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XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA)
Relazione tenuta dal dott. Ferdinando Raso sulle indicazioni alla miringoplastica.
1. 13° CONGRESSO NAZIONALE A.O.I.C.O.
ATTUALI INDICAZIONI CHIRURGICHE IN O.R.L.
Cava de’ Tirreni, 20-21 Gennaio 2012
Indicazioni alla
miringoplastica
U.O. di ORL e Ch. Cervico–Faciale
Dir.: Dr. Ferdinando Raso
2. Definizione e rapporti
• Miringoplastica : Ricostruzione di una perforazione della
membrana timpanica (TM) (1/4 to 4/4)
– Presupposti : mucosa dell’orecchio medio (ME) e catena
ossiculare normali
• Timpanoplastica : Ricostruzione di TM e di orecchio medio
– Inclusione di patologie dell’orecchio medio
– Può essere limitata a:
- riparazione della sola MT (Miringoplastica o Timpanoplastica di
tipo 1 di Wullstein)
- ricostruzione della catena ossiculare (Ossiculoplastica)
- riparazione della MT e ricostruzione della catena ossiculare
(Miringo-ossiculoplastica)
3. Classificazione di Wullstein (1956)
Tipo I: Miringoplastica (Catena intatta)
Tipo II: Martello parzialmente eroso (Grafting della MT sul
complesso incudostapediale intatto o sui resti del martello)
Tipo III: Distruzione della membrana.Martello e incudine
erosi. (La MT viene accoppiata al capitello della staffa)
Tipo IV: Come tipo III, manca sovrastruttura.Platina mobile
(Graft o MT su platina mobile)
Tipo V : Come tipo IV, Platina fissa. Va Graft su fenestrazione c.s.l,
Vb Stapedectomia
4. Schema di lettura
La MPL può differenziarsi sulla base di
• Tipo di approccio
• Tipo di materiali d’innesto (graft material)
• Posizionamento del graft
• Tipo di anestesia
I fallimenti nella MPL sono dovuti a:
• Ri-perforazione della membrana timpanica
• Infezione con necrosi e/o riassorbimento del graft
• Lateralizzazione del graft
5. Approcci chirurgici all’orecchio medio e
tecniche di ricostruzione della MT
Retroauricolare Postauricular approach (PA)
Trans-meatale Transcanalar approach (TC)
Endoaurale di Shambaugh Endaural approach (EA)
6. Steps chirurgici
• infiltrazione/anestesia
• incisione (endaurale, retroauricolare)
• ’’bleeding’’ dei margini della perforazione e
rimozione del tessuto fibroso
• prelievo del graft (fascia temporalis, cartilagine, etc)
• lembo timpano meatale con dissezione dell’anulus
• calibrazione del CUE (solo se necessario)
• rimozione delle briglie adesive o della mucosa iperplastica
• positionamento del graft
• spongostan/gelfoan nell’ orecchio medio e nel CUE
• sutura
14. Materiali utilizzabili per il Graft
Fascia temporalis
Cartilagine + o – pericondrio
autologhi
Periostio/Pericondrio
Lobuli di grasso
Fascia temporalis
Dura mater omologhi
Pericardio
Pericardio eterologo
15. Materiali utilizzabili per il Graft
Pericardio eterologo:
• Bovino (0.4 mm): Tutopatch, Tutogen
• Equino (0.2 mm): Audiomesh, Osteo Biol Evolution
Sottomucosa del piccolo intestino eterologa
• Suino: (Surgisis Cook)
26. Cruentazione dei margini della perforazione
Porre grande attenzione a
che ci sia una netta
separazione fra la mucosa
dell’orecchio medio e
l’epitelio del CUE
29. Lembo timpano-meatale
Ispezionare la undersurface
della MT per l’eventuale
presenza di squame
Ispezionare l’orecchio medio:
Ossicles (Erosione, Mobilità)
Riflesso della finestra rotonda
Tuba di Eustachio
45. Underlay Onlay technique
UNDERLAY ONLAY
Tecnica più facile Esposizione ottimale
Elevato indice di attecchimento Elevato indice di
Meno Blunting o lateralizzazioni attecchimento
Available in all cases
Visualizzazione limitata
Difficoltà nelle perforazioni Cicatrizzazione più lunga.
ampie o subtotali, anteriori Blunting, lateralizzazioni e
o con CUE stretti perle di colesteatoma più
frequenti
66. Tasche di retrazione
Grade 2 of Sadè Grade 3 of Sadè Grade 4 – OMC adesiva Grade 5-OM atelectasia
Ars classification
Level 1: Pocket begins to constitute, safe and reversible
Level 2: Pocket formed and stabilized
Level 3: Pocket destabilized, characterized by adhesion, erosion of
the ossicular chain, bony frame, accumulation of keratine,
presence of moist mucous polips
67. Replacing the entire tympanic membrane with cartilage
prevents retraction pockets but creates unnecessary
degrees of hearing loss (Dornhoffer, 2003)
Optimal approach sufficient cartilage to minimize
formation of retraction and still maintain reasonable
hearing results
76. You must know that:
• La pressione del suono alla soglia del dolore(140 dB)
raggiunge 10 milioni µPa (= 1 mm colonna d’acqua);
• L’orecchio medio tollera pressioni atmosferiche di oltre
100 mm di acqua;
• Il nostro orecchio è sottoposto a cambi di pressione
durante la deglutizione, all ’ apertura delle tube in
timpanometria o in otoscopia pneumatica, durante il
volo o le immersioni;
• Uno sbalzo pressorio di +/- 400 mm H2O (daPa) sposta il
complesso membrana timpanica/martello ’’in and out’’
più di 1 mm
77. Deflection of cartilage disk of varying thickness compared with the
tympanic membrane, fascia and perichondrium exposed to a static
pressure load in the ear canal tympanic membrane model. The thicker the
cartilage disk, the lower its deflection and the greater its stability in
response to pressure loads
78. Amplitude (dB, ref. 1 mm/Pa)
Amplitude-frequency curves for tympanic membrane, perichondrium, fascia
and cartilage disks of varying thickness stimulated by exposure to white
noise at 70 dB in the ear canal tympanic membrane model.
80. Perforazioni della MT
post traumatiche
Guarigione spontanea (80-90%)
Accurato cleaning in otomicroscopia
Evitare il contatto con l’acqua
Monitorare le possibili infezioni postchirurgiche (otorrea purulenta)
81. Perforazioni della MT
post traumatiche
Temporanea copertura della perforazione con “paper patch”
Otomicroscopia
Nessuna anestesia
Pochi minuti
Aspirazione dei margini della
perforazione
Percentuale di successo:
.100% small perforations
.90% wide perforations
82. Laserdrum
Otologic layer obtained from a biomaterial, the ester of hyaluronic
acid (HYAFF)
Indications
Used as graft material to promote and accelerate
the natural process of re-epithelization
83. Laserdrum
• Otologic layer costituted by the ester of the
hyaluronic acid (HYAFF)
• Shows the thousands of micro-perforations with a diameter of 40μm,
laser-performed
• Promotes the drainage of exudate from
the lesion
• Allows the colonization of epithelial cells
on both surfaces of the layer .
• Acts as a guide for the growth of
epithelial cells, facilitating re-
epithelialization:
84. Laserdrum
o Accelera la riepitelizzazione
o Migliora la qualità della MT
o Riduce il rischio d’infezioni
o Migliora il risultato chirurgico
o Diminuisce il numero di controlli
o E’ compatibile con le tecniche chirurgiche classiche
o Non va utilizzato sui materiali da ricostruzione usualmente impiegati
(fascia del temporale, cartilagine, vene, idrossiapatite)
85. Fallimenti nelle MPL
• Ri-perforazioni della MT per:
Rigetto del graft
Infezione con necrosi del graft
Insufficiente adattamento anteriore del graft
• Colesteatoma da inclusione
• Blunting
• Lateralizzazione/ispessimento del graft