola anticoncezionale,(16,2%) della popolazione
femminile in età riproduttiva.
• in Francia 40% delle donne, in Olanda il 50%, in
Inghilterra il 30%.
• Peggio di noi solo Slovacchia, Polonia e Grecia
(3,5%)
• Sardegna 30% , Valle d’Aosta (23%) e Liguria (20%)
Sicilia 11% Puglia (9,1%), Molise (8,7%), Calabria
(8,6%), Basilicata (7,4%) e Campania(7,2%)
• Coito interrotto? O Astinenza?
Il contesto Italiano
Aborto oggi

5. • Nel 2009 sono state effettuate 116˙933 IVG (dato provvisorio),
• decremento del 3.6% rispetto al dato definitivo del 2008
(121˙301 casi) e un
• decremento del 50.2% rispetto al 1982, anno in cui si è
registrato il più alto ricorso all’IVG (234˙801 casi).
Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78
costante diminuzione dell’IVG nel nostro Paese
– Nel 2009 sono state effettuate 116˙933 IVG (dato
provvisorio),
– decremento del 3.6% rispetto al dato definitivo del
2008 (121˙301 casi) e un
– decremento del 50.2% rispetto al 1982, anno in cui
si è registrato il più alto ricorso all’IVG (234˙801
casi).
Aborto oggi

6. Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78
tasso di abortività in Italia
(numero delle IVG per 1˙000 donne in età feconda tra 15-49 anni)
–è l’indicatore più accurato per una corretta valutazione della tendenza al
ricorso all’IVG,
–nel 2009 è risultato pari a 8.3 per 1˙000
–decremento del 3.9% rispetto al 2008 (8.7 per 1˙000)
–decremento del 51.7% rispetto al 1982 (17.2 per 1˙000), con valori,
quindi, tra i più bassi di quanto è possibile osservare nel confronto con gli
altri paesi industrializzati.
–Dal 1983 i tassi di abortività sono diminuiti in tutti i gruppi di età, più
marcatamente in quelli centrali.
–Per le minorenni, il tasso di abortività nel 2008 è risultato pari
a 4.8 per 1˙000 (4.8 per 1˙000 nel 2007), con valori più elevati nell’Italia
settentrionale e centrale.
Aborto oggi

7. Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78
minore ricorso all’aborto tra le giovani in
Italia rispetto a quanto registrato negli altri Paesi
dell’Europa Occidentale
tasso di abortività in donne con meno di venti anni
– Italia (2008) tasso di abortività del 7.2 per mille;
– Inghilterra e Galles, (2008) tasso del 24.0 per millle
– Svezia (2008) tasso del 24.4 per mille
– Spagna, (2008) tasso del 13.5 per mille
– Francia, (2007) tasso del 15.6 per mille
– Usa, (2004) tasso del 20.5 per mille
– Germania, (2008) tasso del 5.0 per mille
Aborto oggi

8. Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78
donne con cittadinanza estera,
nel 2008 il 33.0% del totale
delle IVG
nel 1998, tale percentuale era
del 10.1%
la popolazione straniera residente al gennaio
2009 costituisce solo il 6,5 dell'intera popolazione
residente in Italia.
Aborto oggi

9. Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78
Aborti clandestini
2005 15˙000 aborti clandestini,
la maggior parte dei quali si riferiscono all’Italia Meridionale,
Si ricorda che questo dato riguarda solo le donne italiane, in
quanto non si dispone di stime affidabili degli indici
riproduttivi per le donne straniere.
tra le donne italiane (quest’ultima era stata stimata pari a 100.000 casi nel
1983).
SELF ABORTION TRA LE STRANIERE
Nel 2009, la percentuale di stranieri sul totale delle persone iscritte sul registro degli
indagati per reati inerenti la normativa sull'aborto è stata del 34,4 per cento
Aborto oggi

10. Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78
Obiezione di coscienza
2008
ginecologi dal 58.7% del 2005, al 69.2% del 2006, al 70.5% del
2007 e al 71.5% del 2008;
anestesisti dal 45.7% al 52.6%; personale non medico, dal 38.6%
al 43.3%.
......... il livello dell’obiezione di coscienza non ha una diretta incidenza nel ricorso
all’IVG.
il 40% deve aspettare almeno due settimane dopo avere ottenuto
la certificazione e solo il 40% delle donne riesce ad ottenere l'
aborto entro le 9 settimane''.
Il ricorso al Consultorio Familiare per la documentazione/certificazione per il 2008 è
risultato 31.3% tra le donne italiane rispetto al 52.4% per le cittadine straniere che
ricorrono al Consultorio Familiare,
La percentuale dei ginecologi obiettori rimane
del 70% in Italia, con l’intero SUD, dal Lazio in
giù sull’80%
Aborto oggi
L’aumento del numero degli obiettori è direttamente
proporzionale al “disinteresse” delle istituzioni per la problematica

11. Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78
Il Mifepristone è regolarmente in commercio in
Italia dal dicembre 2009 ma è disponibile dal 6
Aprile 2010
Gli elementi a disposizione indicano comunque già alcune possibili criticità della procedura
farmacologica: la difficoltà nel registrare gli effetti collaterali, gli eventi avversi e ad
individuare la fase dell’espulsione in caso di ricovero non ordinario, o di dimissioni anticipate
contro il parere medico; la perdita di dati sulla visita di follow up del 14° giorno.
Nei primi 6 mesi del 2011 le pillole acquistate dagli
ospedali italiani hanno raggiunto il numero di quelle del
2010, oltre 4500. Secondo la Nordic Pharma nel
periodo aprile 2010-marzo 2011 sono stati effettuati
6.600 aborti farmacologici su un totale di circa 121 mila
Aborto oggi

12. La Ru486 è commerciabile in Francia dal 1988.
Nel 1990 fu autorizzata in Gran Bretagna, e un anno dopo in
Svezia.
Dal 1999 la pillola viene ufficialmente commercializzata in
Germania, Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Grecia e Paesi
Bassi, Svizzera, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Tunisia,
Sudafrica, Taiwan, Nuova Zelanda e Federazione russa.
Nel 2005 il mifepristone è stato aggiunto alla lista dei farmaci
dall’Organizzazione mondiale della sanità, che ha anche definito
delle linee guida.
In Italia è disponibile dal 6 Aprile 2010
Aborto oggi

13. !"#$%&#'()*+,*
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14. • Le linee guida del Royal College of Obstetricians and
Gynecologists lo indicano come il metodo di elezione
per gli aborti fino alla 7° settimana (<49 gg),
• come un metodo appropriato per gli aborti tra la 7° e
la 9° settimana,
• e non escludono di poterlo proporre fino alla 12°
settimana, anche se aumentando l’epoca
gestazionale aumentano l’incidenza degli aborti
incompleti, gli effetti collaterali e le complicazioni (2).
Linee guida del Royal College of
Obstetric and Gynecologist 2004

15. RCOG
• RECOMMENDATION 39 Medical abortion using mifepristone
plus prostaglandin is the most effective method of abortion at
gestations of less than 7 weeks.
• RECOMMENDATION 40 Medical abortion using mifepristone
plus prostaglandin continues to be an appropriate method for
women in the 7-9 week gestation band.
• RECOMMENDATION 41 For early medical abortion a dose of
200mg of mifepristone in combination with a prostaglandin is
appropriate.
• RECOMMENDATION 42 Misoprostol (a prostaglandin E1
analogue) is a cost-effective alternative for all abortion
procedures for which the E1 analogue gemeprost is
conventionally used (that is, early medical abortion, cervical
priming, mid-trimester medical abortion).

16. • L’aborto medico (farmacologico) è considerato
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità un metodo
più sicuro di quello chirurgico
(Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems-2003); l’aborto
medico è raccomandato nelle linee guida del Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist (RCOG), dell’American College of Obstetrician e Gynecolocist
(ACOG),dell’Agence National d’Accrèditation et d’Evaluation en Santè (ANAES) e di
altre società scientifiche dei paesi europei ed occidentali; la Federazione
Internazionale di Ostetricia e Ginecologia (FIGO) in un documento ha affermato che
alle donne occorre offrire sia le opzioni chirurgiche che quelle mediche (Committee
for Ethical Aspect of Human Reproduction and Women’s Health. Ethicalguidelines
regarding induced abortion for non-medical resons-Cairo, March 1998); la Società
Italiana di Ginecologia ed Ostetricia (SIGO), la Associazione Ospedaliera dei
Ginecologi Ostetrici Italiani (AOGOI) e la Associazione dei Ginecologi Universitari
Italiani (AGUI) hanno assunto una posizione comune a favore dell’introduzione
dell’aborto medico
Aborto oggi

17. • The earlier in pregnancy an abortion is performed, the lower the risk of
complications.
• Services should therefore offer arrangements that minimise delay (for example, a
telephone referral system and a formal care pathway with arrangements for
access from a wide range of referral sources, not just general practitioners).
• Quanto prima in gravidanza l'aborto viene eseguito, minore è il rischio di
complicanze.
• I servizi dovrebbero quindi offrire soluzioni per minimizzare il ritardo (ad
esempio, un sistema di riferimento telefonico e un percorso di presa in
carico formale con modalità di accesso da una vasta gamma di riferimenti,
non solo i medici di medicina generale)
RCOG

18. Linee guida del Royal
College of Obstetric and
Gynecologist 2004
1)L’Aborto è un indicatore della accessibilità e
della responsività dei servizi
2) Esiste una Responsabilità delle autorità sanitarie
(politiche ed amministrative!) per gli aborti
necessari delle donne residenti nei loro distretti
(RCOG)
3) Il dato sull'uso della Ru486 e' particolarmente
importante se si considera il fatto che la si deve
utilizzare entro le sette settimane, perche' dimostra
come non si tratti più di un problema legislativo, ma
di cattiva organizzazione. ACCOGLIENZA
http://tg24.sky.it/tg24/cronaca/2011/03/31/aborto_ru486_primo_anno_diffusione_pillola_abortiva.html

19. !"#$%&#'()*+,*
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20. • Nel 2010 4317 le confezioni di pillola abortiva Ru486
• Piemonte con 1203 confezioni, Toscana (563),
Lombardia (523), Liguria (500), Veneto (205), Emilia
Romagna (189), Friuli Venezia Giulia (70), Trentino
(66), Val d'Aosta (55) Puglia (340), davanti a Sicilia
(147), Basilicata (122), Campania (110) e Molise
(90),Calabria (10). Sardegna (57), Lazio (30), Umbria
(17) e Abruzzo (15). Marche (5)
• Nei primi 6 mesi del 2011 le pillole acquistate dagli
ospedali italiani hanno raggiunto il numero di quelle
del 2010, oltre 4500.
Aborto oggi

21. • La legge 194/78, che disciplina le
interruzioni volontarie di gravidanza (IVG),
non distingue né discrimina in alcun
modo i metodi chirurgici da quelli medici,
o farmacologici, poiché non prescrive
alcuna modalità privilegiata per procedere
all’interruzione volontaria della gravidanza,
ma impegna i medici ad utilizzare le
tecniche più sicure e meno traumatiche.
Aborto oggi

22. LA NOSTRA
ESPERIENZA
• Nell’arco di un anno (15/10/2010 15/10/2011)
• N° 208 di IVG farmacologiche su un totale di 293 IVG (dal 15 Ottobre
2010) (71%)
• 119 donne erano alla 1° IVG e 99 alla 2°
Sono state incluse nello studio tutte le donne con diagnosi di gravidanza intrauterina ≤ a 7
settimane (≤ 49 gg) di amenorrea ( ecografiche) al momento del reclutamento, con richiesta
di IVG come prevista dalla legge 194, 22 maggio 1978, e in grado di poter garantire i
controlli (Giorno 1, 3, 14 ed eventuali ulteriori altri controlli).

23. 21733513342291
non
noto
>4540-
44
35-
39
30-
34
25-
29
20-
24
15-
19
<15
21129 (15%)175
non notoOceaniaAsiaSud-
Centro
America
Nord
America
AfricaAltri paesi
europei
Europa estItaliana
12196
non
noto
Esteroaltra
Regione
stessa
Regione
fascia d’età residenza
67410424
non
noto
Laurea o
altro
Lic.Media
super.
Lic.Media
infer.
Nessuna/
Lic.Elem.
dati socio demografici n°208
stato civile
0711289
(42,7%)
non
noto
VedoveSeparate
Divorziate
ConiugateNubili
titolo di studio
cittadinanza

24. dati clinici
28180
non notonosi
urgenza epoca gestazionale
7011127
non
noto
>4946-4941-4535-40
20859208
N° dimissioni contro
parere
non
noto
N° espulsioni prodotto abortivo in ricovero
dopo Mifepristone
N° somministrazioni
RU-Mifepristone
0208
N° dimissioni contro
parere
non
noto
N° espulsioni prodotto abortivo in
ricovero dopo 1° prostaglandina
N° somministrazioni
prima prostaglandina
0185198
N° dimissioni contro
parere
non
noto
N° espulsioni prodotto abortivo in
ricovero dopo 2° prostaglandina
N° somministrazioni
seconda prostaglandina
416
NR54321
13 (6,25%)
non notoN° Isterosuzioni-
Karman/RCU
nono
non valutarealtroInfezioneEmorragia
?69 (33%)74 (36%)
Non effettuataIn altra
struttura
Nella stessa
struttura
413
NRAltroNuovo
ricovero
InfezioneEmorragiaAborto
incompleto
N° giorni
di ricovero
Complicanze e controlli post-dimissione
N° controlli post-dimissioneComplicanze immediate
Complicanze riscontrate al controllo post-dimissione
1

25. Procedura
• Le donne si ricoverano in regime ordinario secondo il protocollo nazionale
• Anamnesi accurata con evidenza dei fattori di rischio
• Esami ematochimici (Emocromo dopo 2 minuti, Emogruppo dopo 2 gg)
• Le donne sono informate su tutti gli aspetti della procedura, firmano il consenso informato.
• Assumono 3 cpr di Myfegine alla presenza del medico.
• Di solito aspettano mezz'ora e tutte richiedono di firmare la dimmissione volontaria contro il
parere dei sanitari.
• Ricevono comunque le informazioni necessarie e i riferimenti telefonici per gestire qualsiasi
urgenza.
• Tornano dopo 2 giorni (nuovo ricovero in regime ordinario) max alla 7,30
• Dopo l‘assunzione del misoprostolo (2 cpr sublinguali ripetute dopo 3 ore), le donne sono
monitorate (perdite ematiche, dolore, polso, pressione) soggettivamente ogni 2 ore.
• dopo circa 6 ore dalla somministrazione di misoprostolo viene ripetuta una ecografia
transvaginale per accertare l’avvenuta espulsione e si procede alla dimissione
• Alle pazienti che non hanno espulso viene proposta Isterosuzione in anestesia locale
(paracervicale) e la dimissione avviene dopo circa mezz'ora.

26. Complicanze
• I sintomi più frequenti sono stati
• soprattutto dolore addominale, meno frequentemente
nausea e diarrea,
• il 20% circa delle donne hanno necessitato di una
terapia, antidolorifica o/e antiemetica, per os o im.
• La durata delle perdite ematiche nelle donne era in
media di 10 giorni (min 7 max 16).
• Un unico caso di metrorragia imponente in 14° giornata
con calo di 5 punti di emoglobina

27. Conclusioni
• nelle donne con pregresso taglio cesareo non
abbiamo notato una riduzione della percentuale di
successo
• Il metodo è ottimale nelle giovani adolescenti, che
possono così evitare i possibili danni da procedura
chirurgica.
• Le complicazioni sono state poche..
• Molto buono il gradimento della procedura da un
punto di vista psicologico ed organizzativo.
• Dal punto di vista della struttura, dopo l'esperienza
delle IVG chirurgiche in anestesia locale, si è
assistito ad un salto di qualità delle capacità
assistenziali

28. ………….molto di più si può fare per la
prevenzione dell’aborto
• PREVENZIONE PRIMARIA DELLE GRAVIDANZE
INDESIDERATE VUOL DIRE NON ASPETTARE CHE
L’UTENTE SI RIVOLGA AL CONSULTORIO IN STATO DI
NECESSITA’
• agli Aumento del numero dei consultori
• Intensificazione dei rapporti con le scuole e con
il territorio
• Informazione adolescenti sulle problematiche
sessuali e sui rischi del sesso
• Utilizzo dei nuovi mezzi di comunicazione per
avvicinare ed informare le utenti sui metodi
contraccettivi (OFFERTA ATTIVA)

29. “Prevenzione
dell’interruzione volontaria di gravidanza nelle donne straniere”
L’obiettivo generale del progetto è quello di ridurre i tassi di ricorso all’interruzione volontaria
di gravidanza tra le donne straniere attraverso una maggiore conoscenza dei metodi per la
procreazione responsabile, dei Servizi socio-sanitari, come i consultori, delle norme a sostegno
della maternità, della diffusione delle informazioni delle misure a sostegno della maternità e
contro l’abbandono dei neonati.
L’obiettivo generale viene perseguito attraverso obiettivi specifici che sono rappresentati dai
seguenti tre capisaldi:
1. La formazione degli operatori, mettendo a fuoco l’individuazione di punti di forza e di aree
critiche nella relazione tra operatore sanitario e donne immigrate; realizzando e implementando
a livello regionale pacchetti formativi partendo dalle “best practices” già sperimentate sul
territorio.
2. L’accesso e fruibilità dei servizi, attraverso l’implementazione a livello regionale, con
particolare attenzione ai servizi consultoriali, di metodologie risultate efficaci e di modelli
organizzativi già sperimentati all’interno di strutture del SSN e del privato sociale che facilitino
la presa in carico e l’individuazione di percorsi assistenziali appropriati.
3. L’informazione, mediante l’individuazione ed implementazione di modalità di offerta attiva
di strumenti di educazione sanitaria adeguati ai diversi sottogruppi di popolazioni target con il
coinvolgimento delle comunità straniere e delle organizzazioni non governative; informazione
rivolta agli operatori sanitari e amministrativi. E’ prevista inoltre la produzione e
diffusione/promozione nelle diverse Regioni di materiale informativo adeguato alle realtà locali
ed al proprio bacino d’utenza.

30. • Two randomised trials have
assessed the effects of
combined oral contraception
commenced immediately
after early medical abortion.
• Both studies concluded that it
is safe to offer combined oral
contraception immediately
after medical abortion, as it
does not affect duration or
amount of vaginal bleeding or
the complete abortion rate.

33. gRAZIE
GRAZIE